Aeroperú-Flug 603 - Aeroperú Flight 603
Unfall | |
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Datum | 2. Oktober 1996 |
Zusammenfassung | Geräteausfall aufgrund einer statischen Portblockierung aufgrund eines Wartungsfehlers; kontrollierter Flug ins Wasser |
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Pazifischer Ozean in der Nähe von Pasamayo, Huaral , Peru 12°02′S 77°30′W / 12.033°S 77.500°W Koordinaten : 12°02′S 77°30′W / 12.033°S 77.500°W |
Flugzeug | |
Flugzeugtyp | Boeing 757-23A |
Operator | Aeroperú |
IATA-Flug Nr. | PL603 |
ICAO-Flug Nr. | PLI603 |
Rufzeichen | Aeroperu 603 |
Anmeldung | N52AW |
Flugherkunft |
Internationaler Flughafen Miami Miami , Florida , USA |
1. Zwischenstopp |
Internationaler Flughafen Mariscal Sucre Quito , Ecuador |
Letzter Zwischenstopp |
Internationaler Flughafen Jorge Chavez Lima , Peru |
Ziel |
Internationaler Flughafen Comodoro Arturo Merino Benítez Santiago , Chile |
Insassen | 70 |
Passagiere | 61 |
Besatzung | 9 |
Todesopfer | 70 |
Überlebende | 0 |
Aeroperú Flug 603 war ein Linienflug vom Miami International Airport in Miami , Florida , USA (KMIA), zum Comodoro Arturo Merino Benítez International Airport in Santiago , Chile (SCEL), mit Zwischenstopps in Quito , Ecuador und Lima , Peru . Am 2. Oktober 1996 stürzte die Boeing 757-23A ab , die den letzten Abschnitt des Fluges durchflog und alle 70 Menschen an Bord tötete.
Beim Nachtflug über Wasser ohne visuelle Referenzen waren sich die Piloten ihrer wahren Höhe nicht bewusst und hatten Mühe, das Flugzeug zu kontrollieren und zu navigieren. Die Untersuchung ergab, dass die Luftdatencomputer nicht in der Lage waren, die korrekte Fluggeschwindigkeit und Höhe auf den Cockpit-Displays anzuzeigen, weil ein Wartungsmitarbeiter es versäumt hatte, das Klebeband zu entfernen, das die Anschlüsse des Pitot-Statiksystems an der Außenseite des Flugzeugs bedeckte . Der Absturz begann mit dem Aufprall des linken Flügels und des № 1-Triebwerks auf die Oberfläche des Pazifischen Ozeans.
Überblick
Flugzeug
Das Flugzeug, eine Boeing 757-23A, wurde am 2. Dezember 1992 von Boeing neu an Ansett Worldwide ausgeliefert . Es wurde am 27. September 1993 an Aeroméxico verpachtet und dann am 1. April 1994 an Aeroperú untervermietet . Der Pachtvertrag wurde im Februar 1995 wieder an Ansett übertragen und Aeroperú setzte das Flugzeug bis zum Absturz fort.
Besatzung
Kapitän war der 58-jährige Eric Schreiber Ladrón de Guevara, der fast 22.000 Flugstunden (davon 1.520 Stunden auf der Boeing 757) protokolliert hatte, und der Erste Offizier war der 42-jährige David Fernández Revoredo, der fast 8.000 Flugstunden absolviert hatte Flugstunden, davon 719 auf der Boeing 757.
Unfall
Am 1. Oktober 1996 war Aeroperú-Flug 603 vom Miami International Airport auf dem Flughafen Lima gelandet . Einhundertachtzig Passagiere befanden sich auf der ersten Etappe des Fluges mit einer Boeing 757. Einhundertneunzehn waren von Bord gegangen, und die restlichen Passagiere wurden auf eine andere Boeing 757 umgeladen.
Das Flugzeug nahm 42 Minuten nach Mitternacht (05.42 Uhr UTC) am 2. Oktober und sofort entdeckte die Boeing 757 Passagierflugzeug Besatzung , dass ihre grundlegenden Fluginstrumente erratisch verhielten und berichteten widersprüchlichen serielle Notfallmeldungen aus dem Aufnahmeflugmanagementcomputer , einschließlich die Höhen- und Geschwindigkeitsanzeige , Seitenruderverhältnis , Mach-Geschwindigkeitstrimmung , Übergeschwindigkeit , Untergeschwindigkeit und zu niedriges Fliegen . Die Besatzung erklärte einen Notfall und forderte eine sofortige Rückkehr zum Flughafen.
Die Piloten glaubten fälschlicherweise, dass sie die tatsächliche Flughöhe durch Nachfragen beim Lotsen ermitteln könnten, aber weder die Piloten noch der Lotse erkannten, dass die auf dem Bildschirm des Lotsen angezeigten Höheninformationen vom Mode-C-Transponder des Flugzeugs gesendet wurden. Da der Transponder die gleichen fehlerhaften Höheninformationen erhielt, die auf dem Höhenmesser des Flugzeugs angezeigt wurden, war auch die Höhe auf dem Display des Fluglotsen falsch.
Angesichts des Mangels an zuverlässigen grundlegenden Fluginstrumentenmesswerten, ständig widersprüchlichen Warnungen vom Flugcomputer des Flugzeugs (von denen einige gültig und andere nicht waren) und der Überzeugung, dass sie sich in einer sicheren Höhe befanden, beschloss die Besatzung, mit dem Sinkflug zu beginnen Anflug auf den Flughafen. Da es sich um einen Nachtflug über Wasser handelte, standen keine Sichtverweise zur Verfügung, um den Piloten ihre wahre Höhe zu übermitteln oder ihren Sinkflug zu unterstützen. Als Folge der Unfähigkeit der Piloten, die Fluggeschwindigkeit oder die vertikale Geschwindigkeit des Flugzeugs genau zu überwachen, erlebten sie mehrere Strömungsabrisse , was zu einem schnellen Höhenverlust ohne entsprechende Änderung des Höhenmessers führte. Während der Höhenmesser eine Höhe von ungefähr 9.700 Fuß anzeigte, war die wahre Höhe des Flugzeugs viel niedriger.
Der Fluglotse wies eine Boeing 707 an, zu starten und der 757 bei der Landung zu helfen, aber es war zu spät. die linke Flügelspitze der 757 schnitt etwa 25 Minuten nach der Notstandserklärung das Wasser ab und riss mehrere Meter des linken Flügels ab. Die Piloten suchten verzweifelt nach Höhe und schafften es, die 757 erneut für 22 Sekunden in die Luft zu bringen, aber aufgrund der Beschädigung des linken Flügels überschlug sich das Flugzeug und knallte invertiert ins Wasser. Alle 70 Passagiere und Besatzungsmitglieder starben.
Passagiere
Etwa die Hälfte der Passagiere des Fluges waren Chilenen, die nach Chile zurückkehrten.
Land | Passagiere | Besatzung | Gesamt |
---|---|---|---|
Chile | 30 | - | 30 |
Kolumbien | 1 | - | 1 |
Ecuador | 2 | - | 2 |
Italien | 2 | - | 2 |
Mexiko | 6 | - | 6 |
Neuseeland | 1 | - | 1 |
Peru | 11 | 9 | 20 |
Spanien | 1 | - | 1 |
Vereinigtes Königreich | 2 | - | 2 |
Vereinigte Staaten | 4 | - | 4 |
Venezuela | 1 | - | 1 |
Gesamt | 61 | 9 | 70 |
Von den Passagieren stammten 21 aus Miami ; alle abreisenden Passagiere waren Chilenen. In Quito waren weitere 10 Passagiere eingestiegen . Die restlichen Passagiere waren in Lima zugestiegen .
Nachwirkungen
Suche, Rettung und Bergung
Nach dem Absturz fanden Bergungsteams neun Leichen schwimmend, aber 61 Leichen waren mit dem Flugzeug gesunken.
Ermittlung
Die Unfalluntersuchungskommission (CAI) des Generaldirektors für Luftverkehr (DGAT) von Peru verfasste den abschließenden Unfallbericht.
Der leitende peruanische Unfallermittler Guido Fernández Lañas war der Onkel des Co-Piloten David Fernández. Es gab einige Vorbehalte hinsichtlich des möglichen Interessenkonflikts, aber der vom National Transportation Safety Board ernannte Ermittler Richard Rodriguez stellte fest, dass Fernández Lañas den Unfall ordnungsgemäß untersuchen kann.
Die peruanische Marine sammelte die schwimmenden Trümmer ein. Nachdem die peruanischen Behörden um Hilfe gebeten hatten, stellte die United States Navy Ausrüstung zur Verfügung, um das Unterwasserwrack der Boeing 757 zu lokalisieren und ihren Flugdatenrekorder und das Cockpit-Sprachaufzeichnungsgerät abzurufen .
Spätere Untersuchungen des Unfalls ergaben, dass nach dem Reinigen und Polieren des Flugzeugs versehentlich Klebeband über einigen oder allen statischen Öffnungen (an der Unterseite des Rumpfes ) zurückgeblieben war, was schließlich zum Absturz führte. Angestellter Eleuterio Chacaliaza hatte das Band aus Versehen angelassen.
Die statischen Ports sind für den Betrieb praktisch aller Fluginstrumente unerlässlich, die nicht nur den Piloten, sondern auch den Computern des Flugzeugs grundlegende aerodynamische Daten wie Fluggeschwindigkeit, Höhe und vertikale Geschwindigkeit liefern, die zusätzliche Funktionen bereitstellen, wie z Flugeigenschaften nähern sich gefährlichen Niveaus. Die Blockierung aller statischen Ports ist einer der wenigen Common-Failure-Modi, die zum Totalausfall mehrerer grundlegender Fluginstrumente führen, und wird als solcher als einer der schwerwiegendsten Fehler angesehen, die innerhalb von Avioniksystemen auftreten können.
Das Design des Flugzeugs enthielt kein System von Wartungsabdeckungen für die statischen Häfen. Solche Abdeckungen werden üblicherweise in der Luftfahrt verwendet, um den Zugang zu kritischen Komponenten zu blockieren, wenn das Flugzeug nicht in Betrieb ist, und haben im Allgemeinen eine helle Farbe und tragen Flaggen (die Markierungen " Vor dem Flug entfernen " aufweisen können). Stattdessen sahen das Design des Flugzeugs und die entsprechenden Wartungsverfahren die Verwendung von Klebeband zum Abdecken der Ports vor.
Als Ergebnis der blockierten statischen Ports gaben die grundlegenden Fluginstrumente falsche Fluggeschwindigkeits-, Höhen- und Vertikalgeschwindigkeitsdaten weiter. Da der Fehler in keinem der Instrumente, sondern in einem gemeinsamen unterstützenden System lag und damit die Redundanz verhindert wurde, wurden die fehlerhaften Höhenmesserdaten auch an die Flugsicherung gesendet , die versuchte, den Piloten grundlegende Flugdaten zu liefern. Dies führte zu extremer Verwirrung im Cockpit, da den Piloten einige Daten (Höhe) zur Verfügung gestellt wurden, die korrekt mit den Instrumentendaten (Höhenmesser) zu korrelieren schienen, während die anderen Daten von ATC (ungefähre Fluggeschwindigkeit) nicht übereinstimmten. Obwohl sich die Piloten der Möglichkeit bewusst waren, dass alle Fluginstrumente ungenaue Daten lieferten, verschärfte die Korrelation zwischen den Höhendaten von ATC und denen des Höhenmessers wahrscheinlich die Verwirrung weiter. Zu ihrer Schwierigkeit trugen auch die zahlreichen Cockpit-Alarme bei, die das Computersystem generierte, die sowohl miteinander als auch mit den Instrumenten in Konflikt standen. Dieser Mangel an Situationsbewusstsein wurde durch das Protokoll des Cockpit-Sprachaufzeichnungsgeräts aufgedeckt . Als wesentlicher Faktor wurde auch identifiziert, dass der Flug bei Nacht und über Wasser stattfand und den Piloten somit keine Sichtbezüge verschafften. Der offizielle Unfallbericht kam zu dem Schluss, dass die Flugbesatzung, abgelenkt von den widersprüchlichen Warnungen, die Radarhöhenmesseranzeige nach dem Sinkflug in 2.500 Fuß nicht beachtete .
Rechtsvergleich
Mike Eidson, ein amerikanischer Anwalt, vertrat 41 Passagiere und Besatzungsmitglieder in einer Klage, in der behauptet wurde, der Flugzeughersteller Boeing sei für die Katastrophe verantwortlich, da das Unternehmen den Missbrauch seiner Produkte hätte vorhersehen müssen. Die Klage wurde im Mai 1997 beim Bundesgericht in Miami gegen Boeing eingereicht. Der Beschwerde zufolge wurden die Cockpitfehler durch nachlässige Wartung von Aeroperú und Fahrlässigkeit und mangelhafte Konstruktion von Boeing verursacht. Boeing argumentierte, dass es kein Verschulden sei und dass die Verantwortung für den Unfall bei dem Mitarbeiter liege, der das Klebeband nicht von den statischen Anschlüssen entfernt habe, und dem Piloten des Flugzeugs, der das Klebeband bei einer Sichtkontrolle nicht bemerkt habe. Richard Rodriguez vom NTSB sagte, es sei verständlich, dass Schreiber das Klebeband nicht gefunden habe, weil der Wartungsarbeiter Klebeband anstelle des bunten Klebebands verwendet habe, das er verwenden sollte. Außerdem sagte Rodriguez, dass die Pitot-Static-Ports hoch über dem Boden seien, was bedeutet, dass Schreiber das Klebeband am Rumpf nicht gesehen haben konnte. Nach umfangreichen Rechtsstreitigkeiten vereinbarten die Parteien, das Verfahren gegen Boeing und Aeroperú zur Feststellung des Schadenersatzes an ein internationales Schiedsgericht in Santiago zu übergeben . Die Beklagten erklärten sich bereit, die Haftung in Chile nicht zu bestreiten.
Am 13. Dezember 1999 erhielten die Familienangehörigen der Passagiere des Fluges eine der höchsten Entschädigungen aufgrund eines Flugunfalls außerhalb der Vereinigten Staaten an Bord einer nicht US-amerikanischen Fluggesellschaft mit durchschnittlich fast 1 Million US-Dollar pro Opfer. Eidson erklärte, dass die Art des Absturzes, der zum Ertrinken der Passagiere führte, für die großen Siedlungen verantwortlich war.
Aeroperú als Ganzes
Nach dem Unfall änderte Aeroperú die Nummer seines abendlichen Boeing-757-Dienstes Miami-Lima-Santiago auf Flug 691. Der Vorfall von Flug 603 trug zum endgültigen Untergang von Aeroperú bei, das bereits von finanziellen und Managementschwierigkeiten geplagt war. Infolge des Absturzes von Flug 603 und der hohen Summen, die für die Vergleiche gezahlt wurden (was die bereits bestehenden finanziellen Probleme noch weiter verschärft hatte), erklärte Aeroperú Konkurs und stellte im März 1999 alle Operationen ein.
Strafverfolgung
Chacaliaza wurde in Peru wegen fahrlässiger Tötung verurteilt und 1998 zu einer zweijährigen Bewährungsstrafe verurteilt . Vier weitere Angeklagte wurden freigesprochen. Chacaliaza sagte, er werde gegen das Urteil Berufung einlegen und behauptete, Sabotage habe das Flugzeug zum Absturz gebracht und er habe die Klebebänder entfernt.
Der peruanische Flugunfallermittler Guido Fernández kritisierte den Schritt; er argumentierte, dass Chacaliaza, der relativ ungebildet war, wenig Verständnis für sein Handeln hatte und dass seine Vorgesetzten letztendlich mehr Verantwortung für den Absturz trugen.
Bis heute ist nicht bekannt, warum er anstelle des bunten Klebebands, das er anbringen sollte, Klebeband verwendete.
In der Populärkultur
- Die Ereignisse von Flug 603 wurden in "Flying Blind" vorgestellt, einer Episode der ersten Staffel (2003) der kanadischen TV-Serie Mayday ( in den USA Air Emergency and Air Disasters und Air Crash Investigation in Großbritannien und anderswo auf der ganzen Welt). Der Flug war auch in einem Mayday Season 6 (2007) Science of Disaster- Special mit dem Titel "Wer fliegt das Flugzeug?" enthalten.
- Die Cockpit-Sprachaufzeichnung (CVR) des Vorfalls wurde 1999 von der Lower East Side Theatre Company in New York in das Drehbuch eines Theaterstücks namens Charlie Victor Romeo integriert .
Siehe auch
Ähnliche Veranstaltungen
- Air India-Flug 855
- Birgenair-Flug 301, der ebenfalls 1996 stattfand und auch eine 757-200 . betraf
- Air France-Flug 447
- Adam Air Flug 574
- Turkish Airlines-Flug 1951
- West Air Sweden Flug 294
- Turkish Airlines-Flug 5904
Verweise
Externe Links
Externes Bild | |
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Airliners.net's Fotogalerie |
- Abschlussbericht (inoffizielle englische Übersetzung) ( Archiv Alternative des Archivs ) gehostet bei SKYbrary
- Originalbericht in spanischer Sprache der Unfalluntersuchungsstelle, Generaldirektion für Luftverkehr, Ministerium für Verkehr und Kommunikation
- " Als Antwort siehe: A-96-141 ." Nationale Verkehrssicherheitsbehörde . 15. November 1996. ( Archiv )
- AvWeb - AeroPeru 603 Cockpit Voice Recorder Transkript (Englisch) ( Archiv )
- AvWeb - AeroPeru 603 Cockpit Voice Recorder Transkript (Spanisch) ( Archiv )
- AeroPeru 603 Cockpit Voice Recorder Original Audio Teil 1 auf YouTube
- AeroPeru 603 Cockpit Voice Recorder Original Audio Parte 2 auf YouTube
- AeroPeru 603 Cockpit Voice Recorder Original Audio Parte 3 auf YouTube
- " Computerfehler rätselhaft bei peruanischem Absturz ." CNN . 3. Oktober 1996.
- " Sucher durchsuchen den Pazifik nach dem Absturz von Peru nach weiteren Leichen ", sagte CNN . 2. Oktober 1996. ( Archiv )
- Liste der Passagiere ( Archiv Alternative zum Archiv )
- News und Kommentar zum Aeroperu B757 Unfall - Universität Bielefeld