Alaska Airlines-Flug 261 - Alaska Airlines Flight 261

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Alaska Airlines-Flug 261
	N963AS, das ; am Unfall beteiligte Flugzeug MD-83 von Alaska Airlines
Unfall
Datum	31. Januar 2000
Zusammenfassung	Kontrollverlust durch Versagen der Abdrückschraube aufgrund unsachgemäßer Wartung
Seite? ˅	Pazifischer Ozean in der; Nähe von Anacapa Island, Kalifornien , USA ; 34°03.5′N 119°20.8′W / 34.0583°N 119.3467°W Koordinaten : 34°03.5′N 119°20.8′W / 34.0583°N 119.3467°W
Flugzeug
Flugzeugtyp	McDonnell Douglas MD-83
Operator	Alaska Airlines
IATA-Flug Nr.	AS261
ICAO-Flug Nr.	ASA261
Rufzeichen	ALASKA 261
Anmeldung	N963AS
Flugherkunft	Internationaler Flughafen Licenciado Gustavo Díaz Ordaz
Zwischenstopp	Internationaler Flughafen San Francisco
Ziel	Seattle–Tacoma Int'l Airport
Insassen	88
Passagiere	83
Besatzung	5
Todesopfer	88
Überlebende	0

Alaska Airlines Flug 261 war ein Alaska Airlines- Flug eines McDonnell Douglas MD-83- Flugzeugs, das am 31. Januar 2000 etwa 4,3 km nördlich von Anacapa Island , Kalifornien , nach einem katastrophalen Verlust in den Pazifischen Ozean stürzte der Pitch- Kontrolle, wobei alle 88 Menschen an Bord getötet wurden: zwei Piloten, drei Kabinenbesatzungsmitglieder und 83 Passagiere. Der Flug war ein planmäßiger internationaler Passagierflug vom internationalen Flughafen Licenciado Gustavo Díaz Ordaz in Puerto Vallarta, Jalisco , Mexiko, zum internationalen Flughafen Seattle–Tacoma in Seattle, Washington , USA, mit Zwischenstopp am internationalen Flughafen San Francisco in San Francisco. Kalifornien . Der Flug wird in Dokumentarfilmen und in der Populärkultur gezeigt, und der Spielfilm Flight wurde 2012 darauf basierend erstellt.

Die anschließende Untersuchung des National Transportation Safety Board (NTSB) ergab, dass eine unzureichende Wartung zu übermäßigem Verschleiß und schließlich zum Ausfall eines kritischen Flugsteuerungssystems während des Fluges führte. Die wahrscheinliche Ursache wurde festgestellt , als „ein Verlust der Kontrolle Flugzeug Tonhöhe aus dem in-flight Ausfall des horizontalen Stabilisator Trimmsystem Dehnschraube Versammlung trapezMutterGewinde . Das Gewinde Versagen wurde durch übermäßigen Verschleiß verursacht aus Alaska Airlines 'unzureichender Schmierung der Abdrückschraube." Beim Versuch, die Kontrolle wiederzuerlangen, drehten die Piloten das Flugzeug um und konnten es kurzzeitig nivellieren. Für ihre bemerkenswerte Aktion wurden die Piloten posthum ausgezeichnet und gewürdigt.

Hintergrund

Flugzeug

Bei dem Unfallflugzeug handelte es sich um eine McDonnell-Douglas MD-83, Seriennummer 53077 und registriert als N963AS. Das Flugzeug war die 1995. gebaute Zelle der DC-9/MD80-Familie, wurde 1992 neu hergestellt und an Alaska Airlines ausgeliefert und hatte vor dem Absturz 26.584 Flugstunden und 14.315 Zyklen hinter sich.

Besatzung

Die Piloten von Flug 261 waren beide sehr erfahrene Flieger. Kapitän Edward "Ted" Thompson, 53, hatte 17.750 Flugstunden gesammelt und hatte mehr als 4.000 Stunden Erfahrung im Fliegen von MD-80s. Der Erste Offizier William "Bill" Tansky, 57, hatte insgesamt 8.140 Flugstunden gesammelt, davon etwa 8.060 Stunden als Erster Offizier in der MD-80. Kein Pilot war vor dem Absturz in einen Unfall oder Zwischenfall verwickelt gewesen. Drei in Seattle ansässige Flugbegleiter waren an Bord. Thompson flog 18 Jahre für Alaska Airlines und Tansky flog 15 Jahre für Alaska Airlines. Thompson war 15 Jahre lang für die US Air Force geflogen, während Tansky 23 Jahre lang für die US Navy geflogen war. Beide dienten im Vietnamkrieg .

Passagiere

Die drei Flugbegleiter und 47 der Passagiere an Bord des Flugzeugs waren auf dem Weg nach Seattle. 32 Passagiere reisten nach San Francisco ; drei waren für Eugene, Oregon gebunden ; und drei Passagiere wurden nach Fairbanks, Alaska geleitet . Von den Passagieren war einer Mexikaner und einer Brite, alle anderen waren amerikanische Staatsbürger.

Mindestens 35 Insassen von Flug 261 waren in irgendeiner Weise mit Alaska Airlines oder ihrer Schwestergesellschaft Horizon Air verbunden , darunter 12 tatsächliche Mitarbeiter, was dazu führte, dass viele Mitarbeiter der Fluggesellschaft um die bei dem Absturz Verlorenen trauerten. Alaska Airlines gab an, dass die Mitarbeiter auf weniger ausgelasteten Flügen häufig Sitze besetzten, die sonst leer geblieben wären. Bereits am Tag nach dem Absturz trafen Blumensträuße am Hauptsitz des Unternehmens in SeaTac, Washington ein .

Bemerkenswerte Passagiere

Jean Gandesbery, Autorin des Buches Seven Mile Lake: Szenen aus einem Leben in Minnesota , starb zusammen mit ihrem Ehemann Robert.
Cynthia Oti, Anlagevermittlerin und Moderatorin einer Finanz-Talkshow bei San Franciscos KSFO-AM
Tom Stockley, Weinkolumnist der Seattle Times
Morris Thompson , Kommissar des Bureau of Indian Affairs in Alaska von 1973 bis 1976, starb zusammen mit seiner Frau Thelma und seiner Tochter Sheryl.

Unfallflug

Erstes Flugsegment

Endflugroute von Alaska 261

Alaska Airlines Flug 261 startete um 13:37 PST (21:37 UTC ) vom Internationalen Flughafen Licenciado Gustavo Díaz Ordaz in Puerto Vallarta und stieg auf die vorgesehene Reiseflughöhe von Flugfläche 310 (31.000 Fuß oder 9.400 m). Das Flugzeug sollte auf dem San Francisco International Airport (SFO) landen. Einige Zeit vor 15:49 (23:49 UTC) kontaktierte die Flugbesatzung die Dispatching- und Wartungskontrolleinrichtungen der Fluggesellschaft in SeaTac, Washington, über eine Unternehmensfunkfrequenz, die mit den Betriebs- und Wartungseinrichtungen am Los Angeles International Airport (LAX) geteilt wurde. ein verklemmtes Höhenleitwerk und eine mögliche Umleitung nach LAX zu besprechen . Der blockierte Stabilisator verhinderte den Betrieb des Trimmsystems, das normalerweise leichte Anpassungen an den Flugsteuerflächen vornehmen würde, um das Flugzeug im Flug stabil zu halten. Auf ihrer Reiseflughöhe und -geschwindigkeit erforderte die Position des blockierten Stabilisators, dass die Piloten ihre Joche mit einer Kraft von etwa 10 lb (44 N) anziehen mussten, um die Höhe zu halten. Weder die Flugbesatzung noch die firmeneigene Wartung konnten die Ursache des Staus feststellen. Wiederholte Versuche, den Stau mit dem primären und alternativen Trimmsystem zu überwinden, waren erfolglos.

Während dieser Zeit hatte die Flugbesatzung mehrere Gespräche mit dem Dispatcher des Unternehmens, ob sie nach LAX umleiten oder wie geplant nach SFO weiterfahren sollte. Letztendlich entschieden sich die Piloten für die Umleitung. Später fand die NTSB , dass , während „die Entscheidung der Flugbesatzung den Flug nach Los Angeles umgeleitet werden [...] war umsichtig und angemessen“, „Alaska Airlines entsenden Personal versucht zu haben , erscheinen die Flugbesatzung zu beeinflussen nach San Francisco , um fortzufahren [ ...] statt nach Los Angeles abzulenken". Die Transkripte des Cockpit Voice Recorders (CVR) zeigen, dass der Disponent über die Auswirkungen auf den Flugplan ("Flow") besorgt war, sollte der Flug umleiten.

Erster Tauchgang und Erholung

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Videoanimation der Flugbahn

Um 16:09 Uhr (00:09 UTC) konnte die Flugbesatzung das Höhenleitwerk mit dem primären Trimmsystem erfolgreich lösen . Nach der Befreiung bewegte es sich jedoch schnell in eine extreme "Nose-down"-Position, was das Flugzeug in einen fast vertikalen Sturzflug zwang. Das Flugzeug fiel in etwa 80 Sekunden von etwa 31.500 Fuß (9.600 m) auf zwischen 23.000 und 24.000 Fuß (7.000 und 7.300 m). Beide Piloten kämpften gemeinsam, um die Kontrolle über das Flugzeug wiederzuerlangen, und nur durch Ziehen mit 130 bis 140 lb (580 bis 620 N) an den Kontrollen stoppte die Flugbesatzung den Sinkflug des Flugzeugs mit 6.000 ft/min (1.800 m/min) und stabilisieren die MD-83 auf etwa 24.400 ft (7.400 m).

Alaska 261 informierte die Flugsicherung (ATC) über ihre Kontrollprobleme. Nachdem die Flugbesatzung ihre Absicht bekundet hatte, am LAX zu landen, fragte die ATC, ob sie zur Vorbereitung des Anflugs auf eine niedrigere Höhe übergehen wolle. Der Kapitän antwortete: "Ich muss auf ungefähr zehn runter, meine Konfiguration ändern, sicherstellen, dass ich den Jet steuern kann, und das würde ich gerne hier draußen über der Bucht tun, wenn ich darf." Später, während der öffentlichen Anhörung zum Unfall, wurde die Bitte des Piloten erwähnt, besiedelte Gebiete nicht zu überfliegen. Während dieser Zeit prüfte die Flugbesatzung alle weiteren Versuche, die Runaway-Trimmung zu korrigieren, und lehnte sie ab. Sie stiegen auf eine niedrigere Höhe ab und begannen, das Flugzeug für die Landung am LAX zu konfigurieren.

Zweiter Tauchgang und Absturz

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Video der Fehlersequenz der Abdrückschraube

ATC-Audio vor dem Absturz

Beginnend um 16:19 Uhr (00:19 UTC) zeichnete das CVR die Geräusche von mindestens vier deutlichen "Pumps" auf, gefolgt von einem "extrem lauten Geräusch", 17 Sekunden später, als die überbeanspruchte Abdrückschraube vollständig versagte und sich die Abdrückschraube von löste die Acme-Mutter hält es an Ort und Stelle. Infolgedessen versagte das Höhenleitwerk und das Flugzeug kippte schnell in einen Sturzflug. Das verkrüppelte Flugzeug hatte eine Blockflughöhe erhalten, und mehrere Flugzeuge in der Nähe waren von der Flugsicherungsbehörde alarmiert worden, Sichtkontakt mit dem havarierten Jet zu halten. Diese Flugzeuge kontaktierten sofort den Lotsen. Ein Pilot funkte: "Dieses Flugzeug hat gerade einen großen Sprung gemacht." Ein anderer berichtete: „Ja, Sir, äh, ich stimme zu. ATC versuchte daraufhin, das Flugzeug zu kontaktieren. Die Besatzung eines SkyWest- Flugzeugs berichtete: "Er ist, äh, definitiv außer Kontrolle." Obwohl der CVR den Copiloten mit der Nachricht „ Mayday “ erfasste , wurden während der Abschlussveranstaltung keine Funksprüche von der Flugbesatzung empfangen.

Das CVR-Transkript zeigt die kontinuierlichen Versuche der Piloten während des Tauchgangs, die Kontrolle über das Flugzeug wiederzuerlangen. Als sie die Nase nicht heben konnten, versuchten sie, das Flugzeug kopfüber zu fliegen, um die Kontrolle zu behalten. Durch das Umdrehen des Flugzeugs gelang es kurz vor dem Aufprall, den Sturz in einen fast waagerechten Flug zu stoppen, aber bis dahin hatte es zu viel an Höhe verloren, nachdem es in 81 Sekunden (151 mph; 243 km/h) 18.000 ft (5.500 m) abgestürzt war viel zu erholen. Wenige Sekunden vor 16:22 Uhr (00:22 UTC) traf Flug 261 mit hoher Geschwindigkeit den Pazifischen Ozean , etwa 23 km vor der Küste zwischen der Küstenstadt Port Hueneme, Kalifornien , und Anacapa Island . Zu diesem Zeitpunkt meldeten sich Piloten von Flugzeugen, die in der Nähe flogen, und ein Pilot sagte: "...und er ist gerade auf dem Wasser angekommen." Ein anderer berichtete: "Ah, ja, Sir, er, ah, er, ah, ist auf dem Wasser. Er ist, ah, unten." Das Flugzeug wurde durch die Aufprallkräfte zerstört und alle Insassen an Bord wurden durch ein stumpfes Aufpralltrauma getötet .

Ermittlung

Wrackbergung und -analyse

Wiederhergestellte Dehnschraube : die Spirale „Draht“ rund um den Gewindeabschnitt gewickelt ist , die Reste der Innengewinde von der Gewindemutter gestrippt.

Vorbereitung des Flugdatenschreibers für den Transport vom MV Kellie Chouest am 03.02.2000

Mit einem Seiten-Scan-Sonar , ferngesteuerten Fahrzeugen und einem kommerziellen Fischtrawler fanden die Arbeiter etwa 85 % des Rumpfes (einschließlich des Hecks) und einen Großteil der Flügelkomponenten. Außerdem wurden beide Triebwerke, sowie der Flugdatenschreiber (FDR) und CVR abgerufen. Alle Wrackteile, die von der Absturzstelle geborgen wurden, wurden im Seabees ' Naval Construction Battalion Center Port Hueneme , Kalifornien, zur Untersuchung und Dokumentation durch NTSB-Ermittler entladen . Es wurden sowohl die Höhenleitwerks-Trimmsystem-Abdrückschraube (auch als „ Acme-Schraube “ bezeichnet) als auch die dazugehörige Acme-Mutter, durch die sich die Abdrückschraube dreht, gefunden. Die Abdrückschraube wurde aus einsatzgehärtetem Stahl hergestellt und ist 22 Zoll (56 cm) lang und 1,5 Zoll (3,8 cm) im Durchmesser. Die Spitzmutter wurde aus einer weicheren Kupferlegierung hergestellt, die Aluminium, Nickel und Bronze enthält. Wenn sich die Abdrückschraube dreht, bewegt sie sich durch die (feste) Eckmutter nach oben oder unten, und diese lineare Bewegung bewegt den horizontalen Stabilisator für das Trimmsystem. Bei einer anschließenden Untersuchung stellte sich heraus, dass um die Abdrückschraube Metallfäden gewickelt waren, die später als Überreste des Akme-Mutter-Gewindes bestimmt wurden.

Spätere Analysen schätzten, dass 90% des Gewindes in der Achsmutter bereits vorher abgenutzt waren und dass es sich während des Fluges auf dem Weg nach San Francisco endgültig ausgerissen hatte. Nach dem Versagen des Gewindes wurde die Höhenleitwerksbaugruppe aerodynamischen Kräften ausgesetzt, für die sie nicht ausgelegt war, was zu einem vollständigen Versagen der überbeanspruchten Stabilisatorenbaugruppe führte. Basierend auf der Zeit seit der letzten Inspektion der Abdrückschraubenbaugruppe stellte das NTSB fest, dass sich das Achsmutter-Gewinde um 0,012 Zoll (0,30 mm) pro 1000 Flugstunden verschlechtert hatte, viel schneller als der erwartete Verschleiß von 0,001 Zoll (0,025 mm). pro 1000 Flugstunden. Im Laufe der Untersuchung prüfte das NTSB eine Reihe von möglichen Gründen für die erhebliche Verschlechterung des Muttergewindes an der Abdrückschraube, einschließlich des Austauschs von Aeroshell 33 . durch Alaska Airlines (mit Genehmigung des Flugzeugherstellers McDonnell Douglas). Fett anstelle des zuvor zugelassenen Schmiermittels Mobilgrease 28. Es wurde festgestellt, dass die Verwendung von Aeroshell 33 bei diesem Unfall keine Rolle spielte. Auch eine unzureichende Schmierung der Bauteile wurde als Grund für den Verschleiß angesehen. Die Untersuchung der Abdrückschraube und der Achsmutter ergab, dass zum Unfallzeitpunkt keine wirksame Schmierung an diesen Bauteilen vorhanden war. Als unmittelbare Unfallursache wurden schließlich die mangelnde Schmierung des Kegel-Mutter-Gewindes und der daraus resultierende übermäßige Verschleiß festgestellt. Beide Umstände resultieren aus den Versuchen von Alaska Airlines, die Kosten zu senken.

Identifizierung der Passagiere

Aufgrund der extremen Aufprallkräfte wurden nur wenige Leichen intakt gefunden und keine waren visuell erkennbar. Alle Passagiere wurden anhand von Fingerabdrücken, Zahnunterlagen, Tätowierungen, persönlichen Gegenständen und anthropologischen Untersuchungen identifiziert.

Unzureichende Schmierung und Endspielkontrolle

Die Untersuchung war dann fortgesetzt worden, um zu untersuchen, warum die planmäßige Wartung die Abdrückschraubenbaugruppe nicht ausreichend geschmiert hatte. In Interviews mit dem Mechaniker von Alaska Airlines bei SFO, der zuletzt die Schmierung durchführte, wurde gezeigt, dass die Aufgabe etwa eine Stunde dauert, während der Flugzeughersteller die Aufgabe auf vier Stunden schätzt. Dieser und andere Beweise legten dem NTSB nahe, dass "der SFO-Mechaniker, der im September 1999 für das Schmieren der Abdrückschraubenbaugruppe verantwortlich war, die Aufgabe nicht angemessen erfüllte". Labortests zeigten, dass sich der übermäßige Verschleiß der Abdrückschraube nicht nur in den vier Monaten zwischen der Wartung im September 1999 und dem Unfallflug angesammelt haben konnte. Daher kam der NTSB zu dem Schluss, dass „mehr als nur die letzte Schmierung versäumt oder unzureichend durchgeführt wurde“.

Eine regelmäßige Wartungsinspektion, die als " Endspielprüfung " bezeichnet wird, wurde verwendet, um den Verschleiß an der Abdrückschraubenanordnung zu überwachen. Das NTSB untersuchte, warum der letzte End-Play-Check des Unfallflugzeugs im September 1997 keinen übermäßigen Verschleiß aufdeckte. Die Untersuchung ergab, dass Alaska Airlines Werkzeuge für die Endspielprüfung hergestellt hatte, die nicht den Anforderungen des Herstellers entsprachen. Tests ergaben, dass die von Alaska Airlines verwendeten nicht standardmäßigen Werkzeuge ("Rückhaltevorrichtungen") zu ungenauen Messungen führen können und dass, wenn bei der letzten Inspektion genaue Messungen durchgeführt worden wären, diese Messungen möglicherweise auf den übermäßigen Verschleiß und die Notwendigkeit hingewiesen hätten die betroffenen Komponenten auszutauschen.

Verlängerung der Wartungsintervalle

Zwischen 1985 und 1996 verlängerte Alaska Airlines mit Genehmigung der Federal Aviation Administration (FAA) schrittweise den Zeitraum zwischen der Schmierung der Spindel und dem Endspiel . Da jede nachträglich nicht durchgeführte Schmierung bzw. Axialspielkontrolle eine Gelegenheit darstellte, die Abdrückschraube ausreichend zu schmieren oder übermäßigen Verschleiß zu erkennen, prüfte die NTSB die Berechtigung dieser Verlängerungen. Bei verlängerten Schmierintervallen konnte bei der Untersuchung nicht festgestellt werden, welche Informationen, wenn überhaupt, der FAA vor 1996 von Alaska Airlines vorgelegt wurden. Die Aussage eines FAA-Inspektors zu einer 1996 gewährten Verlängerung war, dass Alaska Airlines Unterlagen von McDonnell vorlegte Douglas als Begründung für ihre Verlängerung.

Endspielprüfungen wurden während eines regelmäßigen umfassenden Überholungsprozesses der Flugzeugzelle durchgeführt, der als „C-Check“ bezeichnet wird. Eine Aussage des Direktors für Zuverlässigkeits- und Wartungsprogramme von Alaska Airlines war, dass der FAA ein Datenanalysepaket basierend auf der Wartungshistorie von fünf Musterflugzeugen vorgelegt wurde, um den verlängerten Zeitraum zwischen den C-Checks zu rechtfertigen. Einzelne Wartungsaufgaben (wie die Endspielkontrolle) wurden in dieser Erweiterung nicht gesondert berücksichtigt. Das NTSB stellte fest: „Die Verlängerung des Endspiel-Check-Intervalls von Alaska hätte durch angemessene technische Daten gestützt werden sollen, wurde aber nicht unterstützt, um zu zeigen, dass die Verlängerung keine potenzielle Gefahr darstellen würde“.

FAA-Aufsicht

Eine vom NTSB im April 2000 durchgeführte Sonderinspektion von Alaska Airlines deckte weit verbreitete erhebliche Mängel auf, die "die FAA früher hätte aufdecken sollen". Die Untersuchung ergab, dass "die FAA-Überwachung von Alaska Airlines seit mindestens mehreren Jahren mangelhaft war". Das NTSB stellte fest, dass im Juli 2001 ein FAA-Gremium festgestellt hatte, dass Alaska Airlines die zuvor festgestellten Mängel behoben hatte. Mehrere Faktoren führten jedoch dazu, dass der Vorstand "die Tiefe und Wirksamkeit der Korrekturmaßnahmen von Alaska Airlines" und "die allgemeine Angemessenheit des Wartungsprogramms von Alaska Airlines" in Frage stellte.

Systemische Probleme wurden bei der Untersuchung der Aufsicht der FAA über Wartungsprogramme, einschließlich unzureichender Personalausstattung, ihres Genehmigungsverfahrens für Verlängerungen von Wartungsintervallen und der Anforderungen an die Flugzeugzertifizierung, festgestellt.

Fragen zu Flugzeugdesign und -zertifizierung

Die Abdrückschraubenanordnung wurde mit zwei unabhängigen Gewinden konstruiert, von denen jedes stark genug war, um den darauf einwirkenden Kräften standzuhalten. Wartungsverfahren wie Schmierung und Endspielprüfungen sollten übermäßigen Verschleiß auffangen, bevor er zu einem Ausfall des Systems führte. Die Flugzeugkonstrukteure gingen davon aus, dass immer mindestens ein Fadensatz vorhanden sein würde, um die darauf aufgebrachten Lasten zu tragen; daher wurden die Auswirkungen eines katastrophalen Versagens dieses Systems nicht berücksichtigt, und es waren keine " ausfallsicheren " Vorkehrungen erforderlich.

Damit dieses Konstruktionsbauteil von der FAA ohne Fail-Safe-Vorschrift zugelassen („ zertifiziert “) werden konnte, musste ein Ausfall als „extrem unwahrscheinlich“ angesehen werden. Dies wurde als „mit einer Wahrscheinlichkeit in der Größenordnung von 1 × 10 ^–9 oder weniger pro Flugstunde“ definiert. Der Unfall hat gezeigt, dass bestimmte Verschleißmechanismen beide Gewindesätze beeinflussen können und der Verschleiß möglicherweise nicht erkannt wird. Das NTSB stellte fest, dass die Konstruktion der „Höhenspindelbaugruppe des horizontalen Stabilisators den Verlust der Gewinde der Acme-Mutter als katastrophalen Einzelpunkt-Fehlermodus nicht berücksichtigt“.

Verbesserung des Druckschraubendesigns

Im Jahr 2001 erkannte die National Aeronautics and Space Administration ( NASA ) die Gefahr für ihre Hardware (wie das Space Shuttle ), die bei der Verwendung ähnlicher Hebeschrauben mit sich bringt. Ein von Ingenieuren der NASA und der United Space Alliance entwickelter technischer Fix verspricht, progressive Ausfälle leicht zu erkennen und damit vollständige Ausfälle einer Hebeschraube weniger wahrscheinlich zu machen.

John Liotine

Im Jahr 1998 teilte ein Mechaniker von Alaska Airlines namens John Liotine, der im Wartungszentrum von Alaska Airlines in Oakland, Kalifornien , arbeitete, der FAA mit, dass die Vorgesetzten Wartungsaufzeichnungen genehmigen, die sie nicht genehmigen durften, oder dass die Arbeiten abgeschlossen waren, wenn, tatsächlich war es das nicht. Liotine begann mit Bundesermittlern zusammenzuarbeiten, indem er seine Vorgesetzten heimlich aufnahm. Am 22. Dezember 1998 durchsuchten Bundesbehörden ein Grundstück von Alaska Airlines und beschlagnahmten Wartungsunterlagen. Im August 1999 setzte Alaska Airlines Liotine in bezahlten Urlaub, und im Jahr 2000 reichte Liotine eine Verleumdungsklage gegen die Fluggesellschaft ein. Der Absturz von AS261 wurde Teil der bundesstaatlichen Ermittlungen gegen Alaska Airlines, weil Liotine 1997 empfohlen hatte, die Abdrückschraube und die Kardanmutter des Unfallflugzeugs zu ersetzen, aber von einem anderen Vorgesetzten außer Kraft gesetzt worden war. Im Dezember 2001 gaben die Bundesanwälte bekannt, dass sie keine Anklage gegen Alaska Airlines erheben würden. Ungefähr zu dieser Zeit stimmte Alaska Airlines zu, die Verleumdungsklage durch Zahlung von etwa 500.000 US-Dollar beizulegen; im Rahmen der Einigung trat Liotine zurück.

Schlussfolgerungen

Neben der wahrscheinlichen Ursache hat das NTSB diese beitragenden Faktoren gefunden:

Die Verlängerung des Schmierintervalls von Alaska Airlines für seine McDonnell Douglas MD-80-Horizontalstabilisatorkomponenten und die Genehmigung dieser Verlängerung durch die FAA, die zuletzt auf der Verlängerung des empfohlenen Schmierintervalls durch McDonnell Douglas beruhte, erhöhten die Wahrscheinlichkeit, dass ein Unzureichende Schmierung würde zu einer fast vollständigen Verschlechterung der Spindel-Mutter-Gewinde der Abdrückschraube führen und war daher eine direkte Ursache für den übermäßigen Verschleiß und trug zum Unfall von Alaska Airlines Flug 261 bei.
Das verlängerte Endspiel-Check-Intervall von Alaska Airlines und die Genehmigung dieser Verlängerung durch die FAA führten dazu, dass sich die Gewinde der Acme-Mutter bis zum Versagen verschlechterten, ohne dass eine Entdeckung möglich war.
Das Fehlen eines ausfallsicheren Mechanismus bei der McDonnell Douglas MD-80, um die katastrophalen Auswirkungen eines vollständigen Verlusts der Akme-Nuss zu verhindern

Routinewartung des Hecks einer Douglas DC-9 von Northwest Airlines , dem Vorgänger der MD-80

Im Laufe der Untersuchung und später in seinem Abschlussbericht gab das NTSB 24 Sicherheitsempfehlungen heraus, die Wartung, behördliche Aufsicht und Fragen des Flugzeugdesigns abdeckten. Mehr als die Hälfte davon standen in direktem Zusammenhang mit der Spindelschmierung und der Axialspielmessung. Ebenfalls enthalten war eine Empfehlung, Piloten darauf hinzuweisen, dass sie im Falle einer Fehlfunktion des Flugsteuerungssystems keine Korrekturmaßnahmen ergreifen sollten, die über die in den Checklistenverfahren festgelegten Verfahren hinausgehen, insbesondere im Falle einer Höhenflosse-Trimmungssteuerung Bei einer Fehlfunktion sollten der primäre und der alternative Trimmmotor nicht aktiviert werden, und wenn das Problem nicht anhand der Checklisten behoben werden kann, sollten sie auf dem nächstgelegenen geeigneten Flughafen landen.

In der Erklärung von NTSB-Vorstandsmitglied John J. Goglia zum Abschlussbericht, der die anderen drei Vorstandsmitglieder zustimmten, schrieb er:

Dies ist ein Wartungsunfall. Die Wartung und Inspektion des horizontalen Stabilisator-Aktivierungssystems von Alaska Airlines war schlecht konzipiert und wurde kläglich ausgeführt. Das Versagen wurde durch eine schlechte Aufsicht noch verschlimmert... Hätte einer der Manager, Mechaniker, Inspektoren, Aufseher oder FAA-Aufseher, deren Aufgabe es war, diesen Mechanismus zu schützen, seine Arbeit gewissenhaft gemacht, dieser Unfall kann nicht passieren... NTSB hat mehrere konkrete Angaben gemacht Wartungsempfehlungen, von denen einige bereits durchgeführt wurden, die, wenn sie befolgt werden, die Wiederholung dieses speziellen Unfalls verhindern. Aber schlecht gemachte Wartung wird einen Weg finden, woanders zu beißen.

Nachwirkungen

Gedenksonnenuhr in Port Hueneme, Kalifornien

Nach dem Absturz sagte das Management von Alaska Airlines, man hoffe, mit den Folgen ähnlich umzugehen wie die Swissair nach dem Unfall von Swissair-Flug 111 . Sie wollten die Fehler vermeiden, die Trans World Airlines nach dem Unfall von TWA-Flug 800 gemacht hatte, mit anderen Worten, das Versäumnis von TWA, den Familien der Opfer rechtzeitig Informationen und Mitgefühl zu geben. Sowohl Swissair als auch Trans World Airlines sind inzwischen eingestellt, während Alaska Airlines ihren Betrieb fortsetzt.

Die Familien der Opfer genehmigten den Bau einer Gedenksonnenuhr , die vom Santa Barbara-Künstler James "Bud" Bottoms entworfen wurde und in Port Hueneme an der kalifornischen Küste aufgestellt wurde. Die Namen jedes der Opfer sind auf einzelnen Bronzeplatten eingraviert, die am Umfang des Zifferblatts angebracht sind. Die Sonnenuhr wirft am 31. Januar um 16:22 Uhr einen Schatten auf eine Gedenktafel.

Kapitän Thompson und Erster Offizier Tansky wurden beide posthum mit der Goldmedaille der Air Line Pilots Association für Heldentum in Anerkennung ihrer Taten während des Notfalls ausgezeichnet. Dies ist das einzige Mal, dass der Preis posthum verliehen wurde. Der Ted Thompson/Bill Tansky Scholarship Fund wurde in Erinnerung an die beiden Piloten benannt.

Sowohl McDonnell Douglas als auch Alaska Airlines übernahmen schließlich die Haftung für den Absturz, und alle bis auf eine der Klagen der überlebenden Familienmitglieder wurden außergerichtlich beigelegt, bevor sie vor Gericht gestellt wurden. Candy Hatcher vom Seattle Post-Intelligencer schrieb: "Viele verloren das Vertrauen in Alaska Airlines, ein einheimisches Unternehmen, das stolz auf seine Sicherheitsbilanz war und sich als Familienfluggesellschaft bezeichnete."

Steve Miletich von der Seattle Times schrieb, dass der westliche Teil von Washington „noch nie zuvor einen solchen Verlust durch einen Flugzeugabsturz erlitten hatte“. Viele Einwohner Seattles waren von der Katastrophe tief betroffen. Im Rahmen einer Mahnwache im Jahr 2000 wurde eine Lichtsäule von der Spitze der Space Needle ausgestrahlt . Schüler und Lehrkräfte der John Hay Elementary School in Queen Anne, Seattle , hielten ein Denkmal für vier Hay-Schüler, die bei dem Absturz ums Leben kamen. Im April 2001 weihte die John Hay Elementary den "John Hay Pathway Garden" als dauerhaftes Denkmal den Schülern und ihren Familien, die auf Flug 261 getötet wurden. Der öffentliche Park Soundview Terrace der City of Seattle wurde zu Ehren der vier Pearson und sechs renoviert Clemetson-Familienmitglieder, die an Bord von Flug 261 aus dem gleichen Seattle-Viertel von Queen Anne getötet wurden. Der Spielplatz des Parks wurde "Rachel's Playground" genannt, in Erinnerung an die sechsjährige Rachel Pearson, die an Bord der MD-83 war und oft im Park spielen sah.

Zwei Opfer wurden in Vaterschaftsklagen fälschlicherweise als Väter von Kindern in Guatemala genannt, um an Versicherungs- und Vergleichsgelder zu kommen. Nachfolgende DNA-Tests bewiesen, dass diese Behauptungen falsch waren.

Der Absturz ist in verschiedenen E-Mail- Betrug mit Vorschussgebühren ("419") aufgetreten, bei dem ein Betrüger den Namen einer Person verwendet, die bei dem Absturz gestorben ist, um ahnungslose Opfer dazu zu bringen, Geld an den Betrüger zu senden, indem er behauptet, das Absturzopfer habe riesige Mengen an nicht beanspruchte Gelder auf einem ausländischen Bankkonto. Die Namen von Morris Thompson und Ronald und Joyce Lake wurden in Plänen verwendet, die nichts mit ihnen zu tun hatten.

Ab Dezember 2020 existiert Flug 261 nicht mehr und Alaska Airlines betreibt die Strecke Puerto Vallarta–San Francisco–Seattle/Tacoma nicht mehr. Alaska Airlines fliegt jetzt nonstop von Puerto Vallarta–Seattle/Tacoma mit Flug 203 und Puerto Vallarta–San Francisco nonstop mit Flug 373. Die Fluggesellschaft hat die letzte ihrer MD-80 im Jahr 2008 ausgemustert und setzt nun Boeing 737 für diese Strecken ein.

In der Populärkultur

In der kanadischen Fernsehserie Mayday wurde der Flug in der ersten Staffel (2003) Cutting Corners Episode (genannt Air Emergency and Air Disasters in den USA und Air Crash Investigation in Großbritannien und anderswo auf der ganzen Welt) gezeigt. Die Dramatisierung wurde in den USA unter dem Titel "Fatal Error" ausgestrahlt. Der Flug war auch in einem Science of Disaster- Special der sechsten Mayday- Saison (2007) mit dem Titel "Fatal Flaw" enthalten, das in Großbritannien, Australien und Asien "Fatal Fix" genannt wurde.
Das Filmdrama Flight (2012), das von Robert Zemeckis inszeniert und koproduziert wurde , zeigte einen Flugzeugabsturz eines Flugzeugs, das einer MD-83 ähnelte, die invertiert fliegt und schließlich abstürzt, obwohl die Version des Films nur sechs Todesopfer verzeichnete (vier Passagiere). , zwei Besatzungsmitglieder) der 102 Personen an Bord. In dem Film ermitteln NTSB-Ermittler die wahrscheinliche Ursache für diesen Absturz in der Ermüdung einer Hebeschraube aufgrund von übermäßigem Verschleiß und schlechter Wartung. Die letzten Sekunden des CVR von Flug 261 zeigen an, dass sich das Flugzeug stabilisiert hat und kurz vor dem Absturz, einem im Film dargestellten Ereignis, invertiert flog. Drehbuchautor John Gatins erklärte später, dass der Absturz des Films „lose Inspiration“ von den Ereignissen von Flug 261 war.

Karten

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San Francisco

Absturzstelle

Seattle

Absturzort und Flughäfen in Nordamerika