British European Airways Flug 548 -British European Airways Flight 548

British European Airways Flug 548
British European Airways Dreizack G-ARPE.jpg
Ein British European Airways Trident, ähnlich dem Unfallflugzeug
Unfall
Datum 18. Juni 1972
Zusammenfassung Pilotenfehler gefolgt von Deepstall
Seite? ˅ Staines , England
51°26′21″N 0°30′32″W / 51,43917°N 0,50889°W /51.43917 ; -0,50889 ( BEA 538 ) Koordinaten : 51°26′21″N 0°30′32″W / 51,43917°N 0,50889°W /51.43917 ; -0,50889 ( BEA 538 )
Flugzeug
Flugzeugtyp Hawker Siddeley Dreizack 1C
Operator British European Airways
IATA-Flug Nr. BE548
ICAO-Flug Nr. BEA548
Rufzeichen BEALIN 548
Anmeldung G-ARPI
Herkunft des Fluges Flughafen London-Heathrow
Ziel Flughafen Brüssel
Insassen 118
Passagiere 112
Besatzung 6
Todesfälle 118 (anfangs 116)
Verletzungen 0 (anfänglich 2)
Überlebende 0 (anfänglich 2)

British European Airways Flug 548 war ein planmäßiger Passagierflug von London Heathrow nach Brüssel , der kurz nach dem Start am 18. Juni 1972 in der Nähe von Staines , Surrey, England, abstürzte und alle 118 Menschen an Bord tötete. Der Unfall wurde als Flugzeugkatastrophe von Staines bekannt . Ab 2022 bleibt es der tödlichste Flugunfall (im Gegensatz zu terroristischen Vorfällen) im Vereinigten Königreich und war der tödlichste Flugunfall mit einem Hawker Siddeley Trident . Zwei Passagiere überlebten den Aufprall zunächst, starben aber kurz darauf an ihren Verletzungen.

Das Flugzeug erlitt in der dritten Minute seines Fluges einen tiefen Strömungsabriss und stürzte zu Boden, wobei es eine stark befahrene Hauptstraße knapp verfehlte. Die öffentliche Untersuchung beschuldigte hauptsächlich den Kapitän, die Fluggeschwindigkeit nicht eingehalten und die Hochauftriebsvorrichtungen nicht richtig konfiguriert zu haben. Es zitierte auch den Herzzustand des Kapitäns und die begrenzte Erfahrung des Copiloten, während es ein nicht näher bezeichnetes „technisches Problem“ feststellte, das die Besatzung offenbar vor dem Start gelöst hatte.

Der Absturz ereignete sich vor dem Hintergrund eines Streiks der Piloten, der bei den Besatzungsmitgliedern für schlechte Gefühle gesorgt hatte. Der Streik hatte auch den Dienst unterbrochen, was dazu führte, dass Flug 548 mit dem maximal zulässigen Gewicht beladen wurde. Empfehlungen aus der Untersuchung führten zur obligatorischen Installation von Cockpit-Sprachaufzeichnungsgeräten in in Großbritannien registrierten Verkehrsflugzeugen. Eine weitere Empfehlung lautete, größere Vorsicht walten zu lassen, bevor dienstfreien Besatzungsmitgliedern erlaubt wird, Sitze im Flugdeck zu besetzen. Einige Beobachter waren der Ansicht, dass die Untersuchung zu stark zugunsten der Flugzeughersteller voreingenommen war.

Hintergrund der Arbeitsbeziehungen

Die International Federation of Air Line Pilots' Associations (IFALPA) hatte den Montag, den 19. Juni 1972 (den Tag nach dem Unfall) zu einem weltweiten Proteststreik gegen Flugzeugentführungen erklärt , die Anfang der 1970er Jahre alltäglich geworden waren . Unterstützung wurde erwartet, aber die British Air Line Pilots Association (BALPA) organisierte eine Briefwahl , um die Mitglieder der BEA zu fragen, ob sie streiken wollten. Aufgrund des bevorstehenden Streiks hatten Reisende ihre Pläne geändert, um Störungen zu vermeiden, und infolgedessen war Flug BE 548 voll, obwohl der Sonntag traditionell ein Tag mit leichtem Reiseverkehr war.

BALPA befand sich auch in einem Arbeitskampf mit BEA über Löhne und Arbeitsbedingungen. Der Streit war umstritten, die Befürworter waren hauptsächlich jüngere Piloten und die Gegner meist ältere. Eine Gruppe von 22 Co-Piloten der BEA Trident, die als Supervisors First Officers (SFOs) bekannt sind, befand sich bereits im Streik und verwies auf ihren niedrigen Status und ihre hohe Arbeitsbelastung. Um die Ausbildung neu qualifizierter Copiloten zu unterstützen, wurde den SFOs gesagt, sie sollten nur den dritten Flugdecksitz der Trident als "P3" besetzen, die Systeme des Flugzeugs bedienen und dem Kapitän helfen (bekannt als "P1" in der BEA Trident-Flotte). und der Copilot ("P2"), der das Flugzeug bediente. Bei anderen Fluggesellschaften und Flugzeugen wurde die Aufgabe von SFO/P3 normalerweise von Flugingenieuren ausgeführt . Infolge der Beschränkung auf die P3-Rolle wurde den BEA Trident SFOs / P3s die Erfahrung in der Flugzeugabfertigung verweigert, was zu einem Gehaltsverlust führte, den sie ablehnten. Darüber hinaus führte ihr Status zu einer regelmäßigen Anomalie: Erfahrene SFO/P3 konnten nur assistieren, während weniger erfahrene Copiloten das Flugzeug tatsächlich flogen.

Der Ausbruch von Captain Key

Das Flugdeck eines Hawker Siddeley Trident

Kurz vor dem Unfall eskalierten die Spannungen. Drei Tage zuvor, am 15. Juni, beschwerte sich ein Kapitän, dass sein unerfahrener Copilot „im Notfall nutzlos wäre“. Verärgert beging der Copilot beim Abflug von Heathrow einen schweren Fehler, indem er die Landeklappen ganz nach unten statt nach oben stellte. Der Fehler wurde vom SFO bemerkt und behoben, der den Vorfall als Beispiel für eine vermeidbare Gefahr an die Kollegen weitergab. Dies wurde unter BEA-Piloten als "Dublin Incident" bekannt.

Anderthalb Stunden vor dem Abflug von BE 548 war sein Dienstplankapitän Stanley Key, ein ehemaliger Pilot der Royal Air Force , der während des Zweiten Weltkriegs gedient hatte , im Mannschaftsraum des Queen's Building in Heathrow mit einem Ersten Offizier in einen Streit verwickelt namens Flavel. Thema war der angedrohte Streik, den Flavell unterstützte und Key ablehnte. Beide Flugdeckbesatzungen von Key auf BE 548 waren Zeugen der Auseinandersetzung, und ein anderer Zuschauer beschrieb Keys Ausbruch als "den heftigsten Streit, den er je gehört hatte". Kurz darauf entschuldigte sich Key bei Flavell, und die Angelegenheit schien erledigt. Keys Anti-Streik-Ansichten hatten Feinde gewonnen, und Graffiti gegen ihn waren auf den Flugdecks von BEA Tridents erschienen, einschließlich des einfallenden Flugzeugs G-ARPI ( Papa India ). Das Graffiti auf dem Schreibtisch des Flugingenieurs von Papa India wurde von einem Handschriftenexperten analysiert , um festzustellen, wer es geschrieben hatte, aber dies konnte nicht festgestellt werden. Die öffentliche Untersuchung ergab, dass keines der Graffiti am Tag des Unfalls von Besatzungsmitgliedern auf BE 548 geschrieben worden war.

Operativer Hintergrund

Das Flugzeug, das Flug BE 548 durchführte, war ein dreimotoriges Kurz- bis Mittelstreckenflugzeug der Serie Hawker Siddeley Trident Series 1 . Dieser spezielle Trident ( s/n 2109) war einer von vierundzwanzig de Havilland DH121 (der Markenname „Trident“ wurde erst im September 1960 eingeführt), der 1959 von BEA bestellt und 1961 als G-ARPI für das Unternehmen registriert wurde. Zum Zeitpunkt des Erstflugs des Flugzeugs am 14. April 1964 hatte de Havilland ihre eigene Identität unter Hawker Siddeley Aviation verloren, und Papa India wurde am 2. Mai 1964 an BEA ausgeliefert. Die Trident I war mit drei miteinander verbundenen Hochauftriebsvorrichtungen ausgestattet jede Flügelvorderkante - zwei nach außen gerichtete Klappen an der Vorderkante und eine Krueger-Klappe in dem Abschnitt, der dem Rumpf am nächsten liegt.

Ein Diagramm mit der Seitenansicht zweier Flugzeuge in unterschiedlichen Fluglagen demonstriert die Luftströmung um sie herum im Normal- und Stallflug.
Schematische Darstellung eines Deepstalls

Obwohl technisch fortgeschritten, hatte der Trident (und andere Flugzeuge mit einer T-Leitwerkanordnung ) potenziell gefährliche Stalling-Eigenschaften. Wenn seine Fluggeschwindigkeit unzureichend war und insbesondere wenn seine Hochauftriebsvorrichtungen nicht bei den niedrigen Geschwindigkeiten ausgefahren wurden, die typisch für das Wegsteigen nach dem Start oder das Annähern an die Landung sind, könnte es in einen Zustand des tiefen Stalls (oder "Superstalls") geraten wodurch die Leitwerksruder wirkungslos werden (da sie sich in der Turbulenzzone des abgerissenen Hauptflügels befinden), aus der eine Bergung praktisch nicht mehr möglich war.

Die Gefahr kam erstmals bei einem Beinahe-Absturz während eines Testflugs im Jahr 1962 zum Vorschein, als die de Havilland - Piloten Peter Bugge und Ron Clear die Stalleigenschaften des Trident testeten, indem sie seine Nase zunehmend höher stellten und so seine Fluggeschwindigkeit verringerten. Die Trident trat in einen tiefen Strömungsabriss ein, nachdem ein kritischer Anstellwinkel erreicht war. Schließlich trat es in eine flache Drehung ein und schien kurz vor dem Absturz zu stehen, aber ein Flügel fiel während des Strömungsabrisses ab, und als er mit dem Seitenruder korrigiert wurde, fiel der andere Flügel ab. Das Flugzeug rollte weiter nach links und rechts, bis sich die Nase nach unten neigte und die Besatzung zum normalen Flug zurückkehren konnte. Der Vorfall führte dazu, dass die Trident mit einem automatischen Stall-Warnsystem, bekannt als " Stick Shaker ", und einem Stall-Recovery-System, bekannt als " Stick Pusher ", ausgestattet wurde, das das Flugzeug automatisch nach unten neigte, um Geschwindigkeit aufzubauen, wenn die Besatzung nicht reagierte zur Warnung.

Diese Systeme waren Gegenstand eines umfassenden Stall-Programms, bei dem etwa 3.500 Stalls von Hawker Siddeley durchgeführt wurden, bevor die Angelegenheit vom Air Registration Board als gelöst angesehen wurde . Die Stallwarn- und Bergungssysteme neigten zu Überreaktionen: Von zehn Aktivierungen zwischen der Indienststellung der Trident und Juni 1972 war nur die Hälfte echt, obwohl es in den letzten 6½ Jahren keine falschen Aktivierungen gegeben hatte, als ein Flugzeug tatsächlich in der Luft war. Als BEA Trident-Piloten informell von einem Kapitän befragt wurden, sagte mehr als die Hälfte der Piloten, dass sie die Schutzsysteme bei der Aktivierung deaktivieren würden, anstatt sie das Flugzeug in eine sichere Fluglage bringen zu lassen. Stichprobenartige Kontrollen der Fluggesellschaft nach dem Unfall ergaben, dass dies nicht der Fall war; 21 Kapitäne gaben an, beobachtet zu haben, wie ihre Copiloten korrekt auf Stallwarnungen reagierten.

Felthorpe-Unfall

Das Potenzial des Flugzeugmodells, in einen tiefen Stall zu geraten, wurde beim Absturz von Trident 1C G-ARPY am 3. Juni 1966 in der Nähe von Felthorpe in Norfolk während eines Testflugs hervorgehoben, bei dem alle vier Piloten an Bord verloren gingen. Bei diesem Unfall hatte die Besatzung den Stick Shaker und den Stick Pusher absichtlich abgeschaltet, wie es der Stall-Testplan vorschreibt, und die wahrscheinliche Ursache war das Versäumnis der Besatzung, rechtzeitig positive Wiederherstellungsmaßnahmen zu ergreifen, um einem drohenden Stall entgegenzuwirken. Das Confidential Human Factors Incident Reporting Program (CHIRP), ein experimentelles, freiwilliges, anonymes und informelles System zur Meldung gefährlicher Luftereignisse, das Ende der 1960er Jahre innerhalb der BEA eingeführt wurde (und später von der Zivilluftfahrtbehörde und der NASA übernommen wurde ), brachte zwei nahe ans Licht -Unfälle, die Vorfälle "Orly" und "Naples": Diese betrafen im ersten Fall einen Fehler der Flugbesatzung und im zweiten Fall den Verdacht auf die Steuerungsanordnung der Trident.

Vorfall in Orly (Paris).

Im Dezember 1968 versuchte der Kapitän einer Trident 1C, die vom Flughafen Paris- Orly nach London abflog, die Steigleistung zu verbessern, indem er kurz nach dem Start die Klappen einzog. Dies war ein nicht standardmäßiger Vorgang, und kurz darauf zog er auch die Vorderkantenausschläge zurück . Diese Konfiguration von Hochauftriebsvorrichtungen bei niedriger Fluggeschwindigkeit hätte zu einem tiefen Strömungsabriss geführt, aber der Copilot bemerkte den Fehler, erhöhte die Fluggeschwindigkeit und verlängerte die Droops erneut, und der Flug ging normal weiter. Das Ereignis wurde unter BEA-Mitarbeitern als "Paris Incident" oder "Orly Incident" bekannt.

Vorfall in Neapel

Die Passagierkabine eines Verkehrsflugzeugs mit orangefarbenen Sitzen und blauem Teppichboden, die Kabine wird von Tageslicht durch die Fenster beleuchtet.
Passagierkabine von Trident 2E, G-AVFH

Bei einem weiteren Beinahe-Unfall erlebte eine Trident 2E, G-AVFH , die im Mai 1970 von London Heathrow nach Neapel aufstieg, etwas, was von ihrer Flugbesatzung als spontanes, unbefohlenes Einfahren der Vorflügel bezeichnet wurde, was zunächst unbemerkt blieb von einem von ihnen. Die automatischen Systeme des Flugzeugs erfassten den Verlust von Fluggeschwindigkeit und Auftrieb und gaben zwei Stallwarnungen aus. Da die Besatzung zunächst nichts Ungewöhnliches feststellte, deaktivierten sie das automatische System. Dabei bemerkte der Copilot das Problem und behob sofort das Problem, indem er die eingefahrenen Vorflügel wieder ausfuhr und der Flug normal weiterging.

Untersuchungen des Ereignisses ergaben keine mechanische Fehlfunktion, die das vorzeitige Zurückziehen des Vorderkantengeräts hätte verursachen können, und stellten fest, dass das Flugzeug "es gerade noch geschafft hatte, weiterzufliegen". Ein möglicher Konstruktionsfehler in den Hochauftriebskontrollverriegelungen wurde vermutet, obwohl dies während der Untersuchung des Absturzes von Papa India nicht berücksichtigt wurde . Der Vorfall wurde bei BEA als „Naples Incident“ oder „Foxtrot Hotel Incident“ ( nach der Registrierung des betroffenen Flugzeugs ) bekannt und im Rahmen der Unfalluntersuchung untersucht. Der vordere Rumpf dieses Flugzeugs ist erhalten und wird im de Havilland Aircraft Heritage Centre in London Colney öffentlich ausgestellt .

Vorheriger Bodenunfall mit Beteiligung von G-ARPI

Am 3. Juli 1968 ereignete sich ein Unfall, der die als BE 548 operierende Trident betraf. Aufgrund eines Kontrollfehlers kam ein Airspeed Ambassador - Frachtflugzeug, G-AMAD , bei der Landung in Heathrow von der Landebahn ab und traf G-ARPI und seine benachbarte Schwester Flugzeuge, G-ARPT , während sie unbesetzt in der Nähe von Terminal 1 geparkt waren , was zu sechs Todesfällen von den acht Insassen des Frachters führte. G-ARPT wurde in zwei Teile geteilt und wurde irreparabel beschädigt; G-ARPI verlor seine Heckflosse, die für 750.000 £ (heute 13,8 Millionen £) repariert wurde. G-ARPI arbeitete danach zufriedenstellend; Es wird angenommen, dass der Vorfall keinen Einfluss auf den anschließenden Absturz hatte.

Trident G-ARPI erlitt später einen kleineren Fahrwerksschaden, als er am 4. Februar 1970 bei einer Seitenwindlandung in Basel von der Piste rutschte.

Unfall

Hinweis: Alle Zeitangaben in Greenwich Mean Time (GMT) aus dem offiziellen Unfallbericht.

Abfahrt

Ein Flugzeug-Flugdeck-Bedienfeld mit vielen Instrumenten und Schaltern.  An der Platte hängt ein Kopfhörer.
P3-Position eines BEA Hawker Siddeley Trident

Die Flugbesatzung bestieg BE 548 ( Rufzeichen Bealine 548 ) um ​​15:20 Uhr, um den Abflug um 15:45 Uhr vorzubereiten. Die Besatzung bestand aus Kapitän Stanley Key als P1, Zweiter Offizier Jeremy Keighley als P2 und Zweiter Offizier Simon Ticehurst als P3. Captain Key war 51 Jahre alt und hatte 15.000 Flugstunden Erfahrung, davon 4.000 auf Tridents. Keighley war 22 und war anderthalb Monate zuvor zum Linienfliegen gekommen, mit 29 Stunden als P2. Ticehurst war 24 und hatte über 1.400 Stunden, darunter 750 Stunden auf Tridents. Die Kabinenbesatzung bestand aus Senior Steward Frederick Farey, Steward Alan Lamb und Stewardess Jennifer Mowat (mit 19 Jahren das jüngste Besatzungsmitglied auf dem Flug).

Grabstein von Jennifer Fay Mowat auf dem Springbank Cemetery in Aberdeen

Unter den Passagieren waren 29 Amerikaner, 29 Belgier, 28 Briten, 12 Iren, vier Südafrikaner und drei Kanadier. Es gab auch einen Passagier aus Französisch-Westafrika, Indien, Jamaika, Lateinamerika, Nigeria und Thailand. Unter den Passagieren befanden sich zwischen 25 und 30 Frauen und mehrere Kinder.

Um 15:36 Uhr überreichte der Flugdienstleiter J. Coleman Key das Ladeblatt, dessen Antrag auf Motorstartfreigabe drei Minuten später gewährt wurde. Als sich die Türen schließen wollten, bat Coleman Key, eine BEA-Flugbesatzung unterzubringen, die ein Merchantman -Flugzeug aus Brüssel abholen musste. Das zusätzliche Gewicht der drei Besatzungsmitglieder erforderte die Entfernung einer Menge Post und Fracht von der Trident, um sicherzustellen, dass ihr Gesamtgewicht (abzüglich Treibstoff) das zulässige Maximum von 41.730 kg nicht überschreitet. Diese wurde um 24 kg überschritten, aber da zwischen Start und Start ein erheblicher Treibstoffverbrauch stattgefunden hatte, lag das Gesamtgewicht des Flugzeugs (einschließlich Treibstoff) innerhalb des maximal zulässigen Startgewichts .

Die „ Deadheading “-Crew wurde von Captain John Collins geführt, einem erfahrenen ehemaligen Ersten Offizier der Trident, dem der Beobachtersitz auf dem Flugdeck zugewiesen wurde. Ein Sitz, der von einem Baby besetzt war, wurde von der Mutter befreit, die sie in ihren Armen hielt.

Eine Karte des Flughafengebiets Heathrow mit einer gekrümmten schwarzen Linie, die an der nördlichen Landebahn beginnt und südwestlich des Flugplatzes in der Nähe eines Teichs endet;  Entlang der schwarzen Linie sind rote Zahlen von 0 bis 150 markiert.
Flugbahn von BEA-Flug 548, überlagert auf einer Karte des heutigen Flughafens Heathrow und der Umgebung; die roten Zahlen sind Zeiten in Sekunden ab dem Lösen der Bremse.

Die Türen schlossen um 15:58 Uhr und um 16:00 Uhr forderte der Schlüssel einen Pushback an . Um 16:03 Uhr wurde BE 548 zum Rollen zum Haltepunkt neben dem Beginn der Piste 28 rechts freigegeben. Während des Rollens erhielt der Flug um 16:06 Uhr seine Abflugroutenfreigabe: eine Route, die als "Dover One Standard Instrument Departure" bekannt ist. Dieser Standard-Instrumentenabflug beinhaltete den Start nach Westen über den Instrumentenlandesystem- Lokalisierer und das mittlere Markierungsfeuer der reziproken Landebahn 10 links, wobei nach links abgebogen wurde, um die 145°-Peilung zum nicht gerichteten Epsom -Leuchtfeuer (NDB) (zu passieren) abzufangen auf 3.000 Fuß (910 m) oder mehr) und dann weiter nach Dover . Key teilte dem Tower mit, dass er startbereit sei und dazu freigegeben wurde. Anschließend meldete er ein nicht näher bezeichnetes technisches Problem und blieb zwei Minuten am Haltepunkt, um es zu beheben.

Um 16:08 beantragte und erhielt Key erneut die Startfreigabe. Seitenwind wehte aus 210° mit 17 Knoten (31 km/h). Die Bedingungen waren turbulent, mit Schlagregen und einer niedrigen Wolkenbasis von 300 m (1.000 Fuß); Eine gebrochene Wolke wurde auch bei 180 m (600 Fuß) gemeldet, und der offizielle Bericht besagt, dass die Besatzung zu "entscheidenden Zeiten" während des Fluges ohne visuelle Referenz gewesen wäre. Um 16:08:30 Uhr begann BE 548 mit seinem Startlauf, der 44 Sekunden dauerte, wobei das Flugzeug den Boden mit einer angezeigten Fluggeschwindigkeit (IAS) von 145 Knoten (269 km/h) verließ. Die sichere Steiggeschwindigkeit ( V2 ) von 152 Knoten (282 km/h) war schnell erreicht und das Fahrwerk eingefahren. Nach 19 Sekunden in der Luft wurde der Autopilot bei 355 Fuß (108 m) und 170 Knoten (310 km/h) aktiviert; Die Fluggeschwindigkeitssperre des Autopiloten war aktiviert, obwohl die tatsächlich erforderliche anfängliche Steiggeschwindigkeit 177 Knoten (328 km / h) betrug.

Um 16:09:44 (74 Sekunden nach dem Start des Startlaufs) begann Key, als er 210 m (690 Fuß) passierte, die Kurve in Richtung Epsom NDB und berichtete, dass er als freigegeben kletterte und der Flug in die Wolke eintrat. Um 16:10 (90 Sekunden) begann Key mit einem Standard- Lärmminderungsverfahren , bei dem die Motorleistung reduziert wurde. Dabei fuhr er um 16:10:03 (93 Sekunden) die Landeklappen aus ihrer Startstellung von 20° ein. Kurz darauf meldete BE 548, dass es 1.500 Fuß (460 m) über dem Boden passierte, und wurde erneut freigegeben, um auf 6.000 Fuß (1.800 m) über dem Meeresspiegel zu steigen. Während der Wende verringerte sich die Fluggeschwindigkeit auf 157 Knoten (291 km/h), 20 Knoten (37 km/h) unter der Zielgeschwindigkeit.

Stall-Warnungen

Um 16:10:24 (114 Sekunden) wurden die Spitzengeräte ausgewählt, um in einer Höhe über dem Boden von 1.770 Fuß (540 m) und einer Geschwindigkeit von 162 Knoten (300 km/h), 63 Knoten ( 117 km/h) unter der sicheren Einfahrgeschwindigkeit der Droop-Klappe von 225 Knoten (417 km/h). Eine Sekunde später wurden auf dem Flugdeck optische und akustische Warnungen vor einem Stall aktiviert, gefolgt um 16:10:26 (116 Sekunden) von einem Stockschütteln und um 16:10:27 (117 Sekunden) von einem Stockdruck, der die Verbindung trennte Autopilot, der wiederum ein lautes Autopilot-Trennwarnhorn aktiviert , das für den Rest des Fluges weiter ertönt. Key richtete die Flügel aus, hielt aber die Nase des Flugzeugs hoch, was den Anstellwinkel hoch hielt und sich weiter einem Stall näherte.

Um 16:10:32 (122 Sekunden) hatten sich die Vorderkantengeräte vollständig im Flügel verstaut. Die Geschwindigkeit betrug 177 Knoten (328 km/h), und die Höhe über dem Boden betrug 1.560 Fuß (475 m), wobei das Flugzeug immer noch in seiner üblichen Steigfluglage gehalten wurde. Key hielt weiterhin die Nase nach oben, als in den folgenden zwei Sekunden ein zweites Stockschütteln und Stockdrücken erfolgte. Ein dritter Steuerknüppelstoß folgte 127 Sekunden nach Beginn des Fluges, aber es wurde kein Wiederherstellungsversuch unternommen. Eine Sekunde später wurde das Überziehwarn- und Wiederherstellungssystem von einem Flugbesatzungsmitglied außer Kraft gesetzt.

Um 16:10:39 (129 Sekunden) war das Flugzeug auf 390 m (1.275 Fuß) abgestiegen und auf 193 Knoten (357 km / h) beschleunigt, da das Stall-Recovery-System die Nase des Flugzeugs nach unten geneigt hatte, um die Fluggeschwindigkeit zu erhöhen . G-ARPI befand sich in einer um 16° geneigten Kurve nach links und war immer noch auf Kurs, um die zugewiesene Route abzufangen. Key zog die Nase noch einmal nach oben, um die Fluggeschwindigkeit leicht auf die normale Steiggeschwindigkeit von 177 Knoten (328 km / h) mit verlängertem Droops zu reduzieren, aber dies brachte das Flugzeug weiter zum Stillstand.

Um 16:10:43 (133 Sekunden) trat der Trident in einen tiefen Stall ein . Es sank durch 365 m (1.200 Fuß), seine Nase war um 31 ° nach oben geneigt und seine Fluggeschwindigkeit war unter die Mindestangabe von 54 Knoten (100 km / h) gefallen. Um 16:10:47 (137 Sekunden) und 1.000 Fuß (305 m) stieg der Trident mit 4.500 Fuß pro Minute (23 m / s) ab. Der Aufprall auf dem Boden erfolgte um 16:11 Uhr, genau 150 Sekunden nach dem Lösen der Bremse. Das Flugzeug passierte gerade Hochspannungsfreileitungen und kam auf einem schmalen, von hohen Bäumen umgebenen Landstreifen unmittelbar südlich der Straße A30 und eine kurze Strecke südlich des King George VI Reservoir in der Nähe der Stadt Staines-upon- Themse . Es gab kein Feuer beim Aufprall, aber eines brach während der Rettungsbemühungen aus, als Schneidgeräte verwendet wurden.

Augenzeugen und Rettungsaktionen

Es gab drei Augenzeugen; die Brüder Paul und Trevor Burke im Alter von 9 und 13 Jahren, die in der Nähe spazieren gingen, und ein Autofahrer, der bei einem Haus anrief, um den Flughafen anzurufen.

Wir waren mit dem Hund draußen, und ich blickte auf und sah das Flugzeug. Es kam gerade aus dem Nebel heraus, als die Motoren abwürgten und es schien, als würde es nach unten gleiten. Es war wie ein Traum. Das Flugzeug ist einfach vom Himmel gefallen. Wir haben gerade gesehen, wie es auf dem Boden aufschlug ... weil es direkt in einer Baumgruppe war. Als es den Boden berührte, traf das vordere Bit zuerst und das hintere Bit wurde einfach weggeblasen.

–  Trevor Burke, Mayday

Fluglotsen hatten das Verschwinden vom Radar nicht bemerkt . Rettungskräfte wurden erst nach 15 Minuten auf den Unfall aufmerksam und kannten die Umstände fast eine Stunde lang nicht. Als erstes waren eine in der Nähe wohnende Krankenschwester, die von den Jungen alarmiert worden war, und eine zufällig vorbeifahrende Krankenwagenbesatzung vor Ort. Ein männlicher Passagier, der den Unfall überlebt hatte, wurde in der Flugzeugkabine entdeckt, starb jedoch kurz nach seiner Ankunft im Ashford Hospital, ohne das Bewusstsein wiedererlangt zu haben. Ein junges Mädchen wurde ebenfalls lebend gefunden, starb jedoch am Tatort; Es gab keine anderen Überlebenden. Insgesamt waren 30 Krankenwagen und 25 Feuerwehrfahrzeuge an dem Unfall beteiligt.

Die Fahrer bildeten schwere Staus und wurden an diesem Abend von Luft- und Raumfahrtminister Michael Heseltine im BBC -Fernsehen als "Ghule, unglückliche Ghule" beschrieben. Berichte, dass die öffentlichen behinderten Rettungsdienste während der Untersuchung entlassen wurden. Darüber hinaus behaupteten einige Zeugen, die Staus seien das Ergebnis der Bergung und Bergung gewesen, während der die Polizei die Straße A30 gesperrt hatte.

Ein BEA-Kapitän, Eric Pritchard, traf kurz nach dem Abtransport der Leichen ein; Er notierte den Zustand des Wracks und zog Schlussfolgerungen:

Das Flugzeug war in einer Fluglage mit hoher Nase aufgeschlagen. Das Triebwerk Nr. 2 hatte einen beträchtlichen Krater gegraben. Das Heckteil war fast, wenn nicht vollständig vom Rest der Flugzeugzelle getrennt. Es gab kaum Anzeichen für eine Vorwärtsbewegung; Tatsächlich sah das komplette Flugzeug intakt aus, obwohl es verzerrt und kaputt war, hauptsächlich der Rumpf. Beide Flügel erlitten nicht viel sichtbaren Schaden. Ich bemerkte, dass die Droops und Klappen eingefahren waren.

—Eric  Pritchard, Mayday

Der Unfall war die schlimmste Flugzeugkatastrophe im Vereinigten Königreich bis zum Bombenanschlag von Pan Am Flight 103 über Lockerbie , Schottland, im Jahr 1988. Der Absturz war der erste im Vereinigten Königreich, bei dem mehr als 100 Menschen ums Leben kamen.

Untersuchung und öffentliche Untersuchung

Dies bleibt der tödlichste Flugunfall im Vereinigten Königreich. Pan-Am-Flug 103 , der mehr Menschen tötete, war eine terroristische Aktion.

Am Montag, dem 19. Juni 1972 , teilte Michael Heseltine dem House of Commons mit, dass er einen Court of Inquiry, ein Ad-hoc - Tribunal, das im Volksmund als " öffentliche Untersuchung " bezeichnet wird, angewiesen habe, den Unfall zu untersuchen und darüber Bericht zu erstatten. Öffentliche Untersuchungen umgingen die übliche britische Praxis, wonach die Unfalluntersuchungsstelle (AIB) Flugzeugabstürze untersuchte und darüber berichtete, und wurden nur in Fällen von akutem öffentlichem Interesse durchgeführt. Am 14. Juli wurde der Richter des High Court , Sir Geoffrey Lane , zum Leiter der Untersuchung als Commissioner ernannt.

Die britische Luftfahrtgemeinschaft war aus mehreren Gründen misstrauisch gegenüber öffentlichen Anfragen. Bei solchen Untersuchungen waren die AIB-Inspektoren allen anderen Parteien gleichgestellt, und die endgültigen Berichte wurden nicht von ihnen, sondern vom Commissioner und seinen Assessoren erstellt. Die Verfahren waren oft kontrovers, wobei die Anwälte der Familien der Opfer regelmäßig versuchten, Positionen für zukünftige Gerichtsverfahren zu sichern , und den Ermittlern wurden häufig Fristen auferlegt. Der durch die Lane-Untersuchung verursachte Arbeitsdruck wurde für den Tod eines hochrangigen AIB-Inspektors verantwortlich gemacht, der während der Untersuchung Selbstmord begangen hatte.

AIB-Untersuchung und Untersuchung durch den Gerichtsmediziner

Die beiden Flugdatenschreiber des Flugzeugs wurden zur sofortigen Untersuchung entfernt, und die Untersuchungen am Unfallort wurden innerhalb einer Woche abgeschlossen. Das Wrack von Papa India wurde dann in einen Hangar des Royal Aircraft Establishment in Farnborough, Hampshire , gebracht, wo es teilweise wieder zusammengebaut wurde, um die Integrität seiner Flugsteuerungssysteme zu überprüfen . Es wurde eine Untersuchung der 118 Todesfälle durchgeführt, die am 27. Juni 1972 eröffnet wurde.

Der Pathologe gab an, dass Captain Key an einer bestehenden Herzerkrankung, Arteriosklerose , litt und ein potenziell belastendes arterielles Ereignis erlitten hatte, das durch einen für Stress typischen erhöhten Blutdruck verursacht wurde. (Dieses Ereignis wurde von der Öffentlichkeit im Volksmund als Herzinfarkt interpretiert.) Es habe "nicht mehr als zwei Stunden vor dem Tod und nicht weniger als etwa eine Minute" stattgefunden, so die Meinung des Pathologen, die während der öffentlichen Untersuchung als Beweis vorgelegt wurde. Mit anderen Worten, Key hätte es jederzeit zwischen der Reihe im Mannschaftsraum und 90 Sekunden nach Beginn des Startlaufs (dem Zeitpunkt des Beginns der Lärmminderungsmaßnahmen) erleiden können. Der Pathologe konnte den Grad des Unbehagens oder der Handlungsunfähigkeit, die Key empfunden haben könnte, nicht angeben. Der Gesundheitszustand des Kapitäns war während der gesamten Untersuchung und darüber hinaus weiterhin Gegenstand „widersprüchlicher Ansichten medizinischer Experten“.

Lane-Anfrage

Die als "Lane Inquiry" bekannte öffentliche Untersuchung wurde am 20. November 1972 im Piccadilly Hotel in London eröffnet und bis zum 25. Januar 1973 mit einer Weihnachtspause fortgesetzt, obwohl erwartet wurde, dass sie früher enden würde. Es wurde von Geoffrey Wilkinson von der AIB mit einer Beschreibung des Unfalls eröffnet, und die Anwälte der Angehörigen der Besatzungsmitglieder und Passagiere präsentierten anschließend die Ergebnisse ihrer privaten Ermittlungen. Insbesondere Lee Kreindler von der New York City Bar präsentierte Behauptungen und Argumente, die von Piloten und Presseberichterstattern als tendenziös und unzulässig angesehen wurden. Sie beinhalteten Hypothesen über den mentalen Zustand von Captain Key, Vermutungen über seinen körperlichen Zustand (Kreindler hob Meinungsverschiedenheiten zwischen amerikanischen und britischen Kardiologen hervor ) und Behauptungen über das BEA-Management. Die Anschuldigungen wurden mit Taktiken vorgebracht, die als „an das Unethische grenzend“ gelten.

Die Untersuchung führte auch Feldinspektionen durch, flog echte Tridents ein und „flog“ den BEA Trident -Simulator sowie die Beobachtung des Hawker Siddeley Trident-Steuerungssystems. Ihre Mitglieder besuchten das wieder zusammengebaute Wrack der G-ARPI in Farnborough und wurden von der Presse während ihrer gesamten Bewegung verfolgt. Die bloßen Tatsachen, die bald nach dem Ereignis mehr oder weniger aufgedeckt wurden, wurden durch das Fehlen eines Cockpit-Diktiergeräts , das am Unfallflugzeug angebracht war, vereitelt.

Die Stall-Warn- und Stall-Recovery-Systeme standen im Mittelpunkt der Untersuchung, die ihren Betrieb im Detail untersuchte und warum die Flugbesatzung sie möglicherweise außer Kraft gesetzt hatte. Es wurde festgestellt, dass ein Dreiwege-Luftdruckventil (Teil des Stall-Recovery-Systems) um eine Sechsteldrehung aus der Position war, und der Sicherungsdraht, der es sicherte, fehlte. Von Hawker Siddeley durchgeführte Berechnungen ergaben, dass, wenn sich das Ventil während des Fluges in dieser Position befunden hätte, die Reduzierung der Motorleistung für das Geräuschminderungsverfahren die Warnleuchte hätte aktivieren können, die einen niedrigen Luftdruck im System anzeigte. Die Fehleranzeigen könnten kurz vor dem Start aufgetreten sein und die zweiminütige Verspätung am Ende der Landebahn erklärt haben. Ein Kapitän, der am Morgen des Unfallfluges mit Papa India geflogen war, stellte keine technischen Probleme fest, und die öffentliche Untersuchung ergab, dass die Position des Ventils keine wesentlichen Auswirkungen auf das System hatte.

Erkenntnisse und Empfehlungen

Der Lane-Bericht wurde am 14. April 1973 veröffentlicht. In einer Rede im Unterhaus würdigte der Minister für Luft- und Raumfahrt und Schifffahrt Michael Heseltine die Arbeit von Herrn Justice Lane , Sir Morien Morgan und Captain Jessop für die Arbeit, die sie während der Untersuchung des Unfalls.

Die Ermittlungen zu den Hauptursachen des Unfalls ergaben Folgendes:

  • Der Kapitän hielt die empfohlene Fluggeschwindigkeit nicht ein.
  • Die Vorderkantengeräte wurden vorzeitig eingefahren.
  • Die Besatzung konnte die Fluggeschwindigkeit und die Flugzeugkonfiguration nicht überwachen.
  • Die Gründe für die Überziehwarnungen und den Betrieb des Überziehsystems wurden von der Besatzung nicht erkannt.
  • Die Besatzung hat das Stall-Recovery-System fälschlicherweise deaktiviert.

Die zugrunde liegenden Ursachen des Unfalls wurden ebenfalls identifiziert:

  • Dass Captain Key an einem Herzleiden litt.
  • Die Anwesenheit von Captain Collins auf dem Flugdeck könnte eine Ablenkung gewesen sein.
  • Der Mangel an Besatzungsschulungen zum Umgang mit der Arbeitsunfähigkeit des Piloten.
  • Die geringe Flugerfahrung von Second Officer Keighley.
  • Scheinbare Unkenntnis der Besatzung hinsichtlich der Auswirkungen einer Änderung der Flugzeugkonfiguration.
  • Unwissenheit der Besatzung in Bezug auf die Stallschutzsysteme und die Ursache des Ereignisses.
  • Das Fehlen eines Baulk-Mechanismus, um das Zurückziehen des Droop bei zu niedriger Fluggeschwindigkeit zu verhindern.

Zu den Empfehlungen gehörte eine dringende Forderung nach Cockpit-Diktiergeräten und einer engeren Zusammenarbeit zwischen der Zivilluftfahrtbehörde und britischen Fluggesellschaften. Obwohl der Bericht den Stand der Arbeitsbeziehungen bei BEA behandelte, wurde er in seinen Schlussfolgerungen nicht erwähnt, trotz der Meinung von Beobachtern, dass er direkt und umfassend in das Flugdeck des Flugzeugs eindrang. BEA hörte 1974 auf, als separates Unternehmen zu existieren, als es und die British Overseas Airways Corporation zu British Airways fusionierten . Eine Empfehlung des Berichts, dass alle in Großbritannien registrierten zivilen Passagierflugzeuge mit einem Gesamtgewicht von mehr als 27.000 kg (60.000 lb) mit Cockpit-Diktiergeräten ausgestattet werden sollten, führte dazu, dass ihre Ausstattung für größere in Großbritannien registrierte Verkehrsflugzeuge ab 1973 obligatorisch wurde.

Ein Problem, das bei der Untersuchung als zweitrangig behandelt wurde, war die Anwesenheit von Captain Collins auf dem Beobachtersitz des Flugdecks. Der Lane-Bericht empfahl größere Vorsicht, wenn es darum ging, dienstfreien Flugbesatzungsmitgliedern zu erlauben, Sitze auf dem Flugdeck zu besetzen, und gab Spekulationen darüber preis, dass Collins seine Kollegen möglicherweise abgelenkt habe. In dem Bericht wurde festgestellt, dass Collins 'Leiche eine Dose Aerosol-Lufterfrischer in der rechten Hand hielt. Quellen aus der Nähe der damaligen Ereignisse deuten darauf hin, dass Collins eine insgesamt positivere Rolle spielte, indem er versuchte, die Spitzengeräte in den letzten Sekunden des Fluges abzusenken. Eric Pritchard, ein Trident-Kapitän, der zufällig der erste Flieger an der Unfallstelle war, erinnerte sich, dass ein Feuerwehrmann angegeben hatte, dass Collins auf dem mittleren Sockel lag, und bemerkte selbst, dass seine Kopfhörer in den rechten Fußraum des Unfalls gefallen waren Flugdeck, schräg gegenüber vom Sitz des Beobachters, wie zu erwarten gewesen wäre, wenn er versucht hätte, als letzten Ausweg einzugreifen.

Es gab Proteste gegen die Durchführung der Untersuchung durch die BALPA (die sie mit einem "Picknick der Anwälte" verglich) und durch die Guild of Air Pilots and Air Navigators , die die angenommenen Beweisregeln und den kontradiktorischen Charakter des Verfahrens verurteilte. Beobachter wiesen auch auf eine unangemessen günstige Einstellung durch die Untersuchung gegenüber Hawker Siddeley, dem Hersteller der Trident, und den Herstellern der Flugzeugsysteme hin. Die Debatte über die Untersuchung wurde 1973 und darüber hinaus fortgesetzt.

Der Unfall führte zu einer viel stärkeren Betonung des Trainings für das Ressourcenmanagement der Besatzung , einem System des Sicherheitsbewusstseins im Flugdeck, das bis heute in Gebrauch ist.

Opfer und Gedenken

Die Gedenktafel am Flugzeugabsturz-Denkmal Trident im Erholungsgebiet Waters Drive

Alle 118 Personen an Bord des Flugzeugs wurden getötet: 112 Passagiere und sechs Besatzungsmitglieder. Unter den Passagieren befanden sich 12 hochrangige Geschäftsleute aus Irland , darunter der Leiter der Confederation of Irish Industry , die auf dem Weg nach Brüssel zu Sitzungen zur Vorbereitung des irischen Beitritts zur Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft waren .

Eine Gruppe von sechzehn Ärzten und leitenden Angestellten des Royal London Homeopathic Hospital war ebenfalls an Bord, und eine Gedenkbank für sie wurde in der Nähe des Great Ormond Street Hospital am Queen Square aufgestellt.

An Bord war auch der frühere CIA-Beamte Carmel Offie , der wegen Homosexualität, die damals als Sicherheitsrisikofaktor galt, entlassen worden war.

Am 18. Juni 2004 wurden in der Stadt Staines zwei Denkmäler für alle Opfer eingeweiht . Das erste ist ein Buntglasfenster in der Marienkirche, wo am 18. Juni ein jährlicher Gedenkgottesdienst stattfindet. Der zweite ist ein Garten am Ende des Waters Drive im Moormede Estate, in der Nähe der Unfallstelle.

Dramatisierung

Die Geschichte des Unfalls wurde in der dreizehnten Staffel der kanadischen Fernsehsendung Mayday in einer Folge mit dem Titel „ Fight to the Death “ (bekannt als Air Disasters in den USA und als Air Crash Investigation in Großbritannien und dem Rest der Welt) vorgestellt ). Die Geschichte wurde auch in einer Folge von Air Crash Confidential gezeigt , die von World Media Rights produziert wurde; hergestellt im FAST Museum, Farnborough, UK, unter Verwendung des Cockpits einer Trident 3 (G-AWZI).

Siehe auch

Verweise

Fußnoten

Zitate

Literaturverzeichnis

Externe Links

Externes Video
Video-SymbolArchiviert bei Ghostarchive and the Wayback Machine : "Welcher einfache Fehler hat den Absturz dieses Fluges verursacht?" . Smithsonian-Kanal . 5. Februar 2015.
Video-SymbolArchiviert bei Ghostarchive and the Wayback Machine : "A Plane's Mysterious and Drastic Descent" . Smithsonian-Kanal . 5. Februar 2015.