Computertomographie der Schilddrüse - Computed tomography of the thyroid

Aus Wikipedia, der freien Enzyklopädie

Bei der CT-Untersuchung der Schilddrüse treten häufig fokale und diffuse Schilddrüsenanomalien auf. Diese Befunde können häufig zu einem diagnostischen Dilemma führen, da die CT die unspezifischen Erscheinungen widerspiegelt. Die Ultraschalluntersuchung (US) hat eine überlegene räumliche Auflösung und wird als die Modalität der Wahl für die Schilddrüsenuntersuchung angesehen. Trotzdem erkennt die CT zufällige Schilddrüsenknoten (ITNs) und spielt eine wichtige Rolle bei der Beurteilung von Schilddrüsenkrebs.

In dieser bildlichen Übersicht wird ein breites Spektrum häufiger und ungewöhnlicher, zufälliger und nicht zufälliger Schilddrüsenbefunde aus CT-Scans behandelt. Es wird auch die häufigsten zufälligen Schilddrüsenbefunde enthalten. Darüber hinaus wird die Rolle der Bildgebung bei der Beurteilung des Schilddrüsenkarzinoms (vor und nach der Behandlung) und des präoperativen Schilddrüsenkropfes sowie der Lokalisierung von ektopischem und angeborenem Schilddrüsengewebe untersucht.

Die Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse ist die Methode der Wahl für die Beurteilung der Schilddrüse. Bei der Interpretation von Computertomographie-Untersuchungen (CT), die für verschiedene klinische Zwecke durchgeführt werden, treten jedoch häufig fokale und diffuse Schilddrüsenanomalien auf. Beispielsweise erkennt die CT häufig zufällige Schilddrüsenknoten (ITNs). Es spielt eine wichtige Rolle bei der Beurteilung von Schilddrüsenkrebs.

Einführung

Schilddrüsenerkrankungen sind häufig und umfassen viele Entitäten. Sie können symptomatische, asymptomatische, diffuse, fokale, neoplastische oder nicht-neoplastische Prozesse sein. Halsultraschall (USA) mit der Aussicht auf eine Feinnadelaspiration (FNA) ist die erste Untersuchungslinie. Es stehen jedoch auch andere Optionen zur Verfügung. Schilddrüsenaufnahme-Scans mit Tc-99 m oder I-123 sind normalerweise für bestimmte klinische Szenarien reserviert. Die Querschnittsbildgebung einschließlich Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) erkennt zufällige Schilddrüsenknoten (ITNs) und kann zur Beurteilung von Schilddrüsenkrebs und Kropf verwendet werden. Ziel dieses Artikels ist es, einen bildlichen Überblick über ein breites Spektrum von zufälligen und nicht zufälligen Schilddrüsenbefunden bei CT-Scans zu geben.

CT-Scans der Schilddrüse: normale Anatomie und bildgebende Verfahren

Die Schilddrüse ist eine vaskuläre, eingekapselte Struktur aus rechten und linken Lappen, die an der Mittellinie durch den Isthmus verbunden sind. Jeder Lappen ist etwa 2 cm dick, 3 cm breit und 5 cm lang. Die Schilddrüsenspitze befindet sich überlegen in Höhe des mittleren Schildknorpels. Der untere Rand der Drüse befindet sich auf Höhe des fünften oder sechsten Trachealrings. Die Schilddrüse ist von der mittleren Schicht der tiefen Halsfaszie eingekapselt und Teil des viszeralen Raums im Infrahyoidhals. Es wickelt sich um die Luftröhre und ist von der Speiseröhre durch die tracheoösophageale Rille auf jeder Seite getrennt, in der sich die wiederkehrenden Kehlkopfnerven befinden. Die Schilddrüse hat eine variable Lymphdrainage zur inneren Jugularkette, zur para-trachealen Region, zum Mediastinum und zum retropharyngealen Bereich. Aufgrund seiner hohen Jodkonzentration weist es im CT im Vergleich zu benachbarten Muskeln homogen hohe Abschwächungswerte auf. Es zeigt aufgrund seiner Hypervaskularität eine eifrige Jodkontrastverstärkung.

Eine volumetrische Erfassung mit mehreren Detektoren von der Schädelbasis bis zur Trachealgabelung wird normalerweise erhalten. Typischerweise sind multiplanare 2-mm-Axial-, Koronal- und Sagittalbilder verfügbar. Die Untersuchung kann mit oder ohne intravenösen (IV) Jodkontrast durchgeführt werden.

Zufällige Schilddrüsenbefunde im CT

Die Schilddrüse kann variable CT-Befunde aufweisen, wie Verkalkungen, einzelne oder mehrere Knötchen, Zysten oder diffuse Vergrößerungen.

Schilddrüsenverkalkungen im CT können sowohl bei gutartigen als auch bei bösartigen Schilddrüsenläsionen beobachtet werden. Die sonographische Untersuchung der Schilddrüse kann zwischen Mikroverkalkungen, die in hohem Maße mit papillärem Schilddrüsenkarzinom assoziiert sind, und Eierschalenverkalkungen unterscheiden, die einen gutartigen Prozess wie Kolloidzysten begünstigen (Abb. 1 und 2) 2). In einer retrospektiven Überprüfung des präoperativen CT-Scans wiesen 35% (135 von 383) der Patienten nachweisbare intra-thyroidale Verkalkungen auf. Unter ihnen hatten 48% einen histopathologisch nachgewiesenen Schilddrüsenkrebs. Verkalkte Knötchen hatten eine signifikant höhere Inzidenz von Schilddrüsenkrebs und Lymphknotenmetastasen. Die Inzidenz von Schilddrüsenkrebs bei Knötchen mit unterschiedlichen Verkalkungsmustern betrug 79% der Knötchen mit mehrfach punktierten Verkalkungen, 58% der Knötchen mit einer einzigen punktförmigen Verkalkung, 21% der Knötchen mit grober Verkalkung und 22% der Knötchen mit peripherer Verkalkung. Die meisten der einzelnen verkalkten Knötchen waren bösartig. Dies schloss jedoch keine Patienten mit ITN ein und die Probe ist in Richtung Malignität verzerrt. Eine andere Studie untersuchte das Vorhandensein von ITNs in CT-Scans und fand heraus, dass 12% der Schilddrüsenknoten verkalkt waren, ohne signifikante Korrelation zwischen maligner oder potenziell maligner Histologie und punktuellen Verkalkungen. Infolgedessen glauben einige Forscher, dass Verkalkung an sich kein verdächtiges CT-Zeichen ist, und haben vorgeschlagen, verkalkte Schilddrüsenknoten bei CT-Scans genauso zu behandeln wie nicht verkalkte Knötchen.

Abb. 1. Ein zufällig entdeckter Kolloidknoten mit Verkalkung, gezeigt im CT einer 58-jährigen Patientin. Ein nicht verstärkter axialer CT-Scan des Halses zeigt eine grobe Verkalkung am linken unteren Schilddrüsenpol. b Sagittaler Graustufen-Ultraschall der Schilddrüse zeigt einen heterogenen Knoten mit vorherrschender zystischer Komponente. Im Ultraschall wurde keine Verkalkung beobachtet, wahrscheinlich aufgrund seiner niedrigeren Position im oberen Mediastinum.
Abb. 2. Eine 51-jährige Patientin nach linker Hemi-Thyreoidektomie mit zufällig entdecktem Kolloidknoten der rechten Schilddrüse im CT. Ein verstärkter axialer CT-Scan des Halses zeigt einen gut definierten, hypodensen rechten Schilddrüsenknoten (weißer Pfeil) ohne interne Verkalkungen oder zervikale Lymphadenopathie. b Transversaler Graustufen-Schilddrüsenultraschall zeigt einen gut definierten, echoarmen Knoten des rechten Schilddrüsenlappens mit einer zentralen Echogenität, einschließlich Artefakten des Kometenschwanzes (Ring nach unten) (weißer Pfeil). Es wurden keine Vaskularität (nicht gezeigt) oder Verkalkungen festgestellt.

Die zystischen Veränderungen der Schilddrüse sind variabel und reichen von einfachen Zysten mit einer dünnen Wand bis zu komplexen Zysten mit Septierungen und festen Bestandteilen. Ein Adenom kann eine zystische Degeneration erfahren. Es ist wichtig zu beachten, dass das papilläre Karzinom eine gutartig aussehende Zyste imitieren kann. Einfache seröse Zysten treten bei einem CT-Scan mit Flüssigkeitsdichte auf, während eine Zyste mit Blutung oder hohem Thyreoglobulin-Gehalt für Muskeln isodicht ist.

Schilddrüsenknoten, die durch eine bildgebende Untersuchung erkannt wurden, aber zuvor nicht erkannt oder klinisch vermutet wurden, gelten als ITNs. ITNs sind einer der häufigsten zufälligen Befunde bei der Halsbildgebung. ITNs werden in bis zu 25% der Brust-CT-Scans und in 16–18% der Querschnittsaufnahmen der Halsregion, einschließlich CT- und MRT-Scans, berichtet. Die Malignitätsrate in den nachgewiesenen ITNs bei CT- und MRT-Scans variiert zwischen 0% und 11%. Bei zufällig entdeckten Schilddrüsenkarzinomen handelt es sich eher um papilläre Schilddrüsenkarzinome (PTCs) (Abb. 3). Im Übrigen erkannte Krebsarten sind tendenziell kleiner und weisen im Vergleich zu klinisch vermuteten Schilddrüsenkrebserkrankungen weniger wahrscheinlich Fernmetastasen auf.

Abb. 3. Ein zufälliger PTC bei einem 62-jährigen männlichen Patienten mit Lymphom. a, b Ein verbesserter axialer CT-Scan und ein fusionierter PET / CT-Scan des Halses zeigen einen gut definierten, hypodensen rechten Schilddrüsenknoten (weißer Pfeil) mit hoher FDG-Aufnahme. Die FDG-eifrige Aufnahme auf der linken Seite (Kreis) hängt mit dem bekannten Lymphom des Patienten zusammen, das nach der Behandlung abgeklungen ist. c, d Transversale Graustufen- und sagittale Farbdoppler-Ultraschalluntersuchungen des Halses zeigen eine unregelmäßige echoarme Läsion der rechten Schilddrüse mit einigen Mikroverkalkungen (weiße Pfeile) und erhöhter Vaskularität.

Bei CT-Scans wird eine maligne Läsion vermutet, wenn die Ränder schlecht definiert sind und eine Verlängerung der Schilddrüse, eine Beteiligung der Lymphknoten oder eine Invasion der umgebenden Strukturen vorliegt. Das Fehlen dieser Merkmale schließt bösartige Tumoren, insbesondere papilläre, follikuläre und medulläre Schilddrüsenkarzinome, nicht aus (Abb. 3). Daher ist Ultraschall aufgrund seiner im Vergleich zu CT-Untersuchungen überlegenen räumlichen Auflösung die Methode der Wahl für die Beurteilung von Schilddrüsenläsionen. Sonographische Merkmale der Malignität sind Mikroverkalkungen, akustische Abschattung, antiparallele Orientierung, ausgeprägte Hypoechogenität, unregelmäßige oder mikrolobulierte Ränder und erhöhte Vaskularität. CT-Scans sind nicht in der Lage, diese zuverlässigen sonografischen Anzeichen von Malignität zu erkennen. Daher beginnt die weitere Behandlung von ITNs, falls erforderlich, normalerweise mit Schilddrüsenultraschall, und die FNA sollte gemäß den Ultraschallbefunden in Betracht gezogen werden.

Das Flussdiagramm des American College of Radiology (ACR) und Empfehlungen für ITNs, die durch CT oder MRT erkannt wurden, bieten allgemeine Hinweise und gelten nicht für alle Patienten. Die Empfehlungen basieren hauptsächlich auf dem Vorhandensein oder Fehlen verdächtiger Merkmale, der Knotengröße, dem Alter des Patienten, der Lebenserwartung des Patienten und den Komorbiditäten des Patienten. Zu den verdächtigen Merkmalen, die bei CT-Scans festgestellt werden können, gehören Anzeichen einer lokalen Invasion und abnormale Lymphknoten. Abnormale Lymphknoten können zystische Komponenten, Verkalkungen und / oder eine erhöhte Verstärkung aufweisen. Die bloße Knotenvergrößerung ist weniger spezifisch für die Metastasierung von Schilddrüsenkrebs. Eine weitere Bewertung sollte jedoch in Betracht gezogen werden, wenn das ITN ipsilaterale jugulo-digastrische Lymphknoten> 1,5 cm auf der kurzen Achse oder> 1 cm für andere Gruppen aufweist. Zervikale Lymphadenopathien der Stufen IV und VI lassen einen höheren Verdacht auf eine Metastasierung des Schilddrüsenkarzinoms aufkommen. Fast alle Patienten mit ITNs und verdächtigen Bildgebungsmerkmalen sollten mit einem Halsultraschall untersucht werden. Patienten mit Komorbiditäten oder begrenzter Lebenserwartung ohne verdächtige Merkmale sollten nicht weiter untersucht werden. Dennoch kann für solche Personen eine weitere Aufarbeitung erforderlich sein, wenn dies klinisch gerechtfertigt ist oder vom überweisenden Arzt oder vom Patienten ausdrücklich angefordert wird.

Bei Patienten mit ITN ist es wichtig, nach relevanten historischen Faktoren zu fragen, die eine Malignität vorhersagen. Zu diesen Faktoren gehören die Strahlenbelastung von Kopf und Hals in der Kindheit oder Jugend oder des gesamten Körpers sowie das familiäre Schilddrüsenkarzinom oder das Schilddrüsenkrebssyndrom. Mit Schilddrüsenkrebs assoziierte Syndrome umfassen multiple endokrine Neoplasie 2, familiäre adenomatöse Polyposis, Carney-Komplex, Cowden-Krankheit und Werner-Syndrom / Progerie . Wenn ein Patient einen Verwandten ersten Grades mit einem solchen Syndrom hat, wird ein Screening auf der Grundlage der verschiedenen Komponenten dieses Syndroms empfohlen. Dennoch gibt es keine Richtlinien speziell für ITNs, die bei CT-Scans bei Patienten mit Schilddrüsenkrebsrisiko festgestellt wurden. In Ermangelung verdächtiger Merkmale im CT-Scan sind daher andere Kriterien wie die Knotengröße im CT-Scan, das Alter des Patienten und die Spiegel des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons (TSH) wichtig, um das Management in einer solchen Patientenpopulation zu steuern.

Obwohl die Korrelation zwischen der Größe des Schilddrüsenknotens und dem Malignitätsrisiko begrenzt ist, beeinflusst die Größe des Knotens die Prognose bei malignen Knoten. Kleine Schilddrüsenkrebserkrankungen (weniger als 2 cm) haben tendenziell einen trägen Verlauf mit einer günstigen Prognose, auch wenn sie nicht behandelt werden. Weniger als 7% der bildgebenden ITNs treten in jüngeren Populationen auf. Shetty et al. fanden eine höhere Malignitätsrate in den ITNs, die bei CT-Scans bei Patienten unter 35 Jahren festgestellt wurden. Ito et al. fanden ein höheres Tumorprogressionsrisiko bei jungen Patienten (<40 Jahre) mit subklinischen PTCs mit geringem Risiko, die eher einer Beobachtung als einer Operation unterzogen wurden. Daher sollten die Knotengröße und das Alter des Patienten die Notwendigkeit einer Aufarbeitung in der Allgemeinbevölkerung ohne verdächtige Bildgebungsmerkmale und mit normaler Lebenserwartung bestimmen. Bei Patienten unter 35 Jahren mit Knötchen von mehr als 1 cm in der axialen Ebene ist eine weitere Ultraschalluntersuchung erforderlich. Die Grenzgröße für die weitere Bewertung wird für Patienten über 35 Jahre auf 1,5 cm erhöht. Diese Empfehlung sollte bei mehreren Schilddrüsenknoten auf den größten Schilddrüsenknoten angewendet werden. Im Übrigen entdeckte heterogene und vergrößerte Schilddrüsen sollten einem speziellen Ultraschall unterzogen werden, wenn der Patient keine begrenzte Lebenserwartung oder schwerwiegende Komorbiditäten aufweist.

Schilddrüsenkrebs

Epidemiologie

Primäre Schilddrüsenkarzinome umfassen papilläre, follikuläre, medulläre und anaplastische Karzinome. Lymphome und Metastasen anderer primärer maligner Erkrankungen der Schilddrüse stellen eine Minderheit der Schilddrüsenkarzinome dar. Differenzierte Schilddrüsenkarzinome (DTCs) stammen aus follikulären Epithelzellen und umfassen PTCs und follikuläre Schilddrüsenkarzinome, einschließlich der Hurthle-Zell-Variante des follikulären Karzinoms. DTCs haben eine hervorragende Prognose und machen glücklicherweise die Mehrheit der Schilddrüsenkarzinome aus. PTCs und follikuläre Schilddrüsenkarzinome machen 88% bzw. 8% aller malignen Erkrankungen der Schilddrüse aus. Das medulläre Schilddrüsenkarzinom entsteht aus neuroendokrinen C-Zellen und hat eine gute Prognose. Das anaplastische Karzinom ist ein aggressiver undifferenzierter Tumor, der normalerweise ältere Menschen betrifft und tendenziell eine schlechtere Prognose hat.

Rolle der Bildgebung

Abb. 5. Eine schlecht differenzierte invasive linke Schilddrüsenmasse bei einer 58-jährigen Patientin. Ein sagittaler Graustufenhalsultraschall zeigt eine große echoarme Läsion mit Makroverkalkung und Mikroverkalkung. b Sagittaler Farbdoppler-Ultraschall zeigt einen Defekt der linken Vena jugularis interna mit einer erkannten inneren Vaskularität, die auf einen Tumorthrombus hindeutet. c Verbesserte axiale und koronale CT-Scans des Halses zeigen eine heterogen verstärkte große Läsion, die den linken Schilddrüsenlappen ersetzt und sich bis zum Isthmus und dem medialen Aspekt des rechten Schilddrüsenlappens erstreckt (weißer Pfeil). Die Masse und die konglomerierten Lymphknoten messen 12,5 × 7 × 5,8 cm (weiße Pfeile). d, e Axial verstärkte CT-Scans zeigen vergrößerte linke Halsknoten (weißer Pfeil) und einen Thrombus der linken inneren Halsvene (IJV) (schwarze Pfeile). Beachten Sie die IJV-Ausdehnung und den zentralen Verstärkungsteil im oberen Schnitt (schwarzer Pfeil in e) in Bezug auf den Tumorthrombus. f, g Ein verbesserter axialer CT-Scan der oberen Brust zeigt eine Massenausdehnung in den retrosternalen Bereich, in die linke tracheoösophageale Rille und hinter die Luftröhre (weiße Pfeile in f). Es gibt mehrere bilaterale Lungenknoten (weiße Pfeile in g).

Chirurgie ist die primäre Behandlungsmethode für DTCs. Eine Ablation von radioaktivem Jod (RAI) nach vollständiger Thyreoidektomie ist eine Option, insbesondere bei Patienten mit Fernmetastasen, Tumoren über 4 cm oder einer Verlängerung der extra-thyroidalen Erkrankung. Die Ultraschalluntersuchung ist normalerweise ausreichend, um Primärtumoren und zervikale Lymphknoten zu beurteilen. Die präoperative Querschnittsbildgebung mit CT oder MRT ist angezeigt, wenn Bedenken hinsichtlich einer lokalen Invasion bestehen, die das Stadium des Patienten sowie den chirurgischen Ansatz verändern kann (Abb. 4, 55 und 6) 6). Einige Schilddrüsenprimäre können klein, diffus oder multifokal sein und daher bei der Bildgebung okkult sein (Abb. 4).

Bei Patienten mit bekannten malignen Erkrankungen der Schilddrüse wird eine nicht verstärkte Untersuchung bevorzugt, da das Kontrastmittel für freies Jodid die Aufnahme von Schilddrüseniodid I-131 über einen Zeitraum von 6 bis 8 Wochen oder länger möglicherweise unerwünscht stört. Dies würde sich nachteilig auf die Behandlung dieser Patienten auswirken, indem die diagnostische Schilddrüsenszintigraphie und die Radiojodablation bei Patienten mit DTC um 2 bis 6 Monate verzögert werden.

Der Radiologe muss die zentralen Strukturen der Schilddrüse einschließlich Luftröhre, Speiseröhre, Kehlkopf und Rachen sowie den wiederkehrenden Kehlkopfnerv untersuchen. Eine Invasion wird vermutet, wenn die Schilddrüsenmasse mehr als 180 Grad an den Atemwegen oder der Speiseröhre anliegt. Luminaldeformität, Schleimhautverdickung und Schleimhautfokalunregelmäßigkeit sind spezifischere Indikatoren für eine Invasion. Die Obliteration der Fettebenen der tracheoösophagealen Rille in drei axialen Bildern und Anzeichen einer Stimmbandlähmung weisen auf eine wiederkehrende Invasion des Kehlkopfnervs hin. Die Invasion dieser zentralen Strukturen erfüllt die Kriterien für die T4a-Krankheit (Abb. 5 und 6) 6).

Die arterielle Invasion stellt eine T4b-Krankheit dar, die eine kurative Operation ausschließen kann. Mehr als 180 Grad arterielle Umhüllung deuten auf eine Invasion hin, jedoch ist eine arterielle Deformität oder Verengung für eine Invasion viel verdächtiger. Die Halsschlagader ist die am häufigsten betroffene Arterie; Es sollten jedoch auch die mediastinalen Gefäße untersucht werden. Es ist unwahrscheinlich, dass eine Umhüllung der Halsschlagader oder der mediastinalen Gefäße bei mehr als 270 Grad resezierbar ist. Andererseits kann ein Verschluss oder eine Auslöschung der Vena jugularis interna ohne Invasion auftreten und hat keinen Einfluss auf die chirurgische Resektabilität oder das Staging. Die Asymmetrie des Riemenmuskels und des Tumors, der an seine äußere Oberfläche angrenzt, sind Anzeichen einer Invasion. Die Invasion der prävertebralen Muskulatur ist jedoch schwieriger, da eine große Läsion den Muskel ohne Invasion komprimieren kann (Abb. 5 und 6) 6).

Schließlich sollte die Möglichkeit einer metastasierenden Erkrankung ausgeschlossen werden. PTCs und medulläre Schilddrüsenkarzinome neigen dazu, zu regionalen Lymphknoten zu metastasieren. Gemäß dem AJCC / UICC-TNM-Staging-System wird das Knotenstadium nach Standort klassifiziert: N1a zeigt eine Knotenbeteiligung der Stufe VI an, einschließlich paratrachealer Knoten; N1b zeigt eine unilaterale oder bilaterale laterale zervikale Knotenerkrankung oder eine überlegene mediastinale Knotenerkrankung an (Abb. 4, 55 und 6) 6).

Die Inzidenz der hämatogenen Ausbreitung von Follikelkarzinomen beträgt 21–33% und die von PTCs 2–14%. Bei medullärem Schilddrüsenkrebs und anaplastischem Schilddrüsenkrebs wurde bei 25% bzw. 40% der Patienten über Fernmetastasen berichtet. Fernmetastasen von DTCs haben tendenziell eine günstigere Prognose. Fernmetastasen können Jahre nach der Erstvorstellung auftreten. Daher wird die Bildgebung für Fernmetastasen normalerweise präoperativ bei anaplastischem Schilddrüsenkrebs und postoperativ bei DTCs durchgeführt. DTC-Fernmetastasenstellen umfassen die Lunge (50%), den Knochen (25%), die Lunge und den Knochen (20%), gefolgt von anderen Stellen (5%).

Wiederholung

Die Rezidivrate von Schilddrüsenkrebs liegt zwischen 7% und 14%. Ein Rezidiv wird normalerweise innerhalb des ersten Jahrzehnts nach der Erstdiagnose der Krankheit festgestellt. Die Metastasierung großer Lymphknoten gilt als der stärkste Prädiktor für das Wiederauftreten von Schilddrüsenkrebs. Die Überwachung nach der Behandlung auf wiederkehrende Krankheiten hängt von der Krebsart und dem Stadium ab. Patienten mit DTC werden normalerweise mit totaler Thyreoidektomie und RAI-Ablation behandelt. Die Patienten sollten 6–12 Monate nach der RAI-Ablation und dann in regelmäßigen Abständen eine US-Basisuntersuchung erhalten, abhängig vom Risiko des Patienten für eine wiederkehrende Erkrankung und dem Thyreoglobulin (Tg) -Status. Nach der ersten postoperativen RAI-Ablation ist keine weitere RAI-Bildgebung erforderlich, wenn der Patient einen normalen US-Hals, einen nicht nachweisbaren Tg-Spiegel unter TSH-Stimulation und ein negatives Antithyroglobulin (TgAb) aufweist. Ein jährlicher US-Hals mit oder ohne FNA sowie die Messung von Serum-Tg und Serum-TgAb reichen normalerweise für die Überwachung nach der Behandlung bei diesen Patienten aus. Darüber hinaus ist die jährliche US bei Patienten mit Markkrebs und normalen Calcitoninspiegeln angemessen.

Die Wahrscheinlichkeit einer positiven anatomischen Bildgebung ist größer, wenn die Serum-Tg> 10 ng / ml beträgt. Ein diagnostischer CT-Scan erhöht den Wert des Halses in den USA bei der Erkennung von Makrometastasen im zentralen Kompartiment im Mediastinum- und Retro-Trachealbereich. Gemäß den jüngsten Richtlinien der American Thyroid Association sollte ein CT-Scan der oberen Brust und des Halses mit IV-Kontrast durchgeführt werden, wenn: 1) die US des Halses nicht in der Lage ist, mögliche lokale Knotenerkrankungen (hohe Tg, negative US-Hals- und RAI-Bildgebung) sichtbar zu machen; 2) Die USA sind nicht in der Lage, die Krankheit vollständig abzugrenzen, wie im Fall einer sperrigen wiederkehrenden Knotenkrankheit. oder 3) eine Bewertung einer möglichen wiederkehrenden invasiven Erkrankung ist erforderlich (Fig. 7, 88 und 9) .9). CT-Scans sind auch das empfindlichste diagnostische Instrument zum Nachweis von Lungenmikrometastasen. Viele der US-amerikanischen Halsmerkmale, die als Anzeichen für ein Wiederauftreten der Krankheit angesehen werden, sind auch auf die CT-Untersuchung anwendbar. Diese Anzeichen können beträchtliche abgerundete Knötchen im Schilddrüsenbett, feine Verkalkungen oder zystische Veränderungen umfassen.

Bei erhöhtem Thyreoglobulin mit negativer Hals-US- und Jod-Ganzkörperszintigraphie (WBS) ist die Positronenemissionstomographie (PET) mit Fluordesoxyglucose (FDG) die nächste Wahl. Dedifferenziertes Schilddrüsenkarzinom hat normalerweise eine starke FDG-PET-Aufnahme und einen negativen Radiojod-Scan, spricht normalerweise nicht auf eine RAI-Therapie an und hat eine schlechtere Prognose. In der Forschungsliteratur besteht noch kein Konsens darüber, ob eine Querschnittsbildgebung (CT oder MRT) oder ein 18FDG-PET / CT-Scan als First-Line-Bildgebungsmodalität für solche Patienten durchgeführt werden sollte. Es wurde angenommen, dass ein verbesserter CT-Scan empfindlicher für den Nachweis von Lymphknotenmetastasen ist. Trotzdem sind Scans mit modernen PET / CT-Geräten genauso zuverlässig wie ein ordnungsgemäßer Routine-Staging-CT-Scan. Trotz fehlender intravenöser Kontrastmittelinjektion können beim 18FDG-PET / CT-Scan viele Läsionen gefunden werden. Eine Unterscheidung zwischen Lokalrezidiven und Lymphknotenmetastasen und der Nachweis einer direkten Beteiligung der aerodigestiven Achse oder der Gefäßstrukturen ist jedoch ohne intravenöse Kontrastmittelgabe technisch nicht möglich. Aus diesen Gründen sollte 18FDG-PET / CT unter Verwendung von Kontrastmittel für die meisten Patienten mit ausgedehnter Erkrankung in Betracht gezogen werden.

Metastasierung der Schilddrüse

Eine Metastasierung der Schilddrüse ist selten und macht 5,5% der biopsierten malignen Erkrankungen der Schilddrüse aus. Es tritt häufig bei Krebserkrankungen auf, die aus Brust, Nierenzellen, Lunge, Melanom und Dickdarm stammen. Es wurde über eine direkte Invasion benachbarter Strukturen wie Pharynx, Larynx, Luftröhre oder Speiseröhre berichtet (Abb. 10). Metastasierung hat ein unspezifisches Erscheinungsbild.

Abb. 10. Metastasiertes Plattenepithelkarzinom unbekannter Herkunft bei einer 42-jährigen Patientin. a, b Axialer und koronal verstärkter Hals-CT-Scan zeigt infiltrative hypodense Läsionen des linken Schilddrüsenlappens (weiße Pfeile). Es gibt mehrere nekrotische zervikale Knotenmetastasen (weiße Blockpfeile).

Das Vorhandensein von ITNs bei Patienten mit einer anderen bekannten Malignität ist ein häufiges klinisches Problem mit umstrittenen Managementrichtlinien. Wilhelm et al. folgten 41 Patienten mit einer bekannten Malignität außerhalb der Schilddrüse und ITNs; 35 von ihnen erfüllten das Kriterium für die Biopsie (Knoten ≥ 1 cm). Die Pathologie ergab vier papilläre Schilddrüsenkrebserkrankungen und fünf mikropapilläre Schilddrüsenkrebserkrankungen. Es wurden nur zwei metastasierende Krebsarten festgestellt. Die klinische Vorgeschichte (Bestrahlungsgeschichte, Alter, endokrine Syndrome), TSH, Knotengröße und sonografische Merkmale sind wichtig, um zu bestimmen, welche Knoten verfolgt oder biopsiert werden sollten. Die bestehenden Richtlinien befassen sich jedoch nicht speziell mit der Vorgehensweise bei ITNs, die bei CT-Scans in einer bestimmten Patientenpopulation festgestellt wurden.

Schilddrüsenlymphom

Das Schilddrüsenlymphom macht etwa 5% der malignen Erkrankungen der Schilddrüse aus. Non-Hodgkin-Lymphom ist der häufigste Typ und kann sekundär zum generalisierten Lymphom oder einem Primärtumor sein. Das primäre Schilddrüsenlymphom besteht normalerweise bereits bei Hashimoto-Thyreoiditis. Bei CT-Scans mit und ohne Kontrastmittel weisen Lymphome tendenziell niedrige Abschwächungswerte auf. Schilddrüsenlymphome haben ein unterschiedliches Erscheinungsbild und manifestieren sich meist als Einzelmasse (80%). Sie können sich auch als multiple Knötchen (15% bis 20%) oder als sperrige Masse manifestieren, die die gesamte Drüse durch eine extra-Schilddrüsenverlängerung ersetzt (Abb. 11 und 12) .12). Das Vorhandensein einer zervikalen Lymphadenopathie unterstützt eine solche Diagnose. Obwohl es ungewöhnlich ist, wurde über Tumornekrosen berichtet.

Kropf

Ein Kropf ist eine abnormale Proliferation der Schilddrüse, die sich als mehrknotige, einknotige oder nichtknotige diffuse Drüsenvergrößerung manifestiert. Ein Kropf besteht aus fester Matrix, Kolloidzysten, Blutprodukten, Verkalkung und Fibrose, und diese Heterogenität kann bei einem CT-Scan zu variablen Erscheinungen führen (Abb. 13, 1414 und 15) 15). Die USA sind empfindlicher bei der Beurteilung von Schilddrüsenknoten innerhalb eines Kropfes. Ein symptomatischer Kropf kann jedoch eine chirurgische Behandlung mit totaler Thyreoidektomie erfordern, und in diesem Fall spielt die CT eine zusätzliche Rolle bei der präoperativen Beurteilung. Spezifische Aspekte für die Untersuchung im CT während der präoperativen Untersuchung auf Kropf sind Ausdehnung, Masseneffekt und verdächtige Merkmale der Malignität.

Malignität kann innerhalb des Kropfes koexistieren und ein CT-Scan kann einen Hinweis geben, wenn abnormale zervikale Lymphknoten und / oder Anzeichen einer Invasion vorliegen. Eine retrosternale Extension (Abb. 15) kann den chirurgischen Ansatz beeinträchtigen, da in geringerem Umfang eine teilweise oder vollständige Sternotomie erforderlich sein kann, um eine vollständige Resektion zu ermöglichen. Daher sollte der Abstand der retrosternalen Ausdehnung von der sternalen Kerbe auf einem sagittalen Bild gemessen werden.

Der interpretierende Radiologe sollte den Masseneffekt beschreiben und seinen Grad und seine Richtung der Verschiebung zentraler Strukturen, einschließlich Luftröhre, Speiseröhre, Kehlkopf und Rachen, genau beschreiben. Die Aufmerksamkeit sollte auf die obere Ausdehnung des Kropfes und die Strukturen gerichtet werden, die die Schilddrüse unmittelbar umgeben, einschließlich der neurovaskulären Strukturen, des retropharyngealen Raums und des prä-vertebralen Raums. Der berichtende Radiologe sollte die Stimmbänder auf Symmetrie und Anzeichen einer Stimmbandlähmung untersuchen.

Entzündliche Läsionen

Entzündliche Schilddrüsenerkrankungen umfassen akute infektiöse Thyreoiditis, Hashimoto-Thyreoiditis, Riedel-Thyreoiditis und granulomatöse Thyreoiditis (de Quervain's). Die Hashimoto-Thyreoiditis ist mit einem erhöhten Risiko für Lymphome und papilläre Schilddrüsenkarzinome verbunden. Die CT-Befunde der Thyreoiditis sind unspezifisch und variabel (Abb. 14, 1515 und 16) 16). Die Schilddrüse hat eine sehr hohe Jodkonzentration, was zu einer hohen CT-Abschwächung führt (80–100 Hounsfield-Einheiten). Das Vorhandensein einer Thyreoiditis kann durch eine diffus vergrößerte und hypo-abschwächende Schilddrüse (ca. 45 Hounsfield-Einheiten) nahegelegt werden. Dies ist wahrscheinlich auf die Zerstörung der Follikelzellen und die verringerte Jodkonzentration der Schilddrüse zurückzuführen. Eine deutliche homogene Verstärkung wird typischerweise erwartet. Eine moderate Schilddrüsenverstärkung bei Thyreoiditis deutet daher auf einen diffusen Entzündungsprozess hin. Es ist wichtig, dies klinisch mit einem Schilddrüsenfunktionstest und Autoantikörperniveaus im Serum zu korrelieren.

Abb. 16. Mittellinie ektopische Schilddrüse mit Hashimoto-Thyreoiditis bei einer 49-jährigen Patientin. Ein transversaler Graustufen-Ultraschall zeigt einen 1,6 × 0,8 cm großen, gut definierten, heterogenen Bereich (weißer Pfeil) in der Mittellinie, der der Schilddrüse überlegen ist. Es ist iso-echogen für die Schilddrüse ohne eindeutige Verbindung zur Schilddrüse. b Transversaler Farbdoppler-Ultraschall zeigt eine signifikante Zunahme der Vaskularität. c Axial verstärkter Hals-CT-Scan in Höhe des Schildknorpels zeigt eine infrahyoidale hyperdense Weichteilmasse (weißer Pfeil) in der Mittellinie, die in den Bandmuskel eingebettet ist.

Eileitergewebe / Drüse

Während der Embryogenese wandert die zweilappige Schilddrüse vom Foramen cecum der Zunge nach unten zum unteren Hals. Zunächst verläuft das Schilddrüsenprimordium vor dem ursprünglichen Zungenbein, bevor es sich hinter und unter dem Zungenbein befindet. Dann setzt es seinen Abstieg in den infra-hyoiden Teil des Halses fort, der vor der Luftröhre, dem Schildknorpel und der Schilddrüsenmembran liegt. Jegliche Schilddrüsenreste entlang des Abstiegsverlaufs können zur Entwicklung ektopischer Schilddrüsen führen. Schilddrüsenkarzinome, Thyreoiditis und Kropf können sich in jedem ektopischen Schilddrüsengewebe entwickeln.

Das Scannen der Schilddrüse mit Technetium-99 m (Tc99m) spielt eine wichtige Rolle beim Nachweis von orthotopem und ektopischem Schilddrüsengewebe. Sowohl CT-Scans als auch US können dazu beitragen, ektopisches Gewebe zu erkennen, wenn eine Läsion Bildgebungs- und Verbesserungseigenschaften von Schilddrüsengewebe aufweist. Das Fehlen einer normal gelegenen Schilddrüse in US- und CT-Scans unterstützt ebenfalls die Diagnose. Darüber hinaus können die USA die FNA zur zytologischen Bestätigung einer Schilddrüsenläsion führen. Ektopisches Schilddrüsengewebe erscheint als gut umschriebene, homogene, stark abschwächende Masse im Vergleich zu benachbarten Muskeln. Normalerweise verstärkt es sich nach der Verabreichung von Jodkontrast eifrig.

Ektopisches Schilddrüsengewebe kann in der Zunge in der Nähe des Foramen cecum (90%) und entlang der Mittellinie zwischen dem Isthmus der Schilddrüse und der hinteren Zunge, dem seitlichen Hals, dem Mediastinum und der Mundhöhle nachgewiesen werden. Die häufigste Stelle ist die Zungenbasis (Abb. 16, 1717 und 18) .18). In 70% der Fälle ist die ektopische Schilddrüse das einzige funktionierende Schilddrüsengewebe im Körper (Abb. 18).

Ektopisches Schilddrüsengewebe seitlich der orthotopen Mittellinie ist selten. Die genaue anatomische Definition dieser seltenen Entität wird in der Literatur diskutiert. Um Verwirrung zu vermeiden, definieren einige Autoren eine seitliche ektopische Schilddrüse im Nacken als jedes Schilddrüsengewebe, das oberflächlich für die Riemenmuskeln ist und keine Kontinuität in der Mittellinie aufweist. Die Mehrzahl der Fälle von lateraler Schilddrüsen-Ektopie wurde als Läsionen gemeldet, die eng mit den Riemenmuskeln zusammenhängen. Es gibt nur wenige Fälle von ektopischem lateralen Schilddrüsengewebe im submandibulären Bereich, im jugulodigastrischen Bereich oder in der Parotis-Substanz (Abb. 17).

Der Ursprung des lateralen ektopischen Schilddrüsengewebes ist nicht vollständig geklärt. Obwohl dies umstritten ist, schlagen einige Autoren vor, dass es möglicherweise von lateralen Schilddrüsenanlagen (ultimobranchialen Körpern) stammt, die während der kaudalen Migration nicht mit der mittleren Anlage verschmelzen konnten.

Eine Ductus thyroglossuszyste (TDC) ist ein Ductusrest zwischen Foramen cecum und Schilddrüsenisthmus. Die meisten TDCs befinden sich unterhalb des Zungenbeins und in der Mittellinie. Je kaudaler die Zyste ist, desto wahrscheinlicher ist es, dass sie innerhalb von 2 cm außerhalb der Mittellinie liegt (Abb. 19 und 20) .20). Bei einem CT-Scan erscheint ein OT als gut umschriebener Bereich der Flüssigkeitsschwächung mit dünnen Wänden. Die Zystenwand kann dick werden und einen verstärkenden Rand aufweisen, der auf eine aktuelle oder frühere Infektion hinweist. Diese Zysten können durch Blutungen, Infektionen oder bösartige Erkrankungen kompliziert sein. Daher kann das Erscheinungsbild des US- und CT-Scans je nach Inhalt variieren. Die Knotenverbesserung innerhalb eines TDC sollte eine weitere Aufarbeitung einleiten, um eine Malignität auszuschließen (Abb. 21). Die US-gesteuerte FNA dieser verdächtigen Knotenbereiche wird unter Berücksichtigung der hohen Rate falsch negativer Ergebnisse als geeigneter nächster diagnostischer Schritt angesehen.

Intra-Schilddrüsen-Nebenschilddrüsenadenom

Nebenschilddrüsenadenom (PA) ist die häufigste Ursache für primären Hyperparathyreoidismus. Ektopisches Nebenschilddrüsenadenom ist selten. Der dritte und vierte Rachenbeutel stellen den embryologischen Ursprung des Nebenschilddrüsengewebes dar, und das ektopische Nebenschilddrüsenadenom kann sich letztendlich überall entlang ihres Migrationsverlaufs entwickeln. In einer großen retrospektiven Studie an Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus wurde in 0,7% der Fälle PA an der Stelle innerhalb der Schilddrüse nachgewiesen. In einer weiteren retrospektiven Analyse von 202 Patienten mit ektopischer PA wurde in 18% der Fälle eine intra-thyroidale Lokalisation gefunden. Intra-Schilddrüsen-Nebenschilddrüsenadenome ahmen Schilddrüsenknoten in CT-Scans nach und können sogar eine Aufnahme bei einem Schilddrüsen-Jod-Scan zeigen. Die Korrelation mit der Laboruntersuchung, einschließlich der Messung des Serum-Nebenschilddrüsenhormons und des Kalziumspiegels, ist erforderlich. Darüber hinaus sollte der evaluierende Radiologe nach radiologischen Manifestationen von Hyperparathyreoidismus wie Osteopenie, Knochenresorption und braunen Tumoren suchen (Abb. 22).

Abb. 22. Ein 26-jähriger männlicher Patient mit erhöhten Nebenschilddrüsenhormonen im Serum und Kalzium als Folge eines Nebenschilddrüsenadenoms innerhalb der Schilddrüse. a, b Ein verbesserter axialer und koronaler CT-Scan des Halses zeigt einen gut definierten hypodensen rechten Schilddrüsenknoten (weiße Pfeile). c Der koronale CT-Scan des Knochenfensters zeigt lytisch expansive Läsionen am rechten Unterkiefer und am linken Stirnbein (weiße Pfeile). d Der transversale Farbdoppler-Ultraschall des Halses zeigt einen gut definierten, heterogonen, vorwiegend echoarmen rechten Schilddrüsenknoten von 2,7 cm mit leicht erhöhter Vaskularität und ohne interne Mikroverkalkungen (weißer Pfeil). e, f Der verzögerte anteriore planare und fusionierte SPECT / CT-Nebenschilddrüsen-Sestamibi-Scan nach 2 Stunden zeigt eine anhaltende fokale Aktivität im rechten Schilddrüsenlappen (weiße Pfeile). Beachten Sie die verstreuten Unterkiefer- / Oberkieferaufnahmen im planaren Bild, die die bekannten braunen Tumoren darstellen.

Im Fall einer nicht eindeutigen US-Bildgebung von Tc99m Sestamibi und Hals kann die FNA-Biopsie mit FNA-iPTH-Messung (intaktes Nebenschilddrüsenhormon) gleichzeitig biochemische und zytologische Nachweise liefern. Eine erhöhte FNA-iPTH-Messung im Vergleich zu Serum-iPTH wird als positiv und diagnostisch für ein Nebenschilddrüsenadenom angesehen.

Fazit

Schilddrüsenerkrankungen sind häufig und treten bei CT-Scans tendenziell unspezifisch auf. Häufige Befunde bei der Auswertung eines CT-Scans des Halses sind Schilddrüsenknoten, Drüsenvergrößerung und Verkalkungen.

Das Management von ITNs hängt von mehreren Faktoren ab, einschließlich der Knotengröße, des Alters des Patienten, des allgemeinen Gesundheitszustands und dem Vorhandensein oder Fehlen verdächtiger Merkmale wie Lymphadenopathie und / oder Invasion benachbarter Strukturen.

Ein CT-Scan liefert zusätzliche wichtige Informationen zur lokalen Ausdehnung von Krebs oder zum Vorhandensein eines Masseneffekts und ist bei der Bewertung wiederkehrender Krankheiten hilfreich. Darüber hinaus spielt die CT-Untersuchung eine entscheidende Rolle bei der präoperativen Beurteilung und präoperativen Operationsplanung für Patienten mit symptomatischem Kropf.

Verweise