Tiefe Venenthrombose - Deep vein thrombosis

Tiefe Venenthrombose
Andere Namen Tiefe Venenthrombose
Tiefe Venenthrombose des rechten Beins.jpg
TVT im rechten Bein mit Schwellung und Rötung
Spezialität Verschieden
Symptome Schmerzen, Schwellungen , Rötungen, vergrößerte Venen in der betroffenen Extremität
Komplikationen Postthrombotisches Syndrom , rezidivierende VTE
Risikofaktoren Kürzlich durchgeführte Operationen, höheres Alter, aktiver Krebs , Fettleibigkeit , Infektionen, entzündliche Erkrankungen, Antiphospholipid-Syndrom , persönliche oder familiäre Vorgeschichte von VTE, Verletzungen, Traumata, Bewegungsmangel, hormonelle Verhütung , Schwangerschaft und die Zeit nach der Entbindung , genetische Faktoren
Diagnosemethode Ultraschall
Differenzialdiagnose Cellulitis , geplatzte Baker-Zyste , Hämatom , Lymphödem , chronische venöse Insuffizienz usw.
Verhütung Häufiges Gehen, Wadenübungen, Aufrechterhaltung eines gesunden Körpergewichts, Antikoagulanzien (Blutverdünner), intermittierende pneumatische Kompression , abgestufte Kompressionsstrümpfe , Aspirin
Behandlung Antikoagulation, kathetergerichtete Thrombolyse
Medikation Direkte orale Antikoagulanzien , niedermolekulares Heparin , Fondaparinux , unfraktioniertes Heparin , Warfarin
Frequenz Von 0,8–2,7 pro 1000 Einwohner pro Jahr, aber die Bevölkerung in China und Korea liegt unter diesem Bereich

Tiefe Venenthrombose ( DVT ) ist die Bildung eines Blutgerinnsels in einer tiefen Vene , die am häufigsten in den Beinen oder Becken. Eine Minderheit von TVTs tritt in den Armen auf. Symptome können Schmerzen, Schwellungen, Rötungen und vergrößerte Venen im betroffenen Bereich sein, aber einige TVTs haben keine Symptome. Die häufigste lebensbedrohliche Besorgnis bei TVT ist die Möglichkeit, dass sich ein Gerinnsel embolisiert (von den Venen löst ), als Embolus durch die rechte Herzseite wandert und sich in einer Lungenarterie festsetzt , die die Lunge mit Blut versorgt . Dies wird als Lungenembolie (PE) bezeichnet. TVT und LE umfassen die kardiovaskuläre Erkrankung der venösen Thromboembolie (VTE). Etwa zwei Drittel der VTE manifestieren sich nur als TVT, wobei sich ein Drittel als LE mit oder ohne TVT manifestiert. Die häufigste Langzeit DVT Komplikation ist postthrombotischen Syndrom , die Schmerzen verursachen können, Schwellung, ein Gefühl von Schwere, Juckreiz und in schweren Fällen Geschwüre . Rezidivierende VTE treten bei etwa 30 % der Patienten in den zehn Jahren nach einer initialen VTE auf.

Der Mechanismus der TVT-Bildung umfasst typischerweise eine Kombination aus vermindertem Blutfluss , erhöhter Gerinnungsneigung , Veränderungen der Blutgefäßwand und Entzündung. Zu den Risikofaktoren gehören kürzliche Operationen, höheres Alter, aktiver Krebs , Fettleibigkeit , Infektionen, entzündliche Erkrankungen, Antiphospholipid-Syndrom , persönliche und familiäre Vorgeschichte von VTE, Traumata, Verletzungen, Bewegungsmangel, hormonelle Verhütung , Schwangerschaft und die Zeit nach der Geburt . VTE hat eine starke genetische Komponente, die etwa 50 bis 60 % der Variabilität der VTE-Raten ausmacht. Genetische Faktoren umfassen Nicht-O- Blutgruppe , Mangel an Antithrombin , Protein C und Protein S und die Mutationen von Faktor V Leiden und Prothrombin G20210A . Insgesamt wurden Dutzende von genetischen Risikofaktoren identifiziert.

Personen mit Verdacht auf TVT können mit einer Vorhersageregel wie dem Wells-Score beurteilt werden . Ein D-Dimer- Test kann auch verwendet werden, um den Ausschluss der Diagnose zu unterstützen oder die Notwendigkeit weiterer Tests anzuzeigen. Die Diagnose wird am häufigsten durch Ultraschall der verdächtigen Venen bestätigt. VTE wird mit zunehmendem Alter viel häufiger. Die Erkrankung ist bei Kindern selten, tritt jedoch bei fast 1 % der Personen ≥ 85 Jahre jährlich auf. Asiatische, asiatisch-amerikanische, indianische und hispanische Personen haben ein geringeres VTE-Risiko als Weiße oder Schwarze. Die Bevölkerung in Asien hat VTE-Raten von 15 bis 20 % der in westlichen Ländern beobachteten.

Die Verwendung von Blutverdünnern ist die Standardbehandlung. Typische Medikamente sind Rivaroxaban , Apixaban und Warfarin . Der Beginn einer Warfarin-Behandlung erfordert ein zusätzliches nicht orales Antikoagulans, oft Heparin- Injektionen . Die Prävention von VTE für die allgemeine Bevölkerung umfasst die Vermeidung von Fettleibigkeit und die Aufrechterhaltung eines aktiven Lebensstils. Vorbeugende Maßnahmen nach einer Operation mit geringem Risiko umfassen frühes und häufiges Gehen. Risikoreichere Operationen verhindern im Allgemeinen eine VTE mit einem Blutverdünner oder Aspirin in Kombination mit einer intermittierenden pneumatischen Kompression .

Anzeichen und Symptome

Bild eines Beins mit "Pitting"-Ödem, einer vorübergehenden Depression der Haut nach Druckanwendung.  Wenn dies auf einer Seite geschieht, erhöht dies die Wahrscheinlichkeit einer TVT.
Schwellungen durch Flüssigkeit (Ödeme) können nach Druckanwendung zu "Lochfraß" führen. Tritt dies nur auf einer Seite auf, erhöht dies die Wahrscheinlichkeit einer TVT.

Die Symptome betreffen klassischerweise ein Bein und entwickeln sich typischerweise über Stunden oder Tage, obwohl sie sich plötzlich oder innerhalb weniger Wochen entwickeln können. Betroffen sind vor allem die Beine, 4–10 % der TVT treten in den Armen auf. Obwohl die Anzeichen und Symptome sehr unterschiedlich sind, sind die typischen Symptome Schmerzen, Schwellungen und Rötungen. Diese Symptome manifestieren sich jedoch möglicherweise nicht in den unteren Gliedmaßen von Personen, die nicht in der Lage sind, zu gehen. Bei Menschen, die in der Lage sind, zu gehen, kann eine TVT die Fähigkeit dazu beeinträchtigen. Der Schmerz kann als pochend beschrieben werden und kann sich bei Belastung verschlimmern, so dass man mit dem nicht betroffenen Bein mehr Gewicht tragen muss. Zusätzliche Anzeichen und Symptome sind Druckempfindlichkeit, Lochfraßödem ( siehe Bild ), Erweiterung der Oberflächenvenen, Wärme, Verfärbung, ein "Ziehengefühl" und sogar Zyanose (eine blaue oder violette Verfärbung) mit Fieber. Eine TVT kann auch ohne Symptome auftreten. Anzeichen und Symptome helfen bei der Bestimmung der Wahrscheinlichkeit einer TVT, aber sie werden nicht allein für die Diagnose verwendet.

Manchmal kann eine TVT Symptome in beiden Armen oder beiden Beinen verursachen, wie bei einer bilateralen TVT. In seltenen Fällen kann ein Gerinnsel in der unteren Hohlvene dazu führen, dass beide Beine anschwellen. Oberflächliche Venenthrombose , auch als oberflächliche Thrombophlebitis bekannt , ist die Bildung eines Blutgerinnsels (Thrombus) in einer Vene in der Nähe der Haut . Es kann gleichzeitig mit TVT auftreten und als "tastbare Schnur" gefühlt werden. Die migratorische Thrombophlebitis (Trousseau-Syndrom) ist ein bekannter Befund bei Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs und wird mit TVT in Verbindung gebracht.

Akute Komplikationen

Eine Lungenembolie (LE) tritt auf, wenn sich ein Blutgerinnsel aus einer tiefen Vene (eine TVT ) von einer Vene löst ( embolisiert ), durch die rechte Herzseite wandert und sich als Embolie in einer Lungenarterie festsetzt , die sauerstoffarmes Blut liefert in die Lunge zur Sauerstoffversorgung. Es wird angenommen, dass bis zu einem Viertel der LE-Fälle zum plötzlichen Tod führen. Wenn die PE nicht tödlich ist, kann sie Symptome wie plötzlich einsetzende Kurzatmigkeit oder Brustschmerzen , Bluthusten ( Hämoptyse ) und Ohnmacht ( Synkope ) verursachen. Die Brustschmerzen können pleuritisch sein (verstärkt durch tiefe Atemzüge) und können je nachdem, wo sich die Embolie in der Lunge befindet, variieren. Schätzungsweise 30–50 % der Patienten mit LE haben eine durch Kompressionsultraschall nachweisbare TVT .

Eine seltene und massive TVT, die eine signifikante Obstruktion und Verfärbung (einschließlich Zyanose) verursacht, ist die Phlegmasia cerulea dolens . Es ist lebensbedrohlich, bedrohlich für Gliedmaßen und birgt das Risiko von venösem Gangrän . Phlegmasia cerulea dolens kann am Arm auftreten, betrifft aber häufiger das Bein. Bei akutem Kompartmentsyndrom ist eine dringende Fasziotomie zum Schutz der Extremität erforderlich. Das Superior-Vena-Cava-Syndrom ist eine seltene Komplikation der Arm-TVT.

Es wird angenommen, dass TVT bei Vorliegen eines Herzfehlers einen Schlaganfall verursachen kann . Dies wird als paradoxe Embolie bezeichnet, da das Gerinnsel im Herzen abnormal vom Lungenkreislauf zum systemischen Kreislauf wandert. Es wird angenommen, dass der Defekt eines offenen Foramen ovale es Gerinnseln ermöglicht, durch das interatriale Septum vom rechten Vorhof in den linken Vorhof zu wandern .

Differenzialdiagnose

In den meisten Verdachtsfällen wird eine TVT nach Abklärung ausgeschlossen. Cellulitis ist eine häufige Nachahmung der TVT mit ihrer Trias von Schmerzen, Schwellungen und Rötungen. Die Symptome einer TVT sind häufiger auf andere Ursachen zurückzuführen, einschließlich Cellulitis, geplatzte Baker-Zyste , Hämatom , Lymphödem und chronische venöse Insuffizienz . Andere Differenzialdiagnosen sind Tumore, venöse oder arterielle Aneurysmen , Bindegewebserkrankungen , oberflächliche Venenthrombose , Muskelvenenthrombose und Krampfadern .

Einstufung

Zeichnung, die zeigt, dass sich die V. cava inferior am Körper hinab in 2 gemeinsame Beckenvenen verzweigt.  Die Vena iliaca communis teilt sich in die Vena iliaca interna und die Vena iliaca externa auf.  Die Vena iliaca externa führt zu den Venen femoralis communis.
Die Beckenvenen (im Becken) umfassen die äußere Beckenvene, die innere Beckenvene und die gemeinsame Beckenvene. Die V. femoralis communis liegt unterhalb der V. iliaca externa. (Hier wird es einfach als "Femur" bezeichnet.)

TVT und LE sind die beiden Manifestationen der kardiovaskulären Erkrankung venöse Thromboembolie (VTE). VTE kann nur als DVT, DVT mit PE oder nur PE auftreten. Etwa zwei Drittel der VTE manifestieren sich nur als TVT, wobei sich ein Drittel als LE mit oder ohne TVT manifestiert. VTE sind neben der oberflächlichen Venenthrombose häufige Formen der Venenthrombose.

Eine TVT wird als akut klassifiziert, wenn sich die Gerinnsel entwickeln oder erst kürzlich entwickelt haben, während eine chronische TVT länger als 28 Tage anhält. Unterschiede zwischen diesen beiden Arten von TVT können mit Ultraschall gesehen werden. Eine VTE-Episode nach einer initialen Episode wird als rezidivierend klassifiziert. Bilaterale TVT bezieht sich auf Gerinnsel in beiden Gliedmaßen, während unilateral bedeutet, dass nur eine einzelne Gliedmaße betroffen ist.

Die TVT in den Beinen ist proximal oberhalb des Knies und distal (oder Wade) unterhalb des Knies. Die TVT unterhalb der Kniekehlenvene, einer proximalen Vene hinter dem Knie, wird als distal klassifiziert und hat im Vergleich zur proximalen TVT eine begrenzte klinische Bedeutung . Die TVT der Waden macht etwa die Hälfte der TVTs aus. Es wurde beschrieben, dass eine iliofemorale TVT entweder die Darmbeinvene oder die gemeinsame Oberschenkelvene betrifft ; andernorts wurde es so definiert, dass es mindestens die V. iliaca communis betrifft , die sich nahe der Oberseite des Beckens befindet.

TVT kann in provozierte und unprovozierte Kategorien eingeteilt werden. Beispielsweise kann eine TVT, die im Zusammenhang mit Krebs oder einer Operation auftritt, als provoziert klassifiziert werden. Die European Society of Cardiology forderte jedoch 2019, diese Dichotomie aufzugeben, um personalisiertere Risikobewertungen für rezidivierende VTE zu fördern. Die Unterscheidung zwischen diesen Kategorien ist nicht immer klar.

Ursachen

Künstlerische Wiedergabe von DVT
Darstellung von DVT

Traditionell tragen die drei Faktoren der Virchow-Triasvenöse Stauung , Hyperkoagulabilität und Veränderungen der endothelialen Blutgefäßauskleidung – zur VTE bei und wurden verwendet, um ihre Entstehung zu erklären. In jüngerer Zeit wurde festgestellt , dass Entzündungen eine eindeutige kausale Rolle spielen. Andere verwandte Ursachen sind die Aktivierung von Komponenten des Immunsystems , der Zustand der Mikropartikel im Blut, die Sauerstoffkonzentration und eine mögliche Aktivierung der Blutplättchen . Verschiedene Risikofaktoren tragen zu VTE bei, einschließlich genetischer und umweltbedingter Faktoren, obwohl viele mit mehreren Risikofaktoren sie nie entwickeln.

Zu den erworbenen Risikofaktoren gehört der starke Risikofaktor des höheren Alters, der die Blutzusammensetzung verändert, um die Gerinnung zu begünstigen. Frühere VTE, insbesondere nicht provozierte VTE, sind ein starker Risikofaktor. Ein übrig gebliebenes Gerinnsel von einer früheren TVT erhöht das Risiko einer nachfolgenden TVT. Größere Operationen und Traumata erhöhen das Risiko, da Gewebefaktoren von außerhalb des Gefäßsystems in das Blut gelangen. Kleinere Verletzungen, Amputationen der unteren Gliedmaßen, Hüftfrakturen und Frakturen der langen Röhrenknochen sind ebenfalls Risiken. In der orthopädischen Chirurgie kann eine venöse Stauung vorübergehend durch eine Unterbrechung des Blutflusses im Rahmen des Eingriffs provoziert werden. Inaktivität und Immobilisierung tragen zur venösen Stase bei, wie bei orthopädischen Gipsverbänden , Lähmungen, Sitzen, Fernreisen, Bettruhe, Krankenhausaufenthalt, Katatonie und bei Überlebenden eines akuten Schlaganfalls . Zustände, die einen beeinträchtigten Blutfluss in den Venen beinhalten, sind das May-Thurner-Syndrom , bei dem eine Beckenvene komprimiert wird, und das venöse Thoracic-Outlet-Syndrom , das das Paget-Schroetter-Syndrom einschließt , bei dem eine Kompression in der Nähe des Halsansatzes auftritt.

Infektionen, einschließlich Sepsis , COVID-19 , HIV und aktive Tuberkulose , erhöhen das Risiko. Chronische entzündliche Erkrankungen und einige Autoimmunerkrankungen wie entzündliche Darmerkrankungen , systemische Sklerose , Behçet-Syndrom , primäres Antiphospholipid-Syndrom und systemischer Lupus erythematodes (SLE) erhöhen das Risiko. Der SLE selbst ist häufig mit einem sekundären Antiphospholipid-Syndrom verbunden.

Krebs kann in und um Venen wachsen, venöse Stauungen verursachen und auch einen erhöhten Gewebefaktor stimulieren. Krebserkrankungen des Blutes, der Lunge, der Bauchspeicheldrüse, des Gehirns, des Magens und des Darms sind mit einem hohen VTE-Risiko verbunden. Solide Tumoren wie Adenokarzinome können sowohl zur VTE als auch zur disseminierten intravaskulären Gerinnung beitragen . In schweren Fällen kann dies zu gleichzeitiger Gerinnung und Blutung führen. Auch die Chemotherapie erhöht das Risiko. Fettleibigkeit erhöht das Blutgerinnungspotential, ebenso wie eine Schwangerschaft. Nach der Geburt werden durch Plazentariss Substanzen freigesetzt , die die Gerinnung begünstigen. Orale Kontrazeptiva und Hormonersatztherapien erhöhen das Risiko durch eine Vielzahl von Mechanismen, einschließlich veränderter Blutgerinnungsproteinspiegel und verminderter Fibrinolyse .

Stellen Sie sich vor, Sie zeigen die Gerinnung, die eine Gruppe von Proteinen umfasst, die Gerinnsel regulieren.  Das TVT-Risiko kann durch Anomalien in der Kaskade verändert werden.
Das Gerinnungssystem , oft als "Kaskade" bezeichnet , umfasst eine Gruppe von Proteinen, die die Gerinnung regulieren. Das TVT-Risiko kann durch Anomalien in der Kaskade verändert werden. Die Regulatoren Antithrombin (ᾳTHR) und aktiviertes Protein C (APC) sind über den von ihnen beeinflussten Gerinnungsfaktoren grün dargestellt.

Es wurden Dutzende genetischer Risikofaktoren identifiziert, die etwa 50 bis 60 % der Variabilität der VTE-Raten ausmachen. Daher ist die Familienanamnese von VTE ein Risikofaktor für eine erste VTE. Faktor V Leiden , der Faktor V resistent gegen eine Inaktivierung durch aktiviertes Protein C macht , erhöht das VTE-Risiko leicht um etwa das Dreifache. Ein Mangel an drei Proteinen, die normalerweise die Blutgerinnung verhindern – Protein C , Protein S und Antithrombin – tragen zu VTE bei. Diese Mängel bei Antithrombin , Protein C und Protein S sind seltene, aber starke oder mäßig starke Risikofaktoren. Sie erhöhen das Risiko um etwa das Zehnfache. Eine Nicht-O-Blutgruppe zu haben, verdoppelt ungefähr das VTE-Risiko. Die Nicht-O-Blutgruppe ist weltweit verbreitet, was sie zu einem wichtigen Risikofaktor macht. Personen ohne Blutgruppe O haben höhere Blutspiegel von von Willebrand-Faktor und Faktor VIII als Personen mit Blutgruppe O, was die Wahrscheinlichkeit einer Gerinnung erhöht. Diejenigen, die für die gemeinsame Fibrinogen-gamma-Genvariante rs2066865 homozygot sind, haben ein etwa 1,6-fach höheres VTE-Risiko. Die genetische Variante Prothrombin G20210A , die den Prothrombinspiegel erhöht, erhöht das Risiko um das etwa 2,5-fache. Darüber hinaus wurde bei etwa 5 % der Menschen ein genetisches Hintergrundrisiko identifiziert, das mit den Faktor-V-Leiden- und Prothrombin-G20210A-Mutationen vergleichbar ist.

Blutveränderungen einschließlich Dysfibrinogenämie , niedriges freies Protein S, aktivierte Protein C Resistenz , Homocystinurie , Hyperhomocysteinämie , hohe Fibrinogenspiegel , hohe Faktor IX Spiegel und hohe Faktor XI Spiegel sind mit einem erhöhten Risiko verbunden. Andere assoziierte Zustände umfassen Heparin-induzierte Thrombozytopenie , katastrophales Antiphospholipid-Syndrom , paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie , nephrotisches Syndrom , chronische Nierenerkrankung , Polyzythämie , essentielle Thrombozythämie , intravenöser Drogenkonsum und Rauchen.

Einige Risikofaktoren beeinflussen die Lage der TVT im Körper. Bei isolierter distaler TVT scheint sich das Profil der Risikofaktoren von proximaler TVT zu unterscheiden. Transiente Faktoren wie Operation und Immobilisierung scheinen zu dominieren, während Thrombophilie und Alter das Risiko nicht zu erhöhen scheinen. Häufige Risikofaktoren für eine TVT der oberen Extremität sind ein vorhandener Fremdkörper (wie ein zentraler Venenkatheter, ein Herzschrittmacher oder eine dreilumige PICC-Leitung), Krebs und kürzliche Operationen.

Pathophysiologie

2136ab Venen der unteren Extremität Anterior Posterior.jpg

Blut hat eine natürliche Neigung zur Gerinnung, wenn Blutgefäße beschädigt sind ( Hämostase ), um den Blutverlust zu minimieren. Die Gerinnung wird durch die Gerinnungskaskade aktiviert und die Beseitigung nicht mehr benötigter Gerinnsel erfolgt durch den Prozess der Fibrinolyse . Eine Verringerung der Fibrinolyse oder eine Erhöhung der Gerinnung kann das TVT-Risiko erhöhen.

TVT entwickelt sich oft in den Wadenvenen und "wächst" in Richtung des venösen Flusses zum Herzen hin. Die TVT betrifft am häufigsten Venen im Bein oder Becken, einschließlich der Kniekehlenvene (hinter dem Knie), der Oberschenkelvene (des Oberschenkels) und der Beckenvenen des Beckens. Ausgedehnte TVT der unteren Extremitäten können sogar bis in die untere Hohlvene (im Abdomen) reichen . Die TVT der oberen Extremität betrifft am häufigsten die V. subclavia, axillaris und jugularis .

Der Prozess der Fibrinolyse, bei dem TVT-Gerinnsel wieder im Blut aufgelöst werden können, wirkt, um den Prozess des Thrombuswachstums zu mildern. Dies ist das bevorzugte Verfahren. Abgesehen von dem potenziell tödlichen Prozess der Embolisation kann sich ein Gerinnsel durch Organisation auflösen, was die Venenklappen beschädigen, Venenfibrose verursachen und zu nicht nachgiebigen Venen führen kann. Die Organisation eines Thrombus in die Vene kann in der dritten Phase seiner pathologischen Entwicklung erfolgen, in der Kollagen zum charakteristischen Bestandteil wird. Das erste pathologische Stadium ist durch rote Blutkörperchen gekennzeichnet und das zweite durch mitteltexturiertes Fibrin.

Ein Bild mit großen Armvenen
TVTs der oberen Extremität können in den Venen subclavia, axillaris, brachialis, ulnar und radialis (im Bild) sowie in den Venen jugularis und brachiocephalica (nicht abgebildet) auftreten. Die Vena cephalica und basilica sind jedoch oberflächliche Venen.

Bei einer arteriellen Thrombose ist eine Schädigung der Blutgefäßwand erforderlich, da sie die Gerinnung einleitet , aber die Blutgerinnung in den Venen erfolgt meist ohne eine solche mechanische Beschädigung. Der Beginn einer Venenthrombose soll durch "Aktivierung von Endothelzellen, Blutplättchen und Leukozyten mit Initiierung einer Entzündung und Bildung von Mikropartikeln, die das Gerinnungssystem auslösen" über den Gewebefaktor entstehen. Eine Entzündung der Venenwand ist wahrscheinlich das auslösende Ereignis. Wichtig ist, dass das aktivierte Endothel der Venen mit zirkulierenden weißen Blutkörperchen (Leukozyten) interagiert. Während Leukozyten normalerweise dazu beitragen, die Blutgerinnung zu verhindern (wie normales Endothel), erleichtern Leukozyten bei Stimulation die Gerinnung. Neutrophile werden früh im Prozess der venösen Thrombenbildung rekrutiert. Sie setzen prokoagulierende Granula und neutrophile extrazelluläre Fallen (NETs) oder deren Bestandteile frei, die bei der venösen Thrombenbildung eine Rolle spielen. NET-Komponenten sind sowohl über den intrinsischen als auch den extrinsischen Gerinnungsweg prothrombotisch. NETs bieten ein "Gerüst für die Adhäsion" von Blutplättchen, roten Blutkörperchen und mehreren Faktoren, die die Blutplättchenaktivierung verstärken. Zusätzlich zu den pro-koagulierenden Aktivitäten von Neutrophilen bewirken mehrere Stimuli, dass Monozyten Gewebefaktor freisetzen. Monozyten werden auch früh im Prozess rekrutiert.

Gewebefaktor aktiviert über den Gewebefaktor- Faktor VIIa- Komplex den extrinsischen Gerinnungsweg und führt zur Umwandlung von Prothrombin in Thrombin, gefolgt von Fibrinablagerung. Frische venöse Gerinnsel sind reich an roten Blutkörperchen und Fibrin . Blutplättchen und weiße Blutkörperchen sind ebenfalls Bestandteile. Blutplättchen sind in venösen Gerinnseln nicht so prominent wie in arteriellen, aber sie können eine Rolle spielen. Bei Krebs wird der Gewebefaktor von Krebszellen produziert. Krebs produziert auch einzigartige Substanzen, die Faktor Xa stimulieren , Zytokine, die eine endotheliale Dysfunktion fördern , und Plasminogen-Aktivator-Inhibitor-1 , der den Abbau von Gerinnseln (Fibrinolyse) hemmt.

Bild der D-Dimer-Produktion
D-Dimer-Produktion

Häufig beginnt eine TVT in den Venenklappen. Das Blutflussmuster in den Klappen kann zu niedrigen Sauerstoffkonzentrationen im Blut ( Hypoxämie ) eines Klappensinus führen. Hypoxämie, die durch venöse Stase verschlimmert wird, aktiviert Signalwege – zu denen der Hypoxie-induzierbare Faktor 1 und das Protein der frühen Wachstumsreaktion gehören 1 . Hypoxämie führt auch zur Produktion reaktiver Sauerstoffspezies , die diese Wege aktivieren können, sowie nuklearer Faktor-κB , der die Hypoxie-induzierbare Faktor-1- Transkription reguliert . Hypoxie-induzierbarer Faktor-1 und Early-Growth-Response-Protein 1 tragen zur Assoziation von Monozyten mit Endothelproteinen wie P-Selectin bei , was Monozyten dazu veranlasst, mit Gewebefaktor gefüllte Mikrovesikel freizusetzen , die vermutlich nach der Bindung an die Endotheloberfläche mit der Gerinnung beginnen.

D-Dimere sind ein Fibrinabbauprodukt , ein natürliches Nebenprodukt der Fibrinolyse, das typischerweise im Blut vorkommt. Ein erhöhter Spiegel kann dadurch entstehen, dass Plasmin ein Gerinnsel auflöst – oder andere Bedingungen. Krankenhauspatienten haben oft aus mehreren Gründen erhöhte Werte. Antikoagulation , die Standardbehandlung bei TVT, verhindert weiteres Gerinnselwachstum und PE, wirkt jedoch nicht direkt auf bestehende Gerinnsel.

Diagnose

Eine klinische Wahrscheinlichkeitsbewertung unter Verwendung des Wells-Scores ( siehe entsprechende Spalte in der folgenden Tabelle ), um zu bestimmen, ob eine potenzielle TVT "wahrscheinlich" oder "unwahrscheinlich" ist, ist normalerweise der erste Schritt des Diagnoseprozesses. Der Score wird bei Verdacht auf eine erste TVT der unteren Extremität (ohne LE-Symptome) in der Primärversorgung und ambulanten Umgebung, einschließlich der Notaufnahme, verwendet . Das numerische Ergebnis (mögliche Punktzahl –2 bis 9) wird am häufigsten in die Kategorien „unwahrscheinlich“ oder „wahrscheinlich“ eingeteilt. Ein Wells-Score von zwei oder mehr bedeutet, dass eine TVT als "wahrscheinlich" angesehen wird (ca. 28% Wahrscheinlichkeit), während diejenigen mit einem niedrigeren Score als "unwahrscheinlich" angesehen werden, eine TVT zu haben (ca. 6% Chance). Bei Patienten, bei denen eine TVT unwahrscheinlich ist, wird eine Diagnose durch einen negativen D-Dimer-Bluttest ausgeschlossen. Bei Menschen mit wahrscheinlich DVT, Ultraschall ist die Standard - Bildgebung zur Bestätigung verwendet oder eine Diagnose auszuschließen. Eine Bildgebung ist auch für stationäre Krankenhauspatienten mit Verdacht auf TVT und solche erforderlich, bei denen zunächst eine TVT als unwahrscheinlich eingestuft wurde, die jedoch einen positiven D-Dimer-Test aufweisen.

Obwohl der Wells-Score die vorherrschende und am besten untersuchte klinische Vorhersageregel für TVT ist, hat er Nachteile. Der Wells-Score erfordert eine subjektive Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer alternativen Diagnose und schneidet bei älteren Menschen und Patienten mit einer früheren TVT weniger gut ab. Die niederländische Primary Care Rule wurde ebenfalls für die Anwendung validiert. Es enthält nur objektive Kriterien, erfordert jedoch das Erhalten eines D-Dimer-Werts. Bei dieser Vorhersageregel bedeuten drei Punkte oder weniger, dass eine Person ein geringes TVT-Risiko hat. Ein Ergebnis von vier oder mehr Punkten zeigt an, dass ein Ultraschall erforderlich ist. Anstatt eine Vorhersageregel zu verwenden, können erfahrene Ärzte eine TVT -Vortest-Wahrscheinlichkeitsbewertung mit klinischer Bewertung und Gestalt durchführen, aber Vorhersageregeln sind zuverlässiger.

Kriterien Wells-Score für DVT Niederländische Grundversorgungsregel
Aktiver Krebs (Behandlung innerhalb der letzten 6 Monate oder palliativ) +1 Punkt +1 Punkt
Wadenschwellung ≥ 3 cm im Vergleich zu asymptomatischen Waden (gemessen 10 cm unterhalb der Tuberositas tibiae ) +1 Punkt +2 Punkte
Geschwollene einseitige oberflächliche Venen (keine Krampfadern, im symptomatischen Bein) +1 Punkt +1 Punkt
Einseitiges Lochfraßödem (im symptomatischen Bein) +1 Punkt
Frühere dokumentierte DVT +1 Punkt
Schwellung des gesamten Beines +1 Punkt
Lokalisierte Druckempfindlichkeit entlang des tiefen Venensystems +1 Punkt
Lähmung, Parese oder kürzlich erfolgte Ruhigstellung der unteren Extremitäten +1 Punkt
Kürzlich bettlägerig ≥ 3 Tage oder größerer chirurgischer Eingriff, der in den letzten 12 Wochen eine Regional- oder Vollnarkose erforderte +1 Punkt +1 Punkt
Alternativdiagnose mindestens so wahrscheinlich −2 Punkte
Positives D-Dimer (≥ 0,5 µg/ml oder 1,7 nmol/l) +6 Punkte
Fehlen eines Beintraumas +1 Punkt
Männliches Geschlecht +1 Punkt
Anwendung oraler Kontrazeptiva +1 Punkt

Die Kompressionssonographie bei Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose ist die Standarddiagnostik und hochsensitiv für die Erkennung einer initialen TVT. Ein Kompressions-Ultraschall gilt als positiv, wenn die Venenwände normal komprimierbarer Venen nicht unter leichtem Druck kollabieren. Die Visualisierung von Gerinnseln ist manchmal möglich, aber nicht erforderlich. Es können drei Kompressions-Ultraschall-Scantechniken verwendet werden, wobei zwei der drei Methoden einige Tage später einen zweiten Ultraschall erfordern, um die Diagnose auszuschließen. Der Ganzbein-Ultraschall ist die Option, die keine wiederholte Ultraschalluntersuchung erfordert, aber der proximale Kompressions-Ultraschall wird häufig verwendet, da die distale TVT nur selten klinisch signifikant ist. Ultraschallmethoden einschließlich Duplex- und Farbfluss-Doppler können verwendet werden, um das Gerinnsel weiter zu charakterisieren, und Doppler-Ultraschall ist besonders hilfreich bei den nicht komprimierbaren Beckenvenen.

CT-Scan-Venographie , MRT-Venographie oder eine kontrastlose MRT sind ebenfalls diagnostische Möglichkeiten. Der Goldstandard für die bildgebenden Verfahren ist die Beurteilung Kontrast - Venographie , die mit einem Kontrastmittel eine periphere Vene der betroffenen Extremität beinhalten Injizieren und Röntgenstrahlen nehmen, zu zeigen , ob die venöse Zufuhr behindert wurde. Aufgrund seiner Kosten, Invasivität, Verfügbarkeit und anderer Einschränkungen wird dieser Test selten durchgeführt.

Verwaltung

Die Behandlung einer TVT ist gerechtfertigt, wenn die Gerinnsel entweder proximal, distal und symptomatisch oder an der oberen Extremität und symptomatisch sind. Die Verabreichung von Antikoagulationsmitteln oder blutverdünnenden Medikamenten ist die typische Behandlung, nachdem die Patienten untersucht wurden, um sicherzustellen, dass sie nicht bluten . Die Behandlung variiert jedoch je nach Ort der TVT. Beispielsweise kann bei isolierter distaler TVT eine Ultraschallüberwachung (ein zweiter Ultraschall nach 2 Wochen zur Überprüfung auf proximale Gerinnsel) anstelle einer Antikoagulation verwendet werden. Obwohl Patienten mit isolierter distaler TVT mit hohem Risiko für ein VTE-Rezidiv typischerweise antikoaguliert werden, als ob sie eine proximale TVT hätten. Diejenigen mit einem geringen Rezidivrisiko erhalten möglicherweise eine vier- bis sechswöchige Antikoagulation, niedrigere Dosen oder gar keine Antikoagulation. Im Gegensatz dazu sollten Patienten mit proximaler TVT mindestens 3 Monate Antikoagulation erhalten.

Einige Antikoagulanzien können oral eingenommen werden. Zu diesen oralen Arzneimitteln gehören Warfarin (ein Vitamin-K-Antagonist ), Rivaroxaban (ein Faktor-Xa-Hemmer ), Apixaban (ein Faktor-Xa-Hemmer), Dabigatran (ein direkter Thrombinhemmer ) und Edoxaban (ein Faktor- Xa-Hemmer). Xa-Inhibitor). Andere Antikoagulanzien dürfen nicht oral eingenommen werden. Zu diesen parenteralen (nicht oralen) Arzneimitteln gehören niedermolekulares Heparin , Fondaparinux und unfraktioniertes Heparin . Einige orale Arzneimittel sind allein ausreichend, während andere die Verwendung eines zusätzlichen parenteralen Blutverdünners erfordern. Rivaroxaban und Apixaban sind die typischen Medikamente der ersten Wahl und bei oraler Einnahme ausreichend. Rivaroxaban wird einmal täglich und Apixaban zweimal täglich eingenommen. Warfarin, Dabigatran und Edoxaban erfordern die Verwendung eines parenteralen Antikoagulans, um eine orale Antikoagulanstherapie einzuleiten. Wenn Warfarin zur Behandlung von VTE eingeleitet wird, wird mindestens 5 Tage lang ein parenterales Antikoagulans zusammen mit Warfarin verabreicht, gefolgt von einer Therapie mit Warfarin allein. Warfarin wird verwendet, um ein International Normalized Ratio (INR) von 2,0–3,0 mit 2,5 als Ziel beizubehalten . Der Nutzen der Einnahme von Warfarin nimmt mit zunehmender Behandlungsdauer ab und das Blutungsrisiko steigt mit zunehmendem Alter. Eine regelmäßige INR-Überwachung ist nicht erforderlich, wenn direkte orale Antikoagulanzien der ersten Wahl verwendet werden. Insgesamt ist die Antikoagulationstherapie komplex und viele Umstände können die Behandlung dieser Therapien beeinflussen.

Heparin
Fondaparinux
Strukturdarstellungen des Rückgrats von Heparinen ( links ), die sich in der Kettengröße unterscheiden, und des synthetischen Pentasaccharids (Fünfzucker) Fondaparinux ( rechts )

Die Dauer der Antikoagulationstherapie (ob 4 bis 6 Wochen, 6 bis 12 Wochen, 3 bis 6 Monate oder unbegrenzt) ist ein Schlüsselfaktor bei der klinischen Entscheidungsfindung . Wenn eine proximale TVT durch eine Operation oder ein Trauma provoziert wird, ist eine 3-monatige Antikoagulation Standard. Wenn eine erste VTE eine proximale TVT ist, die entweder nicht provoziert ist oder mit einem vorübergehenden nicht-chirurgischen Risikofaktor verbunden ist, kann eine niedrig dosierte Antikoagulation über 3 bis 6 Monate hinaus verwendet werden. Bei Patienten mit einem jährlichen VTE-Risiko von mehr als 9 %, wie nach einer unprovozierten Episode, ist eine verlängerte Antikoagulation möglich. Diejenigen, die die Warfarin-Behandlung nach einer idiopathischen VTE mit einem erhöhten D-Dimer-Spiegel beenden, zeigen ein erhöhtes Risiko für rezidivierende VTE (etwa 9 % gegenüber etwa 4 % bei normalen Ergebnissen), und dieses Ergebnis könnte bei der klinischen Entscheidungsfindung verwendet werden. Thrombophilie-Testergebnisse spielen selten eine Rolle für die Behandlungsdauer.

Es wird empfohlen, die Behandlung der akuten TVT der Beine bei unkomplizierter TVT zu Hause fortzusetzen, anstatt ins Krankenhaus einzuweisen. Zu den Faktoren, die einen Krankenhausaufenthalt begünstigen, gehören schwere Symptome oder zusätzliche medizinische Probleme. Frühes Gehen wird über Bettruhe empfohlen. Abgestufte Kompressionsstrümpfe, die einen höheren Druck an den Knöcheln und einen niedrigeren Druck um die Knie ausüben, können zur symptomatischen Behandlung akuter TVT-Symptome getestet werden, werden jedoch nicht empfohlen, um das Risiko eines postthrombotischen Syndroms zu verringern , da der potenzielle Nutzen der Anwendung besteht sie für dieses Ziel "können unsicher sein". Auch Kompressionsstrümpfe werden wahrscheinlich das Wiederauftreten von VTE nicht reduzieren. Sie werden jedoch bei Patienten mit isolierter distaler TVT empfohlen.

Wenn jemand die Antikoagulation nach einer unprovozierten VTE absetzt, anstatt eine lebenslange Antikoagulation zu erhalten, kann Aspirin verwendet werden, um das Rezidivrisiko zu reduzieren, aber es ist nur etwa 33 % so wirksam wie eine Antikoagulation bei der Vorbeugung eines VTE-Rezidivs. Statine wurden auch auf ihr Potenzial zur Senkung der VTE-Rezidivraten untersucht, wobei einige Studien auf eine Wirksamkeit hindeuten.

Untersuchungen zu Krebs

Eine nicht provozierte VTE kann auf das Vorliegen eines unbekannten Krebses hinweisen, da sie in bis zu 10 % der unprovozierten Fälle eine Grunderkrankung ist. Eine gründliche klinische Untersuchung ist erforderlich und sollte eine körperliche Untersuchung , eine Überprüfung der Anamnese und eine universelle Krebsvorsorge bei Menschen dieses Alters umfassen. Eine Überprüfung der früheren Bildgebung wird als sinnvoll erachtet, ebenso wie "die Überprüfung der Ausgangswerte der Blutuntersuchungen einschließlich des vollständigen Blutbildes , der Nieren- und Leberfunktion , der PT und der APTT ". Es wird nicht empfohlen, bei asymptomatischen Personen Tumormarker oder eine CT des Abdomens und des Beckens zu erhalten. NICE empfiehlt, dass bei Patienten ohne relevante Anzeichen oder Symptome weitere Untersuchungen nicht gerechtfertigt sind.

Interventionen

Thrombolyse ist die Injektion eines Enzyms in die Venen, um Blutgerinnsel aufzulösen, und während sich diese Behandlung gegen die lebensbedrohlichen Notfallgerinnsel von Schlaganfall und Herzinfarkt als wirksam erwiesen hat, haben randomisierte kontrollierte Studien keinen Nettonutzen bei Patienten mit akutem proximalem TVT. Nachteile der kathetergerichteten Thrombolyse (das bevorzugte Verfahren zur Verabreichung des Gerinnsel-auflösenden Enzyms) umfassen das Blutungsrisiko, die Komplexität und die Kosten des Verfahrens. Obwohl die Antikoagulation die bevorzugte Behandlung der TVT ist, ist die Thrombolyse eine Behandlungsoption für Patienten mit der schweren TVT-Form der Phlegmasia cerula dorens ( Bild unten links ) und bei einigen jüngeren Patienten mit TVT, die die Darmbeinvenen und die gemeinsamen Oberschenkelvenen betrifft. Zu beachten ist, dass eine Vielzahl von Kontraindikationen für die Thrombolyse existiert. Im Jahr 2020 behielt NICE seine Empfehlungen von 2012 bei, wonach eine kathetergesteuerte Thrombolyse bei Patienten mit iliofemoraler TVT in Betracht gezogen werden sollte, die "Symptome von weniger als 14 Tagen, guten funktionellen Status, eine Lebenserwartung von 1 Jahr oder mehr und ein geringes Blutungsrisiko" aufweisen ."

Ein mechanisches Thrombektomiegerät kann TVT-Gerinnsel entfernen, insbesondere bei akuter iliofemoraler TVT (TVT der großen Venen im Becken), aber es gibt nur begrenzte Daten zu seiner Wirksamkeit. Es wird normalerweise mit einer Thrombolyse kombiniert, und manchmal werden temporäre IVC-Filter zum Schutz vor PE während des Verfahrens eingesetzt. Die kathetergerichtete Thrombolyse mit Thrombektomie gegen iliofemorale TVT wurde mit einer Verringerung der Schwere des postthrombotischen Syndroms bei einem geschätzten Kosten-Nutzen-Verhältnis von etwa 138.000 USD pro gewonnenem QALY in Verbindung gebracht . Phlegmasia cerulea dolens kann mit kathetergerichteter Thrombolyse und/oder Thrombektomie behandelt werden.

Bei einer TVT am Arm kann die erste (oberste) Rippe im Rahmen der typischen Behandlung operativ entfernt werden, wenn die TVT auf ein Thoracic-Outlet-Syndrom oder Paget-Schroetter-Syndrom zurückzuführen ist . Diese Behandlung umfasst eine anfängliche Antikoagulation, gefolgt von einer Thrombolyse der V. subclavia und einer gestuften Resektion der ersten Rippe , um die Thoraxausgangskompression zu entlasten und rezidivierende TVT zu verhindern.

Ein IVC-Filter

Die Platzierung eines Vena-Cava-Filters (IVC-Filter) ist möglich, wenn entweder die Standardbehandlung der akuten TVT, die Antikoagulation, absolut kontraindiziert (nicht möglich) ist oder wenn jemand trotz Antikoagulation eine LE entwickelt. Eine NICE-Überprüfung im Jahr 2020 fand jedoch „wenig gute Beweise“ für ihre Verwendung. Eine Studie aus dem Jahr 2018 verband die Platzierung von IVC-Filtern mit einer 50%igen Reduktion der LE, einer 70%igen Zunahme der TVT und einer 18%igen Zunahme der 30-Tage-Mortalität im Vergleich zu keiner IVC-Platzierung. Andere Studien, einschließlich eines systematischen Reviews und einer Metaanalyse, fanden keinen Unterschied in der Mortalität bei der IVC-Platzierung. Wenn jemand trotz Antikoagulation eine LE entwickelt, sollte darauf geachtet werden, die Antikoagulationsbehandlung zu optimieren und andere damit verbundene Bedenken anzugehen, bevor die Platzierung eines IVC-Filters in Betracht gezogen wird.

Fachgebiet Medizin

Patienten mit TVT in der Vorgeschichte können von der Primärversorgung , der allgemeinen Inneren Medizin , der Hämatologie , der Kardiologie , der Gefäßchirurgie oder der Gefäßmedizin behandelt werden . Patienten mit Verdacht auf eine akute TVT werden häufig zur Abklärung in die Notaufnahme überwiesen. Interventionelle Radiologie ist die Spezialität, die typischerweise IVC-Filter platziert und zurückholt, und Gefäßchirurgie kann bei einigen schweren TVTs kathetergerichtete Thrombosen durchführen.

Verhütung

Zur Vorbeugung von Blutgerinnseln in der Allgemeinbevölkerung werden Beinübungen bei längerem Sitzen oder Sitz- und Laufpausen, ein aktiver Lebensstil und ein gesundes Körpergewicht empfohlen. Gehen erhöht den Blutfluss durch die Beinvenen. Übergewicht ist im Gegensatz zu den meisten Risikofaktoren veränderbar, und Interventionen oder Änderungen des Lebensstils, die jemandem helfen, der übergewichtig oder fettleibig ist , Gewicht zu verlieren, reduzieren das TVT-Risiko. Es wird angenommen, dass sowohl das Vermeiden von Rauchen als auch eine westliche Ernährung das Risiko verringern. Statine wurden zur Primärprävention (Prävention einer ersten VTE) untersucht, und die JUPITER-Studie , in der Rosuvastatin verwendet wurde , hat einige vorläufige Wirksamkeitsnachweise erbracht. Von den Statinen scheint Rosuvastatin das einzige zu sein, das das Potenzial hat, das VTE-Risiko zu reduzieren. Wenn dies der Fall ist, scheint es das Risiko um etwa 15 % zu reduzieren. Die Anzahl der Behandlungen , um eine anfängliche VTE zu verhindern, beträgt jedoch etwa 2000, was ihre Anwendbarkeit einschränkt.

Krankenhauspatienten (nicht chirurgisch)

Bei akut erkrankten Krankenhauspatienten wird empfohlen, ein parenterales Antikoagulans zu erhalten, obwohl der potenzielle Nettonutzen ungewiss ist. Schwerkranken Krankenhauspatienten wird empfohlen, entweder unfraktioniertes Heparin oder niedermolekulares Heparin zu erhalten, anstatt auf diese Medikamente zu verzichten.

Nach der Operation

Die Inzision für eine abgeschlossene Kniegelenkersatzoperation , ein Verfahren, das die Bildung von TVT beschleunigen kann

Größere orthopädische Chirurgie - Hüft - TEP , Kniegelenksersatz oder Hüftfraktur - Operationen -hat ein hohes Risiko VTE verursacht wird . Wenn nach diesen Operationen keine Prophylaxe angewendet wird, hat eine symptomatische VTE eine Wahrscheinlichkeit von etwa 4 %, sich innerhalb von 35 Tagen zu entwickeln. Nach größeren orthopädischen Eingriffen wird ein Blutverdünner oder Aspirin typischerweise mit intermittierender pneumatischer Kompression kombiniert , was die bevorzugte mechanische Prophylaxe gegenüber abgestuften Kompressionsstrümpfen ist.

Zu den Optionen zur VTE-Prävention bei Patienten nach nicht-orthopädischen Operationen gehören frühes Gehen, mechanische Prophylaxe und Blutverdünner (niedermolekulares Heparin und niedrig dosiertes unfraktioniertes Heparin), abhängig vom VTE-Risiko, dem Risiko schwerer Blutungen und dem Patienten Vorlieben. Nach risikoarmen Operationen ist frühes und häufiges Gehen die beste Präventionsmaßnahme.

Schwangerschaft

Das VTE-Risiko ist in der Schwangerschaft aufgrund eines stärker hyperkoagulierbaren Zustands, der vor tödlichen postpartalen Blutungen schützt, um das Vier- bis Fünffache erhöht . Vorbeugende Maßnahmen für schwangerschaftsbedingte VTE wurden 2018 von der American Society of Hematology vorgeschlagen. Warfarin, ein häufiger Vitamin-K-Antagonist, kann Geburtsfehler verursachen und wird nicht zur Vorbeugung während der Schwangerschaft verwendet.

Reisende

Ein Beispiel für einen Kompressionsstrumpf

Reisen „ist eine oft zitierte, aber relativ seltene“ Ursache für VTE. Vorschläge für gefährdete Langstreckenreisende umfassen Wadenübungen, häufiges Gehen und Sitzgelegenheiten in Flugzeugen, um das Gehen zu erleichtern. Abgestufte Kompressionsstrümpfe haben das Ausmaß der asymptomatischen TVT bei Fluggästen stark reduziert, aber die Wirkung auf symptomatische TVT, LE oder Mortalität ist unbekannt, da keine der untersuchten Personen diese Ergebnisse entwickelte. Für Langstreckenreisende (>4 Stunden) ohne Risikofaktoren für VTE werden jedoch abgestufte Kompressionsstrümpfe nicht empfohlen. Ebenso werden weder Aspirin noch Antikoagulanzien in der allgemeinen Bevölkerung empfohlen, die Langstreckenreisen unternimmt. Personen mit signifikanten VTE-Risikofaktoren, die Fernreisen unternehmen, wird empfohlen, entweder abgestufte Kompressionsstrümpfe oder NMH zur VTE-Prävention zu verwenden. Wenn keine dieser beiden Methoden durchführbar ist, wird Aspirin empfohlen.

Prognose

TVT ist am häufigsten eine Erkrankung des höheren Lebensalters, die im Rahmen von Pflegeheimen, Krankenhäusern und aktiver Krebserkrankung auftritt. Es ist mit einer 30-Tage- Sterblichkeitsrate von etwa 6% verbunden, wobei PE die Ursache für die meisten dieser Todesfälle ist. Proximale TVT ist häufig mit LE assoziiert, im Gegensatz zur distalen TVT, die selten oder nie mit LE assoziiert ist. Etwa 56 % der Patienten mit proximaler TVT haben auch eine LE, obwohl eine Thorax-CT allein aufgrund des Vorliegens einer TVT nicht erforderlich ist. Bleibt die proximale TVT unbehandelt, kommt es in den folgenden 3 Monaten bei etwa der Hälfte der Patienten zu einer symptomatischen LE.

Eine weitere häufige Komplikation der proximalen TVT und die häufigste chronische Komplikation ist das postthrombotische Syndrom, bei dem Patienten chronische venöse Symptome haben. Zu den Symptomen können Schmerzen, Juckreiz, Schwellungen, Parästhesien , Schweregefühl und in schweren Fällen Beingeschwüre gehören . Nach einer proximalen TVT entwickeln schätzungsweise 20–50% der Menschen das Syndrom, wobei 5–10% schwere Symptome aufweisen. Auch das postthrombotische Syndrom kann eine Komplikation der distalen TVT sein, wenn auch in geringerem Maße als bei der proximalen TVT.

In den 10 Jahren nach einer ersten VTE erleiden etwa 30 % der Menschen ein Rezidiv. Ein VTE-Rezidiv bei Patienten mit vorangegangener TVT ist wahrscheinlicher als TVT als als PE. Krebs und unprovozierte TVT sind starke Risikofaktoren für ein Wiederauftreten. Nach einer ersten proximalen unprovozierten TVT mit und ohne LE haben 16–17 % der Patienten in den 2 Jahren nach Abschluss der Behandlung mit Antikoagulanzien rezidivierende VTE. VTE-Rezidive sind bei distaler TVT seltener als bei proximaler TVT. Bei TVT der oberen Extremität beträgt das jährliche VTE-Rezidiv etwa 2–4 ​​%. Nach der Operation hat eine provozierte proximale TVT oder LE eine jährliche Rezidivrate von nur 0,7%.

Epidemiologie

Etwa 1,5 von 1000 Erwachsenen pro Jahr haben in Ländern mit hohem Einkommen eine erste VTE. Die Erkrankung wird mit zunehmendem Alter viel häufiger. VTE tritt selten bei Kindern auf, aber wenn doch, betrifft sie überwiegend hospitalisierte Kinder. Kinder in Nordamerika und den Niederlanden haben VTE-Raten zwischen 0,07 und 0,49 von 10.000 Kindern pro Jahr. Inzwischen erleiden fast 1% der über 85-Jährigen jedes Jahr VTE. Ungefähr 60 % aller VTE treten im Alter von 70 Jahren oder älter auf. Die Inzidenz ist bei Männern um etwa 18% höher als bei Frauen, obwohl es Altersgruppen gibt, in denen VTE bei Frauen häufiger vorkommt. VTE tritt in etwa 60 % der Fälle in Verbindung mit einem Krankenhausaufenthalt oder einem Pflegeheimaufenthalt auf, in etwa 20 % der Fälle mit aktiver Krebserkrankung und in etwa 9 % der Fälle mit einem zentralen Venenkatheter oder transvenösen Schrittmacher.

Während der Schwangerschaft und nach der Geburt tritt eine akute VTE bei etwa 1,2 von 1000 Entbindungen auf. Obwohl sie relativ selten ist, ist sie eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität bei Müttern . Nach einer Operation mit präventiver Behandlung entwickelt sich eine VTE bei etwa 10 von 1000 Personen nach totalem oder teilweisem Kniegelenkersatz und bei etwa 5 von 1000 nach totalem oder teilweisem Hüftgelenkersatz. Etwa 400.000 Amerikaner entwickeln jedes Jahr eine anfängliche VTE, wobei 100.000 oder mehr Todesfälle auf PE zurückzuführen sind. Asiatische, asiatisch-amerikanische, indianische und hispanische Personen haben ein geringeres VTE-Risiko als Weiße oder Schwarze. Die Bevölkerung in Asien hat VTE-Raten von 15 bis 20 % der in westlichen Ländern beobachteten, wobei die Inzidenz im Laufe der Zeit zunimmt. In der nordamerikanischen und europäischen Bevölkerung haben etwa 4–8 % der Menschen eine Thrombophilie, am häufigsten leiden Faktor V und Prothrombin G20210A. Bei Bevölkerungen in China, Japan und Thailand überwiegen Mängel an Protein S, Protein C und Antithrombin. Die Nicht-O-Blutgruppe kommt bei etwa 50 % der Allgemeinbevölkerung vor und variiert je nach ethnischer Zugehörigkeit , und sie ist bei etwa 70 % der Patienten mit VTE vorhanden.

Eine TVT tritt in etwa 4–10% der Fälle an den oberen Extremitäten auf, mit einer Inzidenz von 0,4–1,0 von 10.000 pro Jahr. Eine Minderheit der TVTs der oberen Extremität ist auf das Paget-Schroetter-Syndrom zurückzuführen, das auch als Anstrengungsthrombose bezeichnet wird und bei 1-2 von 100.000 Personen pro Jahr auftritt, normalerweise bei sportlichen Männern im Alter von etwa 30 Jahren oder bei Personen, die erhebliche Überkopflasten verrichten Handarbeit.

Sozial

Serena Williams hat ausführlich über eine erschreckende Begegnung mit VTE gesprochen, die sie 2017 während ihres Krankenhausaufenthalts hatte.

Die Einnahme von Blutverdünnern aufgrund von TVT kann lebensverändernd sein, da Lebensstilaktivitäten wie Kontakt oder Wintersport verhindert werden können, um Blutungen nach möglichen Verletzungen zu verhindern. Kopfverletzungen, die zu Hirnblutungen führen, sind besonders besorgniserregend. Dies hat dazu geführt, dass NASCAR-Fahrer Brian Vickers auf die Teilnahme an Rennen verzichtet. Professionelle Basketballspieler, darunter der NBA-Spieler Chris Bosh und der Hall of Fame Hakeem Olajuwon, haben sich mit wiederkehrenden Blutgerinnseln befasst, und Boshs Karriere wurde durch DVT und PE erheblich behindert.

Tennisstar Serena Williams wurde 2011 wegen einer Lungenembolie ins Krankenhaus eingeliefert, von der angenommen wird, dass sie von einer TVT stammt. Jahre später, im Jahr 2017, setzte sich Serena aufgrund ihres Wissens über TVT und PE genau dafür ein , eine PE diagnostizieren und behandeln zu lassen. Während dieser Begegnung mit VTE wurde sie nach einer Kaiserschnitt- Operation ins Krankenhaus eingeliefert und bekam keine Blutverdünner. Nachdem sie das plötzliche Auftreten eines Lungenembolie-Symptoms, Kurzatmigkeit, gespürt hatte, sagte sie es ihrer Krankenschwester und verlangte eine CT-Untersuchung und eine intravenöse Heparin-Tropfinfusion, während sie nach Luft schnappte. Sie erhielt einen Ultraschall, um nach einer TVT in den Beinen zu suchen. Nachdem eine LE und keine TVT diagnostiziert worden war, und nachdem sie Heparin intravenös erhalten hatte, führte das Husten der LE dazu, dass sich ihre Operationsstelle für den Kaiserschnitt öffnete und das Heparin zur Blutung an der Stelle beitrug. Serena erhielt später im Krankenhaus einen IVC-Filter.

Andere bemerkenswerte Menschen sind von TVT betroffen. Der frühere Präsident der Vereinigten Staaten (US) Richard Nixon hatte wiederkehrende DVT, ebenso wie die frühere Außenministerin Hillary Clinton . Sie wurde zum ersten Mal als First Lady im Jahr 1998 und erneut im Jahr 2009 diagnostiziert . Dick Cheney wurde mit einer Episode diagnostiziert, als Vizepräsident und TV-Show-Moderator Regis Philbin nach einer Hüftoperation eine TVT hatten. DVT hat auch zum Tod berühmter Persönlichkeiten beigetragen. Zum Beispiel spielten TVT und PE eine Rolle beim Tod des Rappers Heavy D im Alter von 44 Jahren. Der NBC-Journalist David Bloom starb im Alter von 39 Jahren, als er über den Irakkrieg von einer PE berichtete, von der angenommen wurde, dass sie von einer verpassten TVT fortgeschritten war, und der Schauspieler Jimmy Stewart hatte im Alter von 89 Jahren TVT, die zu einer PE führte.

Geschichte

Rudolf Virchow

Das Buch Sushruta Samhita , ein ayurvedischer Text, der um 600-900 v. Chr. veröffentlicht wurde, enthält die erste Beschreibung der DVT. 1271 wurden TVT-Symptome am Bein eines 20-jährigen Mannes in einem französischen Manuskript beschrieben, das als erster Fall oder als erster westlicher Hinweis auf TVT zitiert wurde.

1856 veröffentlichte der deutsche Arzt und Pathologe Rudolf Virchow seine Analyse nach dem Einbringen von Fremdkörpern in die Halsvenen von Hunden, die in die Lungenarterien wanderten. Diese Fremdkörper verursachten Lungenembolien, und Virchow konzentrierte sich darauf, deren Folgen zu erklären. Er nannte drei Faktoren, die heute als Hyperkoaguabilität, Stase und Endothelschädigung verstanden werden. Erst 1950 wurde dieser Rahmen als Virchow-Trias zitiert, aber die Lehre der Virchow-Trias wurde angesichts seiner Nützlichkeit als theoretischer Rahmen und als Anerkennung der bedeutenden Fortschritte, die Virchow bei der Erweiterung des Verständnisses der VTE gemacht hat, fortgesetzt.

Methoden zur Beobachtung von TVT durch Ultraschall wurden in den 1960er Jahren etabliert. Diagnosen wurden in den 1970er und 1980er Jahren häufig durch Impedanzplethysmographie durchgeführt , aber Ultraschall wurde, insbesondere nachdem 1986 der Nutzen der Sondenkompression nachgewiesen wurde, die bevorzugte diagnostische Methode. Mitte der 1990er Jahre wurden jedoch die Kontrastvenographie und die Impedanzplethysmographie noch als häufig beschrieben.

Warfarin, ein häufiger Vitamin-K-Antagonist, war etwa 50 Jahre lang die tragende Säule der pharmakologischen Behandlung.

Im 20. Jahrhundert wurden mehrere pharmakologische Therapien für TVT eingeführt: orale Antikoagulanzien in den 1940er Jahren, subkutane Injektionen von LDUH im Jahr 1962 und subkutane Injektionen von NMH im Jahr 1982. 1974 wurde erstmals ein Zusammenhang zwischen Gefäßentzündung und Venenthrombose vorgeschlagen. Rund 50 Jahre lang war eine monatelange Therapie mit Warfarin (Coumadin) die tragende Säule der pharmakologischen Behandlung. Um die bei Warfarin erforderliche Blutkontrolle und die bei Heparin und heparinähnlichen Arzneimitteln erforderlichen Injektionen zu vermeiden, wurden direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) entwickelt. In den späten 2000er bis frühen 2010er Jahren kamen DOACs – darunter Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) und Dabigatran (Pradaxa) – auf den Markt. Die New York Times beschrieb einen "wütenden Kampf" zwischen den drei Herstellern dieser Medikamente "um die Rezeptblöcke der Ärzte".

Wirtschaft

VTE kostet das US-Gesundheitssystem jährlich etwa 7 bis 10 Milliarden Dollar. Die anfänglichen und durchschnittlichen TVT-Kosten für einen hospitalisierten US-Patienten betragen etwa 10.000 US-Dollar (Schätzung 2015). In Europa sind die Kosten für eine erstmalige VTE-Krankenhauseinweisung deutlich geringer und kosten etwa 2.000 bis 4.000 (Schätzung 2011). Das postthrombotische Syndrom trägt erheblich zu den Folgekosten der TVT bei. Die ambulante Behandlung reduziert die Kosten erheblich, und die Behandlungskosten der LE übersteigen die der TVT.

Forschungsrichtungen

Eine in Nature Genetics veröffentlichte Studie aus dem Jahr 2019 berichtete, dass die bekannten genetischen Loci im Zusammenhang mit VTE mehr als verdoppelt wurden . In ihren aktualisierten Leitlinien für die klinische Praxis von 2018 hat die American Society of Hematology 29 separate Forschungsprioritäten identifiziert, von denen die meisten sich auf akut oder schwer erkrankte Patienten beziehen. Die Hemmung von Faktor XI , P-Selectin , E-Selectin und eine Verringerung der Bildung extrazellulärer Neutrophilenfallen sind potenzielle Therapien, die VTE behandeln könnten, ohne das Blutungsrisiko zu erhöhen.

Anmerkungen

Verweise

Zitierte Literatur
Einstufung
Externe Ressourcen