Fertiloskop - Fertiloscope

Das Fertoskop ist eine Art Laparoskop , das so modifiziert wurde, dass es für die transvaginale Anwendung geeignet ist und zur Diagnose und Behandlung der weiblichen Unfruchtbarkeit verwendet wird .

Diese relativ neue Operationstechnik wird zur frühzeitigen Diagnose und sofortigen Behandlung einer Reihe von Störungen der weiblichen Fortpflanzungsorgane verwendet und kann als eines der ersten Standardverfahren für NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) angesehen werden. Zur Anwendung dieser Operationstechnik mit dem Gerät steht eine Vielzahl veröffentlichter Forschungsergebnisse zur Verfügung.

Die Fertiloskopie bietet ein minimalinvasives, potenziell bürobasiertes Verfahren zur eindeutigen Diagnose von zwei Hauptursachen für Unfruchtbarkeit, das zu Beginn der Unfruchtbarkeitsbehandlung rationale Entscheidungen ermöglicht.

Veröffentlichte Erkenntnisse deuten auf eine Verbesserung der Schwangerschaftsraten bei gleichzeitiger Kostensenkung hin.

Literaturische Rezension

Die veröffentlichten Beweise für die Anwendung der Fertiloskopie lassen sich in zwei Kategorien einteilen. Diese Studien standen im Zusammenhang mit der ursprünglichen Erforschung der Technik selbst und den späteren (nach 2002) Bewertungen des Produkts nach dessen vollständiger Entwicklung.

  1. Die ursprüngliche Technik war die Entwicklung eines chirurgischen Verfahrens namens Culdoskopie, das in den 1960er und 1970er Jahren weit verbreitet war. Dies war eine transvaginale Technik, die über die Vagina mit einem herkömmlichen Laparoskop durchgeführt wurde. Dies wurde in den meisten Ländern nicht allgemein verwendet, wahrscheinlich weil die Kuldoskopie keine Vorteile gegenüber der Laparoskopie bieten konnte
  2. Campo, Broesens, Gordts und Watrelot gehörten zu den Ersten, die die Entwicklung eines standardisierten Verfahrens der "transvaginalen Hydrolaparoskopie" und eines speziellen Instruments dafür vorschlugen und darüber berichteten - zunächst ein modifiziertes wiederverwendbares Laparoskop. Von diesem Zeitpunkt an gab es viele Studien zur transvaginalen Technik.
  3. Watrelot war ein fester Bestandteil der ersten Teams, die an der Technik arbeiteten, und entschied sich für die Entwicklung eines Einweginstruments mit erweiterten Funktionen, die ein umfassenderes Verfahren ermöglichen. Er nahm ein herkömmliches Hysteroskop in das Gerät auf, so dass das gesamte Verfahren nicht nur die transvaginale Laparoskopie, sondern auch die Hysteroskopie und den sogenannten "Laparoskopie- und Farbstofftest" auf Durchgängigkeit der Eileiter umfasst. Dieses Gerät wurde als Fertiloskop bekannt und leitet sich von dem Namen der aktuellen Technik ab, die es verwendet. Fertiloskopie. Papaioannou, Afnan und Jafettas haben 2007 eine Überprüfung alternativer Methoden zur Beurteilung der Durchgängigkeit der Tuben durchgeführt, die deutlich macht, dass "Lap and Dye" das Goldstandardverfahren zur Beurteilung der Durchgängigkeit der Tuben ist.
  4. Watrelot empfiehlt außerdem die Verwendung eines speziellen Zielfernrohrs mit einem 30-Grad-abgeschrägten Ende, das es ermöglicht, das Innere der Eileiter zu untersuchen und die Tiefen der Falten unter 100-facher Vergrößerung zu visualisieren, damit Schleimhautschäden beurteilt werden können. Watrelot und Dreyfus (2000), Watrelot und Grudzinskas (2003), Watrelot, Dreyfus und Cohen (2002), Swart, van Beurden, Mol, Redekop, van der Veen und Vossuyt (1995) und Yablonski Sarge und Wild (1990) haben am veröffentlicht der Wert der Visualisierung der Tubenschleimhaut unter Vergrößerung (Mikrosalpingoskopie).
  5. Watrelot, Nisolle, Chelli, Hocke, Rongieres und Racinet (2003) sind ein Vergleich der Ergebnisse, die mit der "Goldstandard" -Methode von Lap and Dye und Fertiloskopie bei einer Reihe von Patienten erzielt wurden, bei denen beide Verfahren durchgeführt wurden (von zwei Chirurgen, blind für) Ergebnisse des anderen). Diese Studie zeigte, dass bei der Identifizierung von Adhäsionen und Endometriose ein hohes Maß an Übereinstimmung zwischen Laparoskopie und Fertoskopie besteht.
  6. Weitere Artikel wie die von Watrelot und Dreyfus haben im Journal der Society of Laparoendoscopic Surgeons 2007 über eine retrospektive Analyse von über 1500 Patienten berichtet. Watrelot erhielt im Oktober 2006 von der Gesellschaft eine Medaille für diese Veröffentlichung.
  7. Die Verwendung der Technik hat sich in den letzten Jahren durch weitere Veröffentlichungen erweitert, in denen die Wirksamkeit in der klinischen Standardpraxis untersucht wurde, beispielsweise Nohuz, Pouly, Bolandard, Rabishong, Jardon, Cotte, Rivoire und Mage (2006) sowie über neue Anwendungen wie Eierstockbohrungen für das polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS)

Begründung

Wenn für die Zwecke dieser Diskussion die weibliche Unfruchtbarkeit als Hauptproblem betrachtet wird (während auch die männliche Unfruchtbarkeit berücksichtigt wird, wenn sie sich auf dieses spezielle Thema bezieht), leidet die überwiegende Mehrheit der subfertilen Frauen an:

  1. Probleme mit dem Eisprung (30-40%),
  2. Tubo-Peritoneal-Anomalien wie: Tubenblockade (15%), Tubo-Ovarial-Adhäsionen (20%), abnorme Tubenschleimhaut mit Patenttuben (20%)
  3. Anomalien in der Gebärmutterhöhle (10%)

Beachten Sie, dass sich die Prozentsätze aufgrund von Überlappungen, bei denen ein einzelner Patient an mehr als einem Problem leiden kann, zu mehr als 100% summieren

Um mit all diesen Ursachen fertig zu werden, gibt es vier Hauptkategorien der Behandlung:

  1. Stimulation der Eierstöcke, beginnend normalerweise mit Clomifen , und dann, wenn dies nicht erfolgreich ist, schnell zu Gonadotropinen übergehen , die wirksamer sind
  2. IVF (oder ICSI, wenn es auch ein männliches Problem gibt)
  3. Korrektive ( laparoskopische ) Operation der Beckenorgane
  4. Korrekturoperation bei Uterusanomalien (hysteroskopisch oder laparoskopisch)

Für jede Frau hängt die richtige Wahl der Behandlung von der korrekten Identifizierung des Problems ab. Obwohl es diagnostische Verfahren gibt, die es ermöglichen, rationale Entscheidungen zwischen diesen Behandlungen zu treffen, wird das gesamte Spektrum dieser Tests zu Beginn der Behandlung selten durchgeführt. Infolgedessen erhalten viele Frauen eine unangemessene Behandlung und erreichen eine Schwangerschaft erst nach unnötiger Verzögerung und nach vielen Zyklen unangemessener Behandlung, die tatsächlich von Anfang an zum Scheitern verurteilt waren.

Die Fertiloskopie ermöglicht es, bei jeder Frau gleichzeitig den Fall zu identifizieren für:

  • Konservative Behandlung durch Fortsetzung des normalen Geschlechtsverkehrs oder IUI
  • IVF oder
  • Korrekturoperation

Diagnosemethoden ohne Fertoskopie

Gegenwärtig sind die anfänglichen diagnostischen Tests, die durchgeführt werden, begrenzt. Die Diagnose von Ovulationsproblemen wird routinemäßig in einem frühen Stadium durchgeführt und in diesem Artikel nicht weiter erwähnt.

Körperliche Anomalien der Eileiter, einschließlich Verstopfung und Schleimhautschädigung, sowie der Beckenhöhle, einschließlich Endometriose und Adhäsionen, werden in den meisten Ländern im Allgemeinen nicht umfassend diagnostiziert. Gleiches gilt für Uterusanomalien.

Die normale diagnostische Praxis ist wie folgt:

  1. Die Verstopfung der Eileiter wird heute hauptsächlich durch Hysterosalpingographie (HSG) oder Hystero-Kontrastsonographie (HyCoSy) diagnostiziert, bei der entweder Röntgenkontrastmittel oder wässrige Flüssigkeit in die Eileiter gedrückt werden, um ein Bild auf Röntgen oder Ultraschall zu erzeugen. Dieses Bild zeigt (oder schließt aus) die Möglichkeit, dass Spermien nach oben schwimmen und Eizellen nach unten wandern.
    In früheren Zeiten wurde eine als "Laparoskopie- und Farbstoff" -Test (Lap and Dye) bekannte Technik verwendet, bei der Farbstoff in den Eileiter gedrückt wurde und dessen Vorhandensein in der Beckenhöhle während einer laparoskopischen Operation beobachtet wurde.
    Die Literatur zeigt, dass HSG einen sehr schlechten Vorhersagewert hat (15% falsch positive und 30-35% falsch negative). Die relativen Vorzüge dieser Techniken werden derzeit diskutiert, aber für die Zwecke dieses Dokuments ist der wichtige Punkt, dass sie nur das Vorhandensein eines Durchgangs durch die Röhre diagnostizieren und wenig Informationen über den Zustand der Tubenschleimhaut geben.
    Auch hier ist das Papier von Papaiannou, Afnan und Jafettas eine nützliche Lektüre.
  2. Es gibt keine bequeme Methode zur Beurteilung des Zustands der Tubenschleimhaut (Salpingoskopie), die theoretisch während der Laparoskopie durchgeführt werden könnte. Dies liegt daran, dass der Eintrittspunkt in den Bauch für die konventionelle Laparoskopie so ist, dass das distale Ende des Eileiters vom Eintrittspunkt weg zeigt und somit nicht zugänglich ist. Daher kann eine Salpingoskopie nur durchgeführt werden, wenn ein zweites Laparoskop an einer anderen Stelle eingeführt wird und zwei vollständige Ausrüstungssätze erforderlich sind. Aus diesem Grund ist die Technik für den Routineeinsatz ungeeignet
  3. Selbst wenn im Einzelfall eine Salpingoskopie durchgeführt wird, ist die makroskopische Untersuchung nicht vollständig aussagekräftig. Es wurde festgestellt, dass bei mikroskopischer Untersuchung häufig Zellschäden in Fällen auftreten können, in denen die Makrostrukturen intakt sind. Offensichtlich wird diese Technik aus den gleichen Gründen wie bei der Salpingoskopie nicht routinemäßig angewendet
    Dies bedeutet, dass derzeit die Durchgängigkeit der Tuben mit HSG oder HyCoSy ziemlich ungenau diagnostiziert wird, aber nur sehr wenige Patienten auf den Zustand ihrer Schleimhaut untersucht werden, obwohl mehr Patienten von einer beschädigten Schleimhaut betroffen sind als blockierte Tuben.
  4. In Bezug auf andere Beckenorgane können einige Anomalien (wie Myome und einige Fälle von Endometriose) durch Ultraschall identifiziert werden, andere Endometriosen und Adhäsionen können jedoch nur durch Laparoskopie identifiziert werden. Das Problem ist, dass Ultraschall nicht alle diese (insbesondere Adhäsionen) findet und die Laparoskopie (wie bereits erwähnt) zu kostspielig und traumatisch ist, um in den frühen Stadien der Beurteilung häufig als primäres diagnostisches Instrument eingesetzt zu werden
  5. Eine vollständige Hysteroskopie wird nicht oft durchgeführt. Infolgedessen wird die Möglichkeit von Uterusanomalien normalerweise zu Beginn der Behandlung nicht bewertet

Die allgemeine Schlussfolgerung lautet:

  1. Die wichtigsten Beckenanomalien werden in den frühen Stadien der Beurteilung nie diagnostiziert
  2. Der Zustand der Eileiter wird daher nur unvollständig beurteilt
  3. Es kann keine rationale Wahl getroffen werden zwischen: erwartungsvollem Management oder IUI; Tubenchirurgie; Operation zur Entfernung von Endometriose und / oder Adhäsionen; chirurgische Behandlung von Uterusanomalien oder IVF / ICSI

Das Fertoskopieverfahren

Die Fertiloskopie kombiniert Lap and Dye, Salpingoskopie und Mikrosalpingoskopie (MSC) und Hysteroskopie in zwei Instrumenten, die als ein einziges Kit präsentiert werden. Für das gesamte Verfahren wird ein einzelnes schmales Zielfernrohr (Hamou 2, von Storz oder gleichwertig) verwendet, das über eine 30-Grad-Fase verfügt, die durch Drehen des Zielfernrohrs einen Panoramablick ermöglicht, und eine Vergrößerung von 0 bis 100, die durch einen rotierenden Rändelknopf gesteuert wird:

  1. Grundlage des Verfahrens ist eine Laparoskopie, die unter örtlicher Betäubung über die Vagina und den Beutel von Douglas und nicht über die Bauchdecke und die Bauchhöhle durchgeführt wird. Der Vorteil dieses Eintrittswegs für die Patienten besteht darin, dass das Verfahren minimal invasiv und ohne Narben ist. Da es unter örtlicher Betäubung durchgeführt wird, wird es von Patienten, die in zwei Stunden nach Hause gehen können, gut angenommen.
    Der Arzt kann den Eingriff mit einer Hand durchführen, was zu Zeit- und Kosteneinsparungen führen kann. Die Fertiloskopie gilt als sicher, da anstelle von Kohlendioxid Kochsalzlösung verwendet wird, die Kopf-unten-Position nicht verwendet werden muss und das Verfahren vollständig unterhalb des Peritoneums durchgeführt wird, wodurch das Risiko einer Peritonitis im Darm ausgeschlossen wird versehentlich durchstochen. Zusätzlich wird das Verfahren durchgeführt, ohne die Position der inneren Organe zu stören, wodurch die Erkennung von Anomalien ermöglicht wird, die normalerweise bei der herkömmlichen Laparoskopie nicht auftreten.
    Veröffentlichte Daten zeigen, dass eine Verletzung der großen Blutgefäße praktisch unmöglich ist und es nur sehr wenige kleinere Komplikationen gibt, wenn sie auf die richtige Weise durchgeführt werden. Es wurde über dieses eine Risiko berichtet: Wenn keine gründliche körperliche Untersuchung des Beckenraums zwischen Vagina und Rektum durchgeführt wird und der Patient tatsächlich eine schwere Endometriose hat, die einen festen retrovertierten Uterus verursacht, besteht das Risiko einer Rektalpunktion. Durch eine angemessene Ausbildung in der Technik wird sichergestellt, dass Patienten mit schwerer Endometriose und festem retrovertiertem Uterus ausgeschlossen werden, was dieses Risiko minimiert. Das Papier von Nohuz, Pouly, Bolandard, Rabishong, Jardon, Cotte, Rivoire und Mage (2006) bestätigt dies
  2. Während des Verfahrens wird Farbstoff über die Gebärmutter in den Eileiter eingeführt und beobachtet, wie er im Beutel von Douglas erscheint (oder nicht). Die MSC wird dann im gleichen Umfang wie bei der laparoskopischen Untersuchung durchgeführt, um Schäden an der Schleimhaut zu identifizieren und zu bewerten. Die natürliche Position der Röhrchen ermöglicht einen einfachen Zugang (im Gegensatz zum Lap and Dye-Verfahren).
  3. Am Ende des Verfahrens wird eine vollständige Hysteroskopie durchgeführt

Veröffentlichte Arbeiten zeigen, dass die Fertiloskopie auch ohne ihre inhärente Salpingoskopie einer vollständigen laparoskopischen Untersuchung in vollem Umfang entspricht. Das wichtigste davon ist von Watrelot, Nisolle, Chelli, Hocke, Rongieres, Racinet (2003). Da das vollständige Verfahren jedoch einen Farbstofftest und eine vollständige Salpingoskopie / Mikrosalpingoskopie umfasst, werden alle Informationen erstellt, die nur durch eine Kombination aus HSG plus Lap and Dye plus Salpingoskopie und Mikrosalpingoskopie bereitgestellt werden könnten. Wie wir zuvor besprochen haben, ist eine solche Kombination ansonsten nicht praktikabel und wird niemals durchgeführt.

Klinische Entscheidungen nach Fertoskopie

  1. Wenn der Eileiter abnormal ist, besteht die moderne Tendenz in allen Fällen darin, IVF zu wählen. Früher war es jedoch üblich, die Schläuche nach Möglichkeit durch eine Operation zu reparieren. Dies bleibt aus mehreren Gründen eine rationale Option: Erstens ist das Verfahren billiger als IVF und zweitens erlaubt es bei Erfolg so viele zukünftige Schwangerschaften wie gewünscht, während IVF für jede zukünftige Schwangerschaft angewendet werden muss.
  2. Das Problem hierbei ist, dass HSG oder HyCoSy nicht genügend Informationen liefern, um eine fundierte Wahl zwischen "erwartungsvollem Management oder IUI" und "Tubenoperation oder IVF" oder (im letzteren Fall) zwischen Tubenoperation und IVF zu treffen. Derzeit würde dies nur durch eine laparoskopische Untersuchung erreicht werden, und wie wir gesehen haben, wird dies normalerweise nicht durchgeführt
  3. Unter dem, was wir jetzt als "Fertiloskopie-Paradigma" bezeichnen können, wird der Patient selten schwanger, wenn der Farbstofftest keinen guten Farbstofffluss in den Beutel von Douglas erzeugt oder wenn die Schleimhaut die charakteristischen Färbungsmuster aufweist, die mit einer Schädigung verbunden sind IUI.
  4. Ebenso ist es unwahrscheinlich, dass Patienten mit signifikanten Adhäsionen oder Endometriose unter Verwendung von IUI schwanger werden.
  5. Für diese Personen (40% der Gesamtzahl) ist die Wahl zwischen einer sofortigen IVF oder einer Beckenoperation erforderlich, gefolgt von einer erwarteten Behandlung, einer IUI oder einer IVF. Es gibt klare Kriterien für diese Entscheidung, wie in der Literatur beschrieben
  6. Wenn keines davon gesehen wird, wird der Patient erwartungsvoll oder gegebenenfalls durch IUI behandelt. Dies gilt für ungefähr 60% der Patienten in Industrieländern.

Folgen dieser Entscheidungen

Die Konsequenzen dieser Entscheidungen können nur in Bezug auf das Standardmodell der Bewertung und Behandlung beurteilt werden, das zu einem bestimmten Zeitpunkt in einem Land vorherrscht.

Das "Standardmodell", das 2007 in Europa allgemein verwendet wird, sind drei IUI-Zyklen in abwechselnden Menstruationszyklen, gefolgt von IVF, wenn die IUI nicht erfolgreich ist.

Wenn wir vergleichen, was im Durchschnitt mit den Personen in jeder der vier oben genannten Behandlungsgruppen zwischen dem Standardmodell und dem Fertoskopiemodell passiert, sehen wir Folgendes:

  1. In der IVF-Gruppe würden sie unter Fertoskopie ab Zyklus 1 die normale Schwangerschaftsrate von 30% pro Zyklus erreichen. In der Standardgruppe würden sie jedoch innerhalb von sechs Monaten drei erfolglose IUI-Zyklen erhalten, bevor sie zur IVF übergehen und dann 30% erreichen. pro Zyklus
  2. In der Operationsgruppe (ob Tubenoperation oder Entfernung von Endometriose / Adhäsionen) würden sie unter Fertoskopie 10-20% Schwangerschaften pro Zyklus mit natürlichem Geschlechtsverkehr erreichen und dann (wenn nicht schwanger nach 6–12 Monaten, abhängig vom Alter der Patientin) ) mit 30% Schwangerschaften pro Zyklus zur IVF übergehen, während sie in der Standardgruppe in sechs IUI-Zyklen in sechs Monaten keine Schwangerschaften erreichen würden, bevor sie zur IVF übergehen und dann 30% Schwangerschaften pro Zyklus erreichen würden
  3. In der Behandlungsgruppe "Expectant or IUI" gibt es keinen Unterschied zwischen einer Gruppe, die durch Fertoskopie diagnostiziert wurde, und einer Gruppe ohne. Für beide würde die Schwangerschaftsrate pro Zyklus 10% betragen, die gleiche wie in der Standardgruppe. Beide würden nach drei erfolglosen Zyklen mit 30% Schwangerschaften pro Behandlungszyklus zur IVF übergehen

Die Gesamtauswirkung davon ist, dass die Fertoskopie für die normalen Menschen keinen Unterschied macht (da durch die Fertoskopie nichts entdeckt wird), während die anderen 45% einen großen Unterschied machen, weil sie sofort die Behandlung erhalten, die sie benötigen, und eine haben Chance, sofort schwanger zu werden, während sie ohne Fertoskopie drei IUI-Zyklen ohne Wirkung durchlaufen müssten, bevor ihnen eine IVF angeboten wird (was in jedem Fall möglicherweise nicht die ideale Behandlung ist).

Verweise

Externe Links