Flugzeugkatastrophe von Kegworth - Kegworth air disaster

British Midland Airways-Flug 092
Das Wrack eines Verkehrsflugzeugs liegt zwischen Straßen etwa 100 m rechts von Anflugampeln und mehrere hundert Meter vor einer Landebahn.  Das Wrack ist in drei große Teile gebrochen, ein Bugteil, ein Mittelteil und ein Heckteil.  Das Heckteil ist umgedreht, die Höhenleitwerke liegen vor den Flügeln des Mittelteils.
Der Ort der Katastrophe mit der Landebahn, die G-OBME nicht erreicht hat, oben im Bild.
Unfall
Datum 8. Januar 1989
Zusammenfassung Ausfall eines Motors mit anschließender irrtümlicher Abschaltung des laufenden Motors
Seite? ˅ Near East Midlands Airport , Kegworth , Leicestershire , England
52°49′55″N 1°17′57.5″W / 52.83194°N 1.299306°W / 52.83194; -1.299306 Koordinaten : 52°49′55″N 1°17′57.5″W / 52.83194°N 1.299306°W / 52.83194; -1.299306
Flugzeug
Flugzeugtyp Boeing 737-4Y0
Operator Britisches Mittelland
Anmeldung G-OBME
Flugherkunft Flughafen London-Heathrow
Ziel Internationaler Flughafen Belfast
Insassen 126
Passagiere 118
Besatzung 8
Todesopfer 47
Verletzungen 74
Überlebende 79 (71 Passagiere und alle 8 Besatzungsmitglieder) (zunächst 87)

Die Kegworth-Flugkatastrophe ereignete sich, als British Midland Airways Flug 092 , eine Boeing 737-400 , auf den Autobahndamm zwischen der Autobahn M1 und der Straße A453 in der Nähe von Kegworth , Leicestershire , England , stürzte, als sie am 8. Januar 1989.

Das Flugzeug befand sich auf einem Linienflug vom Flughafen London Heathrow zum internationalen Flughafen Belfast, als ein Lüfterflügel im linken Triebwerk brach, die Klimaanlage störte und die Kabine mit Rauch füllte. Die Piloten glaubten, dass dies auf einen Fehler im rechten Triebwerk hindeutete, da frühere Modelle der 737 die Kabine von rechts belüfteten und ihnen nicht bewusst war, dass die -400 ein anderes System verwendet. Die Piloten stellten irrtümlicherweise das funktionierende Triebwerk ab. Sie wählten den vollen Schub aus dem nicht funktionierenden, und dies erhöhte seine Treibstoffzufuhr, wodurch er Feuer fing. Von den 126 Menschen an Bord starben 47 und 74 erlitten schwere Verletzungen.

Die Untersuchung führte den Blattbruch auf Metallermüdung zurück, verursacht durch starke Vibrationen in den neu aufgerüsteten Triebwerken, die nur im Labor und nicht unter repräsentativen Flugbedingungen getestet worden waren.

Der Unfall war der erste Rumpfverlust eines Boeing 737 Classic- Flugzeugs und der erste tödliche Unfall (und der zweite tödliche Vorfall) mit einem Boeing 737 Classic-Flugzeug.

Beteiligt

Eine British Midland Boeing 737-400 ähnlich dem Unfallflugzeug

Flugzeug

Das Flugzeug war eine von British Midland betriebene Boeing 737-4Y0, Registrierung G-OBME, auf einem Linienflug vom Flughafen London Heathrow zum Belfast International Airport , Nordirland, nachdem er an diesem Tag bereits von Heathrow nach Belfast und zurück geflogen war. Die 737-400 war das neueste Design von Boeing, wobei die erste Einheit weniger als vier Monate zuvor, im September 1988, in Dienst gestellt wurde. G-OBME selbst war seit dem 15. Oktober 1988 85 Tage im Einsatz und hatte 521 Flugwerksstunden gesammelt . Das Flugzeug wurde von zwei CFM International CFM56 Turbofan-Triebwerken angetrieben.

Cockpit-Besatzung

Der Flug wurde von dem 43-jährigen Kapitän Kevin Hunt und dem 39-jährigen Ersten Offizier David McClelland bemannt. Captain Hunt war ein erfahrener britischer Midland-Pilot, der seit 1966 bei der Fluggesellschaft war und ungefähr 13.200 Stunden Flugerfahrung hatte. Erster Offizier McClelland kam 1988 zu British Midland und hatte insgesamt rund 3.300 Flugstunden gesammelt. Zusammen hatten die Piloten fast 1.000 Stunden im Cockpit der Boeing 737, von denen nur 76 in Flugzeugen der Boeing 737-400-Serie geloggt waren.

Vorfall

Mai 2006 Foto vom Ort der Katastrophe

Nach dem Start in Heathrow um 19:52 Uhr stieg der Flug BD 092 durch 28.300 Fuß auf seine Reiseflughöhe von 35.000 Fuß, als sich ein Blatt vom Lüfter des Backbordtriebwerks (links) löste. Während die Piloten die Ursache des Problems nicht kannten, war plötzlich ein hämmerndes Geräusch zu hören, begleitet von starken Vibrationen. Außerdem drang Rauch durch die Lüftungsanlage in die Kabine und die Passagiere nahmen den Brandgeruch wahr. Mehrere Passagiere, die im hinteren Teil des Flugzeugs saßen, bemerkten Rauch und Funken, die aus dem linken Triebwerk kamen.

Der Flug wurde auf Vorschlag von British Midland Airways Operations zum nahegelegenen East Midlands Airport umgeleitet .

Nach dem ersten Blattbruch hatte Kapitän Kevin Hunt den Autopiloten des Flugzeugs ausgeschaltet . Als Hunt First Officer David McClelland fragte, welcher Motor defekt sei, antwortete McClelland: "Es ist der linke .... Es ist der rechte". In früheren Versionen der 737 versorgte das linke Klimaanlagenpaket, das mit Kompressorzapfluft vom linken (Nummer 1) Triebwerk gespeist wurde, das Cockpit mit Luft, während das rechte Klimaanlagenpaket vom rechten (Nummer 2) Triebwerk gespeist wurde , der Passagierkabine Luft zugeführt. Bei der 737-400 ist diese Luftverteilung verschwommen; das linke Paket versorgt das Flugdeck, aber auch die Achterkabine, während das rechte die vordere Passagierkabine versorgt. Die Piloten waren an die ältere Version des Flugzeugs gewöhnt und erkannten nicht, dass dieses Flugzeug (das von British Midland nur 520 Stunden über einen Zeitraum von zwei Monaten geflogen wurde) anders war. Der Kapitän behauptete später, dass seine Wahrnehmung von Rauch, der aus der Passagierkabine nach vorne drang, sie zu der Annahme veranlasste, dass der Fehler im richtigen Motor lag. Die Piloten drosselten das funktionierende rechte Triebwerk anstelle des defekten linken Triebwerks. Sie hatten keine Möglichkeit, die Triebwerke vom Cockpit aus visuell zu überprüfen, und das Kabinenpersonal – das den Kapitän nicht auf das rechte Triebwerk in seiner Kabinenadresse hinweisen hörte – teilte ihnen nicht mit, dass Rauch und Flammen vom linken Triebwerk aus gesehen worden waren .

Als die Piloten das richtige Triebwerk abstellten, konnten sie den Rauch nicht mehr riechen, was sie glauben ließ, das Problem richtig gelöst zu haben. Wie sich herausstellte, war dies ein Zufall: Wenn die Autodrossel vor dem Abstellen des rechten Motors ausgeschaltet wurde, wurde der Kraftstofffluss zu beiden Motoren reduziert und der überschüssige Kraftstoff, der sich im linken Motorauspuff gezündet hatte, verschwand; Daher wurden die andauernden Schäden reduziert, der Rauchgeruch hörte auf und die Vibrationen reduzierten sich, obwohl sie auf den Cockpitinstrumenten noch sichtbar gewesen wären.

Das Flugzeug erlitt erhebliche Schäden

Während des Endanflugs auf den East Midlands Airport wählten die Piloten einen erhöhten Schub aus dem in Betrieb befindlichen, beschädigten Triebwerk. Dies führte zu einem Motorbrand, der dazu führte, dass der Motor vollständig ausfiel. Das Bodennäherungswarnsystem (GPWS) aktiviert wird , mehrere „Gleitweg“ Warnungen zu klingen. Die Piloten versuchten, das richtige Triebwerk durch Windmilling neu zu starten , aber das Flugzeug flog inzwischen mit 185 km/h (115 mph), zu langsam für einen Neustart. Um 20:24:33 Uhr sendete Kapitän Hunt über die Lautsprecheranlage des Flugzeugs an die Passagiere: „Prepare for crashlanding“ und wies die Passagiere an, die Stützposition einzunehmen. Der Stick Shaker wurde dann aktiviert. Kurz vor der Überquerung der Autobahn M1 um 20:24:43 Uhr schlugen das Heck und das Hauptfahrwerk auf den Boden und das Flugzeug prallte zurück in die Luft und über die Autobahn, wobei Bäume und ein Laternenpfahl umgeworfen wurden, bevor es auf der gegenüberliegenden Böschung ungefähr 475 . abstürzte Meter ( 519 yd ) vor der befestigten Oberfläche der aktiven Start- und Landebahn und ungefähr 630 m ( 689 yd ) vor deren Schwelle. Das Flugzeug brach in drei Abschnitte. Dieser grenzte an die Autobahn; Bemerkenswerterweise waren zum Zeitpunkt des Aufpralls keine Fahrzeuge auf diesem Teil der M1 unterwegs.

Verluste

Von den 118 Passagieren an Bord wurden 39 bei dem Absturz direkt getötet und acht starben später an ihren Verletzungen, was insgesamt 47 Todesfällen entspricht. Alle acht Besatzungsmitglieder überlebten den Unfall. Von den 79 Überlebenden erlitten 74 schwere und fünf leichte Verletzungen. Darüber hinaus wurden bei der Rettungsaktion auch fünf Feuerwehrleute leicht verletzt. Verletzt wurde auf der Autobahn niemand, alle Fahrzeuge im Umfeld der Katastrophe blieben unbeschädigt. Die erste Person, die am Tatort eintraf, um Hilfe zu leisten, war der Autofahrer Graham Pearson. Als ehemaliger Royal Marine half er Passagieren über drei Stunden lang und erhielt anschließend Schadensersatz wegen posttraumatischer Belastungsstörung .

Ursachen

Die Untersuchung ergab, dass die Verkabelung der Brandwarnleuchten nicht querverdrahtet (links/rechts), dh richtig angeschlossen war.

Abstellen des falschen Motors

Kapitän Hunt glaubte, dass das rechte Triebwerk aufgrund des Rauchgeruchs in der Kabine ausgefallen sei, weil in früheren Boeing 737-Varianten Zapfluft für die Kabinenklimatisierung dem rechten Triebwerk entnommen wurde. Beginnend mit der Boeing 737-400-Variante hatte Boeing das System neu entwickelt, um Zapfluft von beiden Triebwerken zu verwenden. Mehrere Kabinenpersonal und Passagiere bemerkten, dass das linke Triebwerk einen Strom unverbrannten Treibstoffs im Jet-Auspuff entzündete, aber diese Information wurde nicht an die Piloten weitergegeben, da das Kabinenpersonal annahm, dass sie wussten, dass das linke Triebwerk eine Fehlfunktion hatte.

Der Rauchgeruch verschwand, als die automatische Drosselklappe ausgeschaltet wurde und der rechte Motor aufgrund der Reduzierung des Kraftstoffs zum beschädigten linken Motor abschaltete, als dieser auf Handgas zurückkehrte. Im Falle einer Fehlfunktion wurden die Piloten darauf trainiert, alle Meter zu überprüfen und alle Entscheidungen zu überprüfen, und Kapitän Hunt fuhr fort. Während er die Überprüfung durchführte, wurde er jedoch durch eine Übertragung vom Flughafen East Midlands unterbrochen, in der ihm mitgeteilt wurde, dass er zur Vorbereitung der umgeleiteten Landung weiter auf 3.700 m absinken könne. Er nahm die Überprüfung nach dem Ende der Übertragung nicht wieder auf, sondern begann stattdessen mit dem Abstieg. Die Vibrationsindikatoren waren kleiner als bei den Vorgängerversionen der 737, bei denen die Piloten den größten Teil ihrer Erfahrung hatten.

Die Zifferblätter der beiden Vibrationsmesser (eine für jedes Triebwerk) waren klein und die LED-Nadel ging um die Außenseite des Zifferblatts herum, im Gegensatz zur Innenseite des Zifferblatts wie bei den vorherigen Flugzeugen der 737-Serie. Die Piloten hatten keine Simulatorausbildung auf dem neuen Modell erhalten, da zu diesem Zeitpunkt in Großbritannien noch kein Simulator für die 737-400 existierte. Zu dieser Zeit waren Vibrationsindikatoren dafür bekannt, dass sie unzuverlässig waren (und normalerweise von Piloten ignoriert), aber den Piloten unbekannt, war dies eines der ersten Flugzeuge, das eine sehr genaue Vibrationsanzeige aufwies.

Motorstörung

Die Analyse des Triebwerks nach dem Absturz ergab, dass die Lüfterschaufeln (LP Stufe 1 Kompressor) des leistungsgesteigerten CFM International CFM56 Triebwerks, das bei der 737-400 verwendet wurde, bei hohen Leistungseinstellungen über 3.000 m . (3.000 m .) abnormalen Vibrationen ausgesetzt waren ). Da es sich um eine Nachrüstung eines bestehenden Triebwerks handelte, waren Flugtests nicht obligatorisch und das Triebwerk wurde nur im Labor getestet. Nach dieser Entdeckung wurden die verbleibenden 99 Boeing 737-400, die damals in Dienst waren, geerdet und die Triebwerke modifiziert. Nach dem Absturz ist es nun verpflichtend, alle neu konstruierten und deutlich überarbeiteten Turbofan- Triebwerke unter repräsentativen Flugbedingungen zu testen .

Diese unbemerkte Vibration führte zu einer übermäßigen Metallermüdung der Lüfterblätter, und bei G-OBME führte dies zum Abbruch einer der Lüfterblätter. Dies beschädigte den Motor unheilbar und störte auch sein empfindliches Gleichgewicht, was zu einer Verringerung der Leistung und einer Zunahme der Vibrationen führte. Die Autodrossel versuchte dies zu kompensieren, indem sie den Kraftstofffluss zum Motor erhöhte. Der beschädigte Motor war nicht in der Lage, den gesamten zusätzlichen Kraftstoff zu verbrennen, und ein Großteil davon entzündete sich im Abgasstrom, wodurch eine große Flammenspur hinter dem Motor entstand.

Nachwirkungen

Gedenkschriftrolle in der St. Anne's Cathedral, Belfast

Der offizielle Bericht über die Katastrophe enthielt 31 Sicherheitsempfehlungen.

Die Auswertung der erlittenen Verletzungen führte zu erheblichen Verbesserungen der Flugzeugsicherheit und der Notfallanweisungen für die Passagiere. Diese wurden aus einem von der CAA finanzierten Forschungsprogramm abgeleitet und von Teams der University of Nottingham und Hawtal Whiting Structures (einer Ingenieurberatungsgesellschaft) durchgeführt. Die Studie zwischen medizinischem Personal und Ingenieuren verwendete analytische Techniken der "Insassenkinematik", um die Wirksamkeit der Orthesenposition zu bewerten . Im Oktober 1993 wurde eine neue Mitteilung an die Betreiber herausgegeben, die die Korsettposition überarbeiten.

Die Forschung zu diesem Unfall führte am 21. November 2016 zur Gründung des International Board for Research into Aircraft Crash Events (IBRACE). IBRACE ist eine gemeinsame Kooperation von Experten auf diesem Gebiet mit dem Ziel, ein international abgestimmtes, evidenzbasiertes Set zu erstellen von Aufprallschutzpositionen für Passagiere und (eventuell) Kabinenpersonal in einer Vielzahl von Sitzkonfigurationen. Diese werden der Internationalen Zivilluftfahrt-Organisation (ICAO) über ihre Kabinensicherheitsgruppe (ICSG) vorgelegt.

Gedenkgarten auf dem Friedhof von Kegworth

Auf dem Dorffriedhof im nahe gelegenen Kegworth befindet sich ein Denkmal für "die Verstorbenen, die Verletzten und die, die an der Rettungsaktion teilgenommen haben" , zusammen mit einem Garten, der mit Erde von der Absturzstelle angelegt wurde.

Captain Hunt und First Officer McClelland, die beide bei dem Absturz schwer verletzt wurden, wurden nach der Kritik an ihren Handlungen im AAIB- Bericht entlassen. Hunt erlitt bei dem Aufprall Verletzungen an Wirbelsäule und Beinen. Im April 1991 sagte er einer BBC-Dokumentation: „Wir waren die einfache Option – die billige Option, wenn Sie möchten. Wir haben einen Fehler gemacht – wir haben beide Fehler gemacht – aber die Frage, die wir gerne beantwortet hätten, ist, warum wir diese Fehler gemacht haben.“ BM zahlte McClelland später eine außergerichtliche Einigung wegen ungerechtfertigter Entlassung. Der Unfall führte zur Einführung von Crew Resource Management .

Alan Webb, der Chief Fire Officer des East Midlands Airport, wurde in der New Year Honours-Liste von 1990 zum MBE ernannt, um sein Team bei den Rettungsbemühungen nach dem Absturz zu koordinieren.

Graham Pearson, ein vorbeifahrender Autofahrer, der Kegworth-Überlebenden an der Absturzstelle drei Stunden lang assistierte, verklagte die Fluggesellschaft wegen posttraumatischer Belastungsstörung und erhielt 1998 £ 57.000 Schadensersatz (heute 101.000 £).

Medien

Der Absturz wurde in einem Dokumentarfilm von 1991 über "Taking Liberties" mit dem Titel "Fatal Error" vorgestellt.

1999 gab es eine ITV-Dokumentation über den Kegworth-Absturz.

Flug 092 war auch in einer Episode von Seconds From Disaster mit dem Titel "Motorway Plane Crash" zu sehen.

Es wurde auch in der Discovery Channel- Dokumentation Aircrash Confidential von 2011 vorgestellt .

Im Jahr 2014 wurde der Vorfall in der Episode "Choosing Sides" oder "M1 Plane Crash" der dokumentarischen Fernsehserie Mayday vorgestellt .

Siehe auch

Verweise

Anmerkungen
Verweise
Literaturverzeichnis

Externe Links