Latente Tuberkulose - Latent tuberculosis

Latente Tuberkulose
Andere Namen Latente Tuberkulose-Infektion
Spezialität Ansteckende Krankheit

Eine latente Tuberkulose ( LTB ), auch latente Tuberkulose-Infektion ( LTBI ) genannt, liegt vor, wenn eine Person mit Mycobacterium tuberculosis infiziert ist , aber keine aktive Tuberkulose hat . Aktive Tuberkulose kann ansteckend sein, latente Tuberkulose nicht, und es ist daher nicht möglich, TB von jemandem mit latenter Tuberkulose zu bekommen. Das Hauptrisiko besteht darin, dass etwa 10 % dieser Menschen (5 % in den ersten zwei Jahren nach der Infektion und 0,1 % pro Jahr danach) eine aktive Tuberkulose entwickeln. Dies gilt insbesondere, und es besteht ein zusätzliches Risiko in besonderen Situationen wie Medikamenten, die das Immunsystem schwächen oder im Alter.

Die Identifizierung und Behandlung von Menschen mit latenter TB ist ein wichtiger Bestandteil der Kontrolle dieser Krankheit. Für latente Tuberkulose werden verschiedene Behandlungsschemata verwendet. Sie müssen in der Regel über mehrere Monate eingenommen werden.

Übertragung

Latente Krankheit

"TB-Bakterien werden nur von einer Person mit einer aktiven TB-Erkrankung übertragen ... Bei Menschen, die eine aktive TB der Lunge entwickeln, auch Lungen-TB genannt, ist der TB-Hauttest oft positiv. Darüber hinaus zeigen sie alle Anzeichen und Symptome einer TB-Erkrankung und können die Bakterien an andere weitergeben. Wenn also eine Person mit TB der Lunge niest, hustet, spricht, singt oder etwas tut, was die Bakterien in die Luft treibt, können andere Personen in der Nähe TB-Bakterien einatmen . Statistiken zeigen, dass sich etwa ein Drittel der Menschen, die einer Lungentuberkulose ausgesetzt waren, mit den Bakterien infizieren, aber nur jeder zehnte dieser Infizierten entwickelt im Laufe seines Lebens eine aktive Tuberkulose-Erkrankung."

Es ist jedoch sehr unwahrscheinlich, dass eine Tuberkulose-Exposition auftritt, wenn man einige Minuten in einem Geschäft oder in wenigen Minuten sozialen Kontakten ausgesetzt ist. "Normalerweise ist eine längere Exposition gegenüber jemandem mit einer aktiven TB-Erkrankung erforderlich, damit sich jemand infiziert.

Nach der Exposition dauert es in der Regel 8 bis 10 Wochen, bis der TB-Test zeigt, ob sich jemand infiziert hat." einige Stunden. Sollte eine andere Person sie einatmen, kann er sich mit TB infizieren. Die Übertragungswahrscheinlichkeit hängt von der Infektiosität der Person mit TB, der Umgebung, in der die Exposition stattgefunden hat, der Dauer der Exposition und der Anfälligkeit des Wirts ab. Sie müssen der ansteckenden Person über einen langen Zeitraum konsequent ausgesetzt sein. Aus diesem Grund ist es wahrscheinlicher, dass Sie sich bei einem Verwandten anstecken als bei einem Fremden."

Wenn eine Person eine latente Tuberkulose hatte, hat sie keine aktive/ansteckende Tuberkulose. Einmal exponiert, haben Menschen sehr oft latente Tuberkulose. Um in aktive Tuberkulose umzuwandeln, müssen die Bakterien aktiv werden.

Menschen haben medizinische Privatsphäre oder "Vertraulichkeit" und müssen ihren aktiven Tuberkulose-Fall nicht Familie, Freunden oder Mitarbeitern offenlegen; Daher kann die Person, die latente Tuberkulose bekommt, nie wissen, wer den aktiven Fall von Tuberkulose hatte, der die Diagnose der latenten Tuberkulose für sie verursacht hat. Nur durch erforderliche Tests (in einigen Berufen erforderlich) oder die Entwicklung von Symptomen einer aktiven Tuberkulose und den Besuch eines Arztes, der Tests durchführt, wird eine Person wissen, dass sie exponiert wurde. Da Tuberkulose in den Vereinigten Staaten nicht verbreitet ist, können Ärzte Tuberkulose nicht vermuten; Daher können sie möglicherweise nicht testen. Wenn eine Person Symptome von Tuberkulose hat, ist es ratsam, sich testen zu lassen.

Menschen mit Diabetes können eine Wahrscheinlichkeit von 18% haben, in aktive Tuberkulose umzuwandeln. Tatsächlich war die Zahl der Todesfälle durch Tuberkulose bei Diabetikern höher. Menschen mit HIV und latenter Tuberkulose haben jedes Jahr eine Chance von 10 %, eine aktive Tuberkulose zu entwickeln. „Eine HIV-Infektion ist der größte bekannte Risikofaktor für das Fortschreiten einer latenten M. tuberculosis-Infektion zu einer aktiven TB. In vielen afrikanischen Ländern treten 30–60 % aller neuen TB-Fälle bei Menschen mit HIV auf, und TB ist die häufigste Todesursache.“ weltweit für HIV-infizierte Menschen."

Reaktivierung

Sobald bei einer Person latente Tuberkulose (LTBI) diagnostiziert wurde und ein Arzt bestätigt, dass keine aktive Tuberkulose vorliegt, sollte die Person für den Rest ihres Lebens auf die Symptome einer aktiven Tuberkulose aufmerksam bleiben. Auch nach Abschluss der gesamten Medikation gibt es keine Garantie, dass alle Tuberkulosebakterien abgetötet wurden." Wenn eine Person eine aktive TB (Krankheit) entwickelt, können die Symptome (Husten, Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust usw.) Monate lang mild. Dies kann zu Verzögerungen bei der Pflegebedürftigkeit führen und zur Übertragung der Bakterien auf andere führen."

Tuberkulose siedelt sich nicht immer in der Lunge an. Wenn der Ausbruch der Tuberkulose im Gehirn, in den Organen, in den Nieren, in den Gelenken oder in anderen Bereichen stattfindet, kann der Patient über einen längeren Zeitraum eine aktive Tuberkulose haben, bevor er entdeckt, dass er aktiv ist. "Eine Person mit TB-Krankheit kann sich vollkommen gesund fühlen oder nur gelegentlich husten." Diese Symptome garantieren jedoch keine Tuberkulose, und sie existieren möglicherweise überhaupt nicht, aber der Patient kann immer noch eine aktive Tuberkulose haben. Eine Person mit den aufgeführten Symptomen kann eine aktive Tuberkulose haben, und die Person sollte sofort einen Arzt aufsuchen, damit sich die Tuberkulose nicht ausbreitet. Wenn eine Person mit den oben genannten Symptomen keinen Arzt aufsucht, kann das Ignorieren der Symptome zu Lungenschäden, Augenschäden, Organschäden und schließlich zum Tod führen.

Wenn sich Tuberkulose in anderen Organen (anstatt in der Lunge) oder anderen Körperteilen (wie dem Skelett) ansiedelt, können sich die Symptome von denen bei der Ansiedlung in der Lunge (wie den oben aufgeführten Symptomen) unterscheiden. So kann eine Person ohne Husten oder grippeähnliche Symptome unwissentlich an aktiver Tuberkulose leiden. Andere Symptome sind Rückenschmerzen, Flankenschmerzen, PID-Symptome, Verwirrung, Koma, Schluckbeschwerden und viele andere Symptome, die Teil anderer Krankheiten sein würden. (Weitere Informationen zu den Symptomen finden Sie in der Referenz.) Daher ist der Besuch eines Arztes und die Bitte um einen Tuberkulose-Test unbedingt erforderlich, um eine Tuberkulose auszuschließen, wenn ein Patient Symptome ohne Krankheitsdiagnose hat.

Situationen, in denen Tuberkulose reaktiviert werden kann, sind:

  • wenn eine Erkrankung des Immunsystems (wie AIDS) oder eine Erkrankung auftritt, deren Behandlung das Immunsystem beeinträchtigt (wie Chemotherapie bei Krebs oder systemische Steroide bei Asthma oder Enbrel, Humira oder Orencia bei rheumatoider Arthritis);
  • Unterernährung (die die Folge einer Krankheit oder Verletzung des Verdauungssystems sein kann , oder einer längeren Zeit der Nicht-Essen oder einer Störung der Nahrungsverfügbarkeit wie Hungersnot, Aufenthalt in Flüchtlingslagern oder Konzentrationslagern oder Bürgerkrieg);
  • Schwächung des Immunsystems durch Alterung.
  • bestimmte systemische Erkrankungen wie Diabetes und "andere Erkrankungen: schwächende Erkrankungen (insbesondere hämatologische und einige solide Krebsarten), Langzeitsteroide, Nierenerkrankungen im Endstadium, Silikose und Gastrektomie/jejuno-ilealer Bypass bergen alle ein erhöhtes Risiko.
  • "Ältere Patienten: latente TB kann bei älteren Patienten reaktivieren."
  • Die ganz jungen

Diagnose

Es gibt zwei Klassen von Tests, die üblicherweise verwendet werden, um Patienten mit latenter Tuberkulose zu identifizieren: Tuberkulin- Hauttests und IFN-γ ( Interferon-gamma )-Tests.

Die Hauttests umfassen derzeit die folgenden zwei:

IFN-γ-Tests umfassen die folgenden drei:

Tuberkulin-Hauttest

Der Tuberkulin-Hauttest (TST) in seiner ersten Iteration, dem Mantoux-Test , wurde 1908 entwickelt. Vom Konzept her ist es ganz einfach: Tuberkulin (auch gereinigtes Proteinderivat oder PPD genannt) ist ein standardisierter abgestorbener Extrakt aus kultivierter Tuberkulose, der in die Haut injiziert wird um die Immunantwort der Person auf die Bakterien zu messen. Wenn eine Person den Bakterien zuvor ausgesetzt war, sollte sie also eine Immunreaktion auf die Injektion zeigen, normalerweise eine leichte Schwellung oder Rötung um die Stelle. Es gibt zwei Hauptmethoden der TST: den Mantoux-Test und den Heaf-Test. Der Heaf-Test wurde 2005 eingestellt, weil der Hersteller seine Produktion als finanziell nicht nachhaltig erachtete, obwohl er zuvor in Großbritannien bevorzugt wurde, da er der Ansicht war, dass er weniger Schulung erforderte und weniger Variationen zwischen den Beobachtern bei seiner Interpretation mit sich brachte als der Mantoux-Test . Der Mantoux-Test war der bevorzugte Test in den USA und ist heute der am weitesten verbreitete TST weltweit.

Mantoux-Test

Siehe: Mantoux-Test

Der Mantoux-Test ist inzwischen von der WHO standardisiert . 0,1 ml Tuberkulin (100 Einheiten/ml), die eine Dosis von 5 Einheiten abgeben , werden durch intradermale Injektion in die Oberfläche des Unterarms verabreicht ( subkutane Injektion führt zu falsch-negativen Ergebnissen). Um die Injektionsstelle herum wird eine wasserfeste Tintenmarkierung gezogen, um Schwierigkeiten beim späteren Auffinden zu vermeiden, wenn die Reaktion gering ist. Der Test wird 48 bis 72 Stunden später gelesen. Der Bereich der Verhärtung (NICHT des Erythems ) wird quer über den Unterarm gemessen (von links nach rechts, nicht von oben nach unten) und auf den nächsten Millimeter genau aufgezeichnet.

Heaf-Test

Siehe: Heaf-Test

Der Heaf-Test wurde erstmals 1951 beschrieben. Der Test verwendet eine Heaf-Pistole mit Einweg-Einwegköpfen; jeder kopf hat sechs nadeln, die in einem kreis angeordnet sind. Es gibt Standardköpfe und Kinderköpfe: Der Standardkopf wird bei allen Patienten ab 2 Jahren verwendet; der pädiatrische Kopf ist für Kleinkinder unter 2 Jahren. Beim Standardkopf ragen die Nadeln 2 mm heraus, wenn die Pistole betätigt wird; bei den pädiatrischen Köpfen ragen die Nadeln 1 mm heraus. Die Haut wird mit Alkohol gereinigt, dann wird Tuberkulin (100.000 Einheiten/ml) gleichmäßig auf die Haut aufgetragen (ca. 0,1 ml); die Waffe wird dann auf die Haut aufgetragen und abgefeuert. Die überschüssige Lösung wird dann abgewischt und eine wasserfeste Tintenmarkierung wird um die Injektionsstelle gezogen. Der Test wird 2 bis 7 Tage später gelesen.

Die Ergebnisse beider Tests sind wie folgt in etwa äquivalent:

  • Schweregrade 0 & 1 ~ Mantoux weniger als 5 mm;
  • Heaf Grad 2 ~ Mantoux 5–14 mm;
  • Schweregrade 3 & 4 ~ Mantoux 15 oder höher

Tuberkulinumwandlung

Eine Tuberkulinkonversion liegt vor, wenn ein Patient, der zuvor einen negativen Tuberkulin-Hauttest hatte, bei einem späteren Test einen positiven Tuberkulin-Hauttest entwickelt. Es zeigt einen Wechsel von negativ zu positiv an und bedeutet normalerweise eine neue Infektion.

Erhöhen

Das Phänomen des Boostens ist eine Möglichkeit, ein falsch positives Testergebnis zu erhalten. Theoretisch kann die Fähigkeit einer Person, eine Reaktion auf den TST zu entwickeln, im Laufe der Zeit abnehmen – zum Beispiel ist eine Person als Kind mit latenter TB infiziert und erhält als Erwachsener eine TST. Da es so lange her ist, dass die Immunantwort auf TB erforderlich war, könnte diese Person ein negatives Testergebnis liefern. Wenn dies der Fall ist, ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass der TST eine Überempfindlichkeit des Immunsystems der Person auslöst – mit anderen Worten, der TST erinnert das Immunsystem der Person an TB und der Körper reagiert über, was er als Reinfektion wahrnimmt. In diesem Fall kann die Testperson, wenn der Test erneut durchgeführt wird (wie beim Standardverfahren, siehe oben), eine deutlich stärkere Reaktion auf den Test zeigen, was ein sehr starkes positives Ergebnis ergibt; dies kann häufig als Tuberkulinumwandlung fehldiagnostiziert werden. Dies kann auch durch den Erhalt des BCG-Impfstoffs ausgelöst werden, im Gegensatz zu einer richtigen Infektion. Obwohl Boosting in jeder Altersgruppe auftreten kann, steigt die Wahrscheinlichkeit der Reaktion mit dem Alter.

Boosting ist wahrscheinlich nur relevant, wenn eine Person beginnt, sich periodischen TSTs zu unterziehen (z. B. Gesundheitspersonal). In diesem Fall wird das Standardverfahren als zweistufiges Testen bezeichnet. Die Person erhält ihren ersten Test und bei negativem Ergebnis einen zweiten Test in 1 bis 3 Wochen. Dies wird getan, um Boosting in Situationen zu bekämpfen, in denen diese Person, wenn sie bis zu einem Jahr gewartet hätte, um ihren nächsten TST zu bekommen, immer noch eine verstärkte Reaktion haben und als neue Infektion fehldiagnostiziert werden könnte.

Hier gibt es einen Unterschied zwischen US- und UK-Richtlinien; in den USA wird den Testern gesagt, dass sie die Möglichkeit falsch positiver Ergebnisse aufgrund des BCG-Impfstoffs ignorieren sollen, da die Wirksamkeit von BCG im Laufe der Zeit nachlässt. Daher fordert die CDC, dass Personen unabhängig von der Vorgeschichte der BCG-Impfung basierend auf der Risikostratifizierung behandelt werden, und wenn eine Person einen negativen und dann einen positiven TST erhält, wird sie auf eine vollständige TB-Behandlung beginnend mit einer Röntgenaufnahme untersucht, um zu bestätigen, dass TB nicht aktiv ist und von dort aus fortfahren. Umgekehrt erkennen die britischen Richtlinien die potenzielle Wirkung der BCG-Impfung an, da sie obligatorisch und daher ein weit verbreitetes Anliegen ist – obwohl das Vereinigte Königreich das Verfahren teilt, zwei Tests im Abstand von einer Woche durchzuführen und den zweiten als genaues Ergebnis zu akzeptieren, akzeptieren sie gehen auch davon aus, dass ein zweiter positiver Hinweis auf eine alte Infektion (und damit sicherlich auf LTBI) oder das BCG selbst hinweist. Im Falle von BCG-Impfungen, die die Ergebnisse verfälschen , können Interferon-γ (IFN-γ) -Tests verwendet werden, da sie durch das BCG nicht beeinflusst werden.

Interpretation

Nach den US-Richtlinien gibt es mehrere Größenschwellen für die Feststellung eines positiven Ergebnisses einer latenten Tuberkulose im Mantoux-Test: Für Testpersonen aus Hochrisikogruppen, wie zum Beispiel HIV-positive, beträgt der Cutoff 5 mm Induration; für mittlere Risikogruppen, 10 mm; für Niedrigrisikogruppen, 15 mm. Die US-Richtlinien empfehlen, eine frühere BCG-Impfung in der Vorgeschichte zu ignorieren. Einzelheiten zur Interpretation des Tuberkulin-Hauttests finden Sie in den CDC-Richtlinien (siehe unten).

Die britischen Leitlinien sind nach dem Heaf-Test formuliert: Bei Patienten, die zuvor BCG hatten, wird latente TB diagnostiziert, wenn der Heaf-Test Grad 3 oder 4 aufweist und keine Anzeichen oder Symptome einer aktiven TB aufweisen; Wenn der Heaf-Test die Note 0 oder 1 hat, wird der Test wiederholt. Bei Patienten, die zuvor kein BCG hatten, wird latente TB diagnostiziert, wenn der Heaf-Test Grad 2, 3 oder 4 aufweist und keine Anzeichen oder Symptome einer aktiven TB aufweisen. Bei Patienten mit BCG (aufgrund des Phänomens der Auffrischung) wird kein wiederholter Heaf-Test durchgeführt. Einzelheiten zur Interpretation des Tuberkulin-Hauttests finden Sie in den BTS-Richtlinien (siehe unten).

Da die US-Empfehlung vorsieht, dass eine vorherige BCG-Impfung bei der Interpretation von Tuberkulin-Hauttests ignoriert wird, sind falsch positive Ergebnisse beim Mantoux-Test möglich als Folge von: (1) einer früheren BCG-Impfung (auch vor vielen Jahren) und/ oder (2) regelmäßige Tests mit Tuberkulin-Hauttests. Regelmäßige TSTs verstärken die Immunantwort bei Personen, die zuvor BCG hatten, so dass diese Personen fälschlicherweise als Tuberkulinumwandlungen erscheinen. Dies kann dazu führen, dass mehr Menschen als nötig behandelt werden, mit dem möglichen Risiko, dass diese Patienten unerwünschte Arzneimittelwirkungen erleiden. Da der Bacille Calmette-Guérin- Impfstoff jedoch nicht zu 100 % wirksam ist und bei Erwachsenen weniger Schutz bietet als bei pädiatrischen Patienten, könnte eine Nichtbehandlung dieser Patienten zu einer möglichen Infektion führen. Die aktuelle US-Politik scheint den Wunsch widerzuspiegeln, auf der Seite der Sicherheit zu irren.

Die US-Richtlinien erlauben auch Tuberkulin-Hauttests bei immunsupprimierten Patienten (mit HIV oder Immunsuppressiva ), während die britischen Richtlinien empfehlen, dass Tuberkulin-Hauttests bei solchen Patienten nicht verwendet werden sollten, weil sie unzuverlässig sind.

Interferon-γ-Tests

Die Rolle von IFN-γ-Tests wird ständig überprüft, und es wurden verschiedene Leitlinien veröffentlicht, die bei Vorliegen neuer Daten überarbeitet werden können. CDC:MMWR Gesundheitsschutzbehörde:UK

Derzeit gibt es zwei kommerziell erhältliche Interferon-γ-Freisetzungsassays (IGRAs): QuantiFERON-TB Gold und T-SPOT.TB . Diese Tests werden durch eine vorherige BCG-Impfung nicht beeinflusst und suchen nach der Reaktion des Körpers auf spezifische TB-Antigene, die in anderen Formen von Mykobakterien und BCG ( ESAT-6 ) nicht vorhanden sind . Obwohl diese Tests neu sind, werden sie jetzt weltweit verfügbar.

CDC:

CDC empfiehlt, dass QFT-G unter allen Umständen verwendet werden kann, unter denen der TST derzeit verwendet wird, einschließlich Kontaktuntersuchungen, Bewertung neuer Einwanderer und sequenzielle Testüberwachungsprogramme zur Infektionskontrolle (z. B. für medizinisches Personal).

Zwischenbericht der HPA:

Die HPA empfiehlt den Einsatz von IGRA-Tests bei medizinischem Personal, falls verfügbar, da es wichtig ist, latent infiziertes Personal zu erkennen, das eine aktive Krankheit entwickeln und mit immungeschwächten Patienten in Kontakt kommen kann, und der logistischen Einfachheit der IGRA-Tests.

Arzneimittelresistente Stämme

In der Regel gehen die meisten Mediziner im Frühstadium einer Diagnose davon aus, dass es sich bei einer latenten Tuberkulose um den normalen oder regulären Tuberkulose-Stamm handelt. Es wird daher am häufigsten mit Isoniazid (der am häufigsten verwendeten Behandlung für latente Tuberkulose) behandelt. Nur wenn die Tuberkulose-Bakterien nicht auf die Behandlung ansprechen, wird der Arzt beginnen, virulentere Stämme in Betracht zu ziehen, die deutlich längere und gründlichere Behandlungspläne erfordern.

Es gibt heute weltweit 4 Arten von Tuberkulose:

  • Tuberkulose (TB)
  • Multiresistente Tuberkulose (MDR-TB)
  • Weitgehend arzneimittelresistente Tuberkulose (XDR TB)
  • Vollständig arzneimittelresistente Tuberkulose (TDR-TB)

Behandlung

Die Behandlung der latenten Tuberkulose-Infektion (LTBI) ist für die Kontrolle und Eliminierung von TB unerlässlich, indem das Risiko verringert wird, dass eine TB-Infektion zu einer Krankheit fortschreitet. Eine latente Tuberkulose wird in 10 % der Fälle in eine aktive Tuberkulose umgewandelt (oder mehr bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem). Die Einnahme von Medikamenten gegen latente Tuberkulose wird von vielen Ärzten empfohlen.

In den USA beträgt die Standardbehandlung neun Monate Isoniazid , aber dieses Regime ist außerhalb der USA nicht weit verbreitet.

Terminologie

Über die Terminologie herrscht keine Einigkeit: Die Begriffe Präventivtherapie und Chemoprophylaxe werden seit Jahrzehnten verwendet und werden in Großbritannien bevorzugt, weil es sich um die Gabe von Medikamenten an Menschen handelt, die keine Krankheit haben und derzeit gesund sind: Der Grund für die Medikamentengabe ist in erster Linie die Vorbeugung Menschen vor Unwohlsein. In den USA sprechen Mediziner von einer Therapie der latenten Tuberkulose, weil das Medikament eine Infektion eigentlich nicht verhindert: Der Mensch ist bereits infiziert und das Medikament soll verhindern, dass eine bestehende stille Infektion zur aktiven Krankheit wird. Es gibt keine überzeugenden Gründe, einen Begriff dem anderen vorzuziehen.

Spezifische Situationen

„Populationen mit erhöhtem Risiko, nach einer Exposition zu einer aktiven Infektion fortzuschreiten:

  • Personen mit kürzlicher TB-Infektion [diejenigen, die sich innerhalb der letzten zwei Jahre infiziert haben]
  • Angeborene oder erworbene immunsupprimierte Patienten (insbesondere HIV-positive Patienten)
  • illegale Drogenkonsumenten; Alkohol- und andere chronische Drogenkonsumenten
  • Kinder (insbesondere unter 4 Jahren)
  • Personen mit komorbiden Erkrankungen (z. B. chronisches Nierenversagen , Diabetes, Malignität, hämatologische Krebserkrankungen, Körpergewicht von mindestens 10 % weniger als ideal, Silikose, Gastrektomie, jejunoilealer Bypass, Asthma oder andere Erkrankungen, die eine langfristige Einnahme von Kortikosteroiden oder anderen Erkrankungen erfordern Immunsuppressiva).“

Behandlungsschemata

Es ist wichtig, dass eine Bewertung zum Ausschluss einer aktiven TB durchgeführt wird, bevor mit der Behandlung von LTBI begonnen wird. Die Behandlung einer latenten Tuberkulose bei einer Person mit aktiver Tuberkulose ist ein schwerwiegender Fehler: Die Tuberkulose wird nicht angemessen behandelt und es besteht ein ernsthaftes Risiko, arzneimittelresistente TB-Stämme zu entwickeln.

Derzeit gibt es mehrere Behandlungsschemata:

  • 9H — Isoniazid für 9 Monate ist der Goldstandard (93% wirksam, bei Patienten mit positiven Testergebnissen und fibrotischen Lungenläsionen, die mit Tuberkulose kompatibel sind).
  • 6H – Isoniazid für 6 Monate kann je nach Kosteneffizienz und Patientencompliance von einem lokalen TB-Programm übernommen werden. Dies ist das derzeit im Vereinigten Königreich empfohlene Regime für die routinemäßige Anwendung. Die US-Richtlinie schließt dieses Regime von der Anwendung bei Kindern oder Personen mit röntgenologischem Nachweis einer früheren Tuberkulose (alte fibrotische Läsionen) aus (69 % wirksam).
  • 6 bis 9H 2 – Eine intermittierende zweimal wöchentliche Behandlung für die oben genannten 2 Behandlungsschemata ist eine Alternative, wenn sie unter einer direkt beobachteten Therapie (DOT) verabreicht wird .
  • 4R – Rifampicin für 4 Monate ist eine Alternative für diejenigen, die Isoniazid nicht einnehmen können oder die bekanntermaßen einer Isoniazid-resistenten TB ausgesetzt waren.
  • 3HR — Isoniazid und Rifampin können drei Monate lang täglich verabreicht werden.
  • 2RZ — Die zweimonatige Therapie mit Rifampin und Pyrazinamid wird wegen des stark erhöhten Risikos für arzneimittelinduzierte Hepatitis und Tod zur Behandlung von LTBI nicht mehr empfohlen.
  • 3HP – Dreimonats-Therapie (12 Dosen) mit wöchentlichem Rifapentin und Isoniazid. Das 3HP-Schema muss unter DOT verabreicht werden. Eine selbstverabreichte Therapie (SAT) von 3HP wird in einer großen internationalen Studie untersucht.


Behandlungsschemata für medikamentenresistente latente TB-Infektion

Eine präventive TB-Therapie kann auch Kontakten mit arzneimittelresistenter TB verabreicht werden. Die Behandlung der latenten MDR-TB kann primär mit Behandlungsschemata auf Basis von Fluorchinolonen eingeleitet werden. Solche Behandlungsschemata müssen basierend auf dem Arzneimittelempfindlichkeitsmuster des Ausgangsfall-Isolats der arzneimittelresistenten TB individualisiert werden.


Behandlungsschemata für latente arzneimittelresistente Tuberkulose
Widerstandsmuster Medikamentenresistente LTBI-Behandlungsoptionen Behandlungsdauer*
INH: Resistent

Rifampicin: Anfällig

Rifampicin 6 Monate
INH & Rifampicin: Resistent Fluorchinolon oder

Fluorchinolon + Ethambutol

6-12 Monate
INH, Rifampicin & Ethambutol: resistent Fluorchinolon oder

Fluorchinolon + Ethionamid

6-12 Monate
INH, Rifampicin & Pyrazinamid: Resistent Fluorchinolon oder

Fluorchinolon + Ethambutol

6-12 Monate
INH, Rifampicin, Pyrazinamid +/- zweite Linie Injizierbar: resistent Fluorchinolon oder

Fluorchinolon + Ethionamid

6-12 Monate
INH, Rifampicin, Pyrazinamid, injizierbare Zweitlinie, Ethionamid: resistent Fluorchinolon oder

Fluorchinolon + Cycloserin (CS)

6-12 Monate
INH, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol und Fluorchinolon: Resistent Keine Behandlung, klinische Überwachung

(In ausgewählten Fällen können Cycloserin + para-Aminosalicylsäure [PAS] oder PAS + Ethionamid oder Ethionamid + Cycloserin in Betracht gezogen werden)**

6-12 Monate
INH, Rifampicin, Fluorchinolon: Resistent

Pyrazinamid und Ethambutol: Empfindlich

Pyrazinamid + Ethambutol 6-12 Monate
  • Die Mindestbehandlungsdauer der MDR-LTBI-Behandlung sollte bei Personen mit geringerem Risiko sechs Monate und bei Menschen mit HIV, Kindern und anderen Personen mit medizinischen Risikofaktoren zwölf Monate betragen.
    • Basierend auf dem Arzneimittelsensitivitätsmuster des TB-Isolats im Quellfall kann das Regime entworfen werden.

Nachweis für die Wirksamkeit der Behandlung

Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2000 mit 11 doppelblinden, randomisierten Kontrollstudien und 73.375 Patienten untersuchte sechs- und zwölfmonatige Isoniazid (INH)-Zyklen zur Behandlung latenter Tuberkulose. HIV-positiv und Patienten, die derzeit oder zuvor wegen Tuberkulose behandelt wurden, wurden ausgeschlossen. Das Hauptergebnis war ein relatives Risiko (RR) von 0,40 (95%-Konfidenzintervall (KI) 0,31 bis 0,52) für die Entwicklung einer aktiven Tuberkulose über zwei Jahre oder länger bei mit INH behandelten Patienten, ohne signifikanten Unterschied zwischen Behandlungszyklen von sechs oder 12 Monate (RR 0,44, 95 % CI 0,27 bis 0,73 für sechs Monate und 0,38, 95 % CI 0,28 bis 0,50 für 12 Monate).

Es hat sich jedoch gezeigt, dass Menschen mit HIV (PLHIV), die mit einer präventiven INH-Therapie (IPT) begonnen haben, eine gute Compliance-Rate für den Abschluss einer regelmäßigen sechsmonatigen IPT aufweisen und daher angesichts des hohen Progressionsrisikos eine PLHIV für eine IPT in Betracht gezogen werden sollte von TB-Infektion bis hin zu TB-Erkrankung darunter.

Ein 2013 veröffentlichter systematischer Cochrane-Review bewertete vier verschiedene alternative Behandlungsschemata zur INH-Monotherapie zur Vorbeugung einer aktiven TB bei HIV-negativen Menschen mit latenter Tuberkulose-Infektion. Die Evidenz aus diesem Review ergab keinen Unterschied zwischen kürzeren Behandlungsregimen mit Rifampicin oder wöchentlichem, direkt beobachtetem Rifapentin plus INH im Vergleich zu einer INH-Monotherapie bei der Vorbeugung einer aktiven TB bei HIV-negativen Menschen, bei denen das Risiko einer Entwicklung besteht. Die Überprüfung ergab jedoch, dass die kürzere Rifampicin-Therapie für vier Monate und die wöchentliche, direkt beobachtete Rifapentin plus INH für drei Monate „zusätzliche Vorteile eines höheren Behandlungsabschlusses und einer verbesserten Sicherheit haben können“. Kriterien) und keine der eingeschlossenen Studien wurde in LMIC-Ländern mit hoher TB-Übertragung durchgeführt und ist daher möglicherweise nicht auf Länder mit hoher TB-Übertragung anwendbar.

Wirksamkeit der Behandlung

Es gibt keine garantierte "Heilung" für latente Tuberkulose. "Menschen, die mit TB-Bakterien infiziert sind, haben ein lebenslanges Risiko, an TB zu erkranken..." bei denen mit geschwächtem Immunsystem, bei denen mit Diabetes und bei denen, die Tabak mit einem höheren Risiko konsumieren.

Eine Person, die die gesamte Kur von Isoniazid (oder ein anderes vollständiges Rezept für Tuberkulose) regelmäßig und rechtzeitig eingenommen hat, kann geheilt sein. "Die derzeitige Standardtherapie ist Isoniazid (INH), die das Risiko einer aktiven TB um bis zu 90 Prozent reduziert (bei Patienten mit positiven LTBI-Testergebnissen und fibrotischen Lungenläsionen, die mit Tuberkulose kompatibel sind), wenn sie 9 Monate lang täglich eingenommen werden." [Hervorhebung hinzugefügt] Wenn eine Person die Medikamente jedoch nicht genau wie verschrieben abgeschlossen hat, ist die "Heilung" weniger wahrscheinlich und die "Heilungsrate" ist direkt proportional zur Befolgung der verschriebenen Behandlung, die speziell wie empfohlen wurde. Darüber hinaus: "Wenn Sie das Arzneimittel nicht richtig einnehmen und ein zweites Mal an TB erkranken, kann die TB schwieriger zu behandeln sein, wenn sie arzneimittelresistent geworden ist." Würde ein Patient in der strengsten Definition des Wortes geheilt, würde dies bedeuten, dass jedes einzelne Bakterium im System entfernt oder tot ist und diese Person keine Tuberkulose bekommen kann (es sei denn, sie wird erneut infiziert). Es gibt jedoch keinen Test, der sicherstellt, dass jedes einzelne Bakterium im System eines Patienten abgetötet wurde. Daher kann eine Person, bei der eine latente TB diagnostiziert wurde, sicher davon ausgehen, dass sie die Bakterien auch nach der Behandlung tragen wird – wahrscheinlich für den Rest ihres Lebens. Darüber hinaus "wurde geschätzt, dass bis zu ein Drittel der Weltbevölkerung mit M. tuberculosis infiziert ist, und diese Population ist ein wichtiges Reservoir für die Reaktivierung der Krankheit." Dies bedeutet, dass in Gebieten, in denen TB endemisch ist, eine Behandlung der TB noch weniger sicher ist, da eine erneute Infektion eine Aktivierung der bereits vorhandenen latenten TB auslösen könnte, selbst wenn die Behandlung vollständig verfolgt wurde.

Epidemiologie

Tuberkulose existiert in allen Ländern der Welt. In einigen Ländern sind mehr Menschen mit Tuberkulose infiziert als in anderen. Auf 100.000 Einwohner hat Swasiland mit 627 weltweit die meisten Tuberkulosefälle. Zweiter ist Kambodscha (560), gefolgt von Sambia (445), Vierter ist Dschibuti (382), Fünfter ist Indonesien (321), Sechster Mali (295), Siebter Simbabwe (291), Achter ist Kenia (291 .). ), neunter ist Papua-Neuguinea (283) und zehnter ist Gambia (283).

Die Vereinigten Staaten, Schweden und Island haben mit 2 pro 100.000 eine der niedrigsten Tuberkulose-Populationen. mit Kanada, den Niederlanden, Jamaika, Norwegen, Malta, Granada und Antigua und Barbuda mit 3 pro 100.000. In Nordamerika sind die Länder über 10:100.000 Mexiko (14), Belize (18), Bahamas (19), Panama (28), El Salvador (36), Nicaragua (35), Honduras (46), Guatemala (48) , und das Schlimmste ist die Dominikanische Republik (88).

Die meisten westeuropäischen Länder haben weniger als 10 von 100.000, außer Spanien (14), Portugal (16), Estland (27), Lettland (43), Litauen (48), während ost- und südeuropäische Länder mit Rumänien (94 ) am höchsten.

In Südamerika treten die meisten Tuberkulosefälle in Bolivien (30) auf, gefolgt von Guyana (18) und Honduras (15), wobei die restlichen Länder weniger als 10:100.000 haben.

"Ein Drittel der weltweiten Tuberkulose-Belastung (TB) oder etwa 4,9 Millionen vorherrschende Fälle sind in der Südostasien-Region der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zu finden."

„Etwa ein Drittel der Weltbevölkerung hat latente TB, das heißt, Menschen haben sich mit TB-Bakterien infiziert, sind aber (noch) nicht erkrankt und können die Krankheit nicht übertragen“, und die meisten dieser Fälle befinden sich in Entwicklungsländern.

„In den USA treten über die Hälfte aller aktiven TB-Fälle bei Einwanderern auf. Die gemeldeten Fälle von aktiver TB bei im Ausland geborenen Personen sind bei 7000–8000 pro Jahr geblieben, während die Zahl der Fälle bei in den USA geborenen Personen von 17.000 zurückgegangen ist 1993 auf 6.500 im Jahr 2005. Infolgedessen ist der Prozentsatz der aktiven TB-Fälle bei Einwanderern stetig gestiegen (von 29 % aller Fälle im Jahr 1993 auf 54 % im Jahr 2005).“ und die meisten dieser Fälle befinden sich in Entwicklungsländern.

Kontroverse

Es ist umstritten, ob Menschen, die lange nach der Infektion positiv getestet wurden, ein signifikantes Risiko haben, die Krankheit zu entwickeln (ohne erneute Infektion). Einige Forscher und Beamte des öffentlichen Gesundheitswesens haben gewarnt, dass diese testpositive Bevölkerung selbst in den USA und anderen wohlhabenden Ländern eine „Quelle zukünftiger TB-Fälle“ ist und dass diese „tickende Zeitbombe“ im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit und der Ressourcen stehen sollte.

Andererseits überprüften Marcel Behr, Paul Edelstein und Lalita Ramakrishnan Studien zum Konzept der latenten Tuberkulose, um festzustellen, ob Tuberkulose-Infizierte eine lebenslange Infektion haben, die zu einem späteren Zeitpunkt Krankheiten verursachen kann. Diese Studien, die beide 2018 und 2019 im British Medical Journal (BMJ) veröffentlicht wurden, zeigen, dass die Inkubationszeit der Tuberkulose kurz ist, normalerweise innerhalb von Monaten nach der Infektion und sehr selten mehr als 2 Jahre nach der Infektion. Sie zeigen auch, dass mehr als 90 % der Menschen, die länger als zwei Jahre mit M. tuberculosis infiziert sind , selbst bei stark geschwächtem Immunsystem keine Tuberkulose entwickeln. Immunologische Tests auf Tuberkuloseinfektionen wie der Tuberkulin-Hauttest und Interferon-Gamma-Freisetzungstests (IGRA) weisen nur auf eine zurückliegende Infektion hin, wobei die Mehrheit der zuvor infizierten Personen nicht mehr in der Lage ist, eine Tuberkulose zu entwickeln. Ramakrishnan sagte der New York Times, dass Forscher "Hunderte Millionen Dollar ausgegeben haben, um der Latenz nachzujagen, aber die ganze Idee, dass ein Viertel der Welt mit TB infiziert ist, basiert auf einem grundlegenden Missverständnis." Der erste BMJ-Artikel über Latenz wurde von einem Leitartikel von Dr. Soumya Swaminathan , stellvertretender Generaldirektor der Weltgesundheitsorganisation , begleitet, der die Ergebnisse befürwortete und mehr Mittel für die TB-Forschung für die am stärksten betroffenen Teile der Welt forderte , anstatt einem relativ kleinen Problem, das nur die wohlhabenden Länder betrifft, unverhältnismäßige Aufmerksamkeit zu schenken.

Siehe auch

Verweise

Gemeinfrei Dieser Artikel enthält  gemeinfreies Material von Websites oder Dokumenten der Centers for Disease Control and Prevention .

Weiterlesen

Externe Links

Einstufung