Krankengeschichte - Medical history

Nicht zu verwechseln mit Medizingeschichte .
Für das Journal siehe Anamnese (Zeitschrift) .

Die Anamnese , Krankengeschichte oder Anamnese (aus dem Griechischen: ἀνά, aná , „offen“ und μνήσις, mnesis , „Gedächtnis“) eines Patienten sind Informationen, die ein Arzt durch gezielte Fragen an den Patienten oder an den Patienten erhält andere Personen, die die Person kennen und geeignete Informationen geben können, um Informationen zu erhalten, die für die Formulierung einer Diagnose und die medizinische Versorgung des Patienten nützlich sind . Als Symptome werden die medizinisch relevanten Beschwerden des Patienten oder anderer mit ihm vertrauter Personen gemeldet , im Gegensatz zu klinischen Symptomen , die durch direkte Untersuchung durch medizinisches Personal festgestellt werden. Die meisten gesundheitlichen Begegnungen führen dazu, dass eine Form der Anamnese erhoben wird. Krankengeschichten unterscheiden sich in ihrer Tiefe und ihrem Fokus. Zum Beispiel kann ein Krankenwagen Sanitäter der Regel ihre Geschichte , um wichtige Details beschränken würden, wie Name, Geschichte präsentiert Beschwerde, Allergien usw. Im Gegensatz dazu eine psychiatrische Geschichte ist häufig langwierig und in der Tiefe, wie viele Details über das Leben des Patienten relevant sind einen Managementplan für eine psychiatrische Erkrankung zu formulieren.

Die so gewonnenen Informationen ermöglichen zusammen mit der körperlichen Untersuchung dem Arzt und anderen Angehörigen der Gesundheitsberufe , einen Diagnose- und Behandlungsplan zu erstellen. Wenn eine Diagnose nicht gestellt werden kann, kann eine vorläufige Diagnose formuliert werden, und andere Möglichkeiten (die Differenzialdiagnosen ) können hinzugefügt werden, die nach Konvention in der Reihenfolge der Wahrscheinlichkeit aufgeführt sind. Der Behandlungsplan kann dann weitere Untersuchungen zur Klärung der Diagnose beinhalten.

Die Methode, mit der Ärzte Informationen über den vergangenen und gegenwärtigen Gesundheitszustand eines Patienten sammeln, um fundierte klinische Entscheidungen zu treffen, wird als Anamnese und Physische (auch bekannt als H&P) bezeichnet. Die Anamnese erfordert, dass ein Kliniker in der Lage ist, geeignete und relevante Fragen zu stellen, die ihm einen Einblick in die möglicherweise auftretenden Erfahrungen des Patienten geben können. Das standardisierte Format für die Anamnese beginnt mit dem Hauptanliegen (warum ist der Patient in der Klinik oder im Krankenhaus?), gefolgt von der Anamnese der gegenwärtigen Erkrankung (um die Art des Symptoms/der Symptome oder des Anliegens(s) zu charakterisieren), der Vergangenheit Anamnese, die chirurgische Vorgeschichte, die Familienanamnese, die Sozialgeschichte, ihre Medikamente, ihre Allergien und eine Überprüfung der Systeme (wobei eine umfassende Untersuchung der Symptome, die möglicherweise den Rest des Körpers betreffen, kurz durchgeführt wird, um sicherzustellen, dass nichts Ernsthaftes aufgetreten ist.) verpasst). Nachdem alle wichtigen Fragen zur Anamnese gestellt wurden, wird in der Regel eine gezielte körperliche Untersuchung (dh eine, die nur das für das Hauptanliegen relevante betrifft) durchgeführt. Basierend auf den von H&P erhaltenen Informationen werden Labor- und Bildgebungstests angeordnet und bei Bedarf eine medizinische oder chirurgische Behandlung durchgeführt.

Prozess

Beispiel

Ein Arzt stellt in der Regel Fragen, um die folgenden Informationen über den Patienten zu erhalten:

Die Anamnese kann eine umfassende Anamnese sein (ein fester und umfangreicher Fragenkatalog wird gestellt, wie er nur von Studierenden des Gesundheitswesens wie Medizinstudenten, Arztassistenten oder Krankenpflegeschülern praktiziert wird) oder iterative Hypothesentests (Fragen sind begrenzt und angepasst .) um wahrscheinliche Diagnosen basierend auf bereits erhaltenen Informationen auszuschließen oder auszuschließen, wie es von vielbeschäftigten Klinikern praktiziert wird). Die computergestützte Anamnese könnte ein integraler Bestandteil klinischer Entscheidungsunterstützungssysteme sein .

Zu Beginn der Erkrankung wird ein Nachsorgeverfahren eingeleitet, um Details über den weiteren Verlauf und die Ergebnisse nach der Behandlung oder Entlassung zu erfassen. Dies wird in der Medizin als Katamnese bezeichnet.

Überprüfung der Systeme

Hauptartikel: Überprüfung der Systeme

Auf welches System auch immer eine bestimmte Bedingung beschränkt zu sein scheint, alle anderen Systeme werden normalerweise in einer umfassenden Historie überprüft. Die Überprüfung der Systeme umfasst oft alle Hauptsysteme im Körper, die eine Gelegenheit bieten können, Symptome oder Bedenken zu erwähnen, die die Person in der Anamnese möglicherweise nicht erwähnt hat. Angehörige der Gesundheitsberufe können die Überprüfung der Systeme wie folgt strukturieren:

  • Herz-Kreislauf-System (Brustschmerzen, Atemnot, Knöchelschwellung, Herzklopfen) sind die wichtigsten Symptome und Sie können für jedes der positiven Symptome eine kurze Beschreibung anfordern.
  • Atmungssystem (Husten, Hämoptyse, Nasenbluten, pfeifendes Atmen, Schmerzen in der Brust, die bei Einatmung oder Ausatmung zunehmen können).
  • Magen-Darm-System (Gewichtsveränderung, Blähungen und Sodbrennen, Dysphagie, Odynophagie, Hämatemesis, Meläna, Hämatochezie, Bauchschmerzen, Erbrechen, Stuhlgang).
  • Urogenitalsystem (Häufigkeit beim Wasserlassen, Schmerzen beim Wasserlassen (Dysurie), Urinfarbe, Harnröhrenausfluss, veränderte Blasenkontrolle wie Harndrang oder Inkontinenz, Menstruation und sexuelle Aktivität).
  • Nervensystem (Kopfschmerzen, Bewusstlosigkeit, Schwindel und Schwindel, Sprache und verwandte Funktionen wie Lese- und Schreibfähigkeiten und Gedächtnis).
  • Hirnnervensymptome (Sehvermögen (Amaurose), Diplopie, Gesichtstaubheit, Taubheit, oropharyngeale Dysphagie, motorische oder sensorische Symptome der Gliedmaßen und Koordinationsverlust).
  • Endokrines System (Gewichtsverlust, Polydipsie, Polyurie, gesteigerter Appetit (Polyphagie) und Reizbarkeit).
  • Muskel-Skelett-System (jegliche Knochen- oder Gelenkschmerzen, die von Gelenkschwellung oder -empfindlichkeit begleitet sind, verschlimmernde und lindernde Faktoren für die Schmerzen und jede positive Familienanamnese für Gelenkerkrankungen).
  • Haut (jeglicher Hautausschlag, kürzliche Änderung der Kosmetika und Verwendung von Sonnenschutzcremes bei Sonneneinstrahlung).

Hemmende Faktoren

Zu den Faktoren, die eine ordnungsgemäße Anamnese verhindern, gehört eine körperliche Unfähigkeit des Patienten, mit dem Arzt zu kommunizieren, wie Bewusstlosigkeit und Kommunikationsstörungen . In solchen Fällen kann es notwendig sein, solche Informationen aufzuzeichnen, die von anderen Personen, die den Patienten kennen, gewonnen werden können. In der Medizin spricht man von einer Heteroanamnese oder Kollateralanamnese im Gegensatz zu einer Selbstauskunft.

Die Erhebung der Anamnese kann auch durch verschiedene Faktoren beeinträchtigt werden, die eine ordnungsgemäße Arzt-Patienten-Beziehung behindern , wie z. B. Wechsel zu einem für den Patienten unbekannten Arzt.

Die Erhebung der Anamnese zu Problemen im Zusammenhang mit Sexual- oder Reproduktionsmedizin kann durch die Zurückhaltung des Patienten, intime oder unangenehme Informationen preiszugeben, gehemmt werden. Selbst wenn der Patient ein solches Thema beschäftigt, fängt er oder sie oft nicht an, über ein solches Thema zu sprechen, ohne dass der Arzt das Thema durch eine spezifische Frage zur sexuellen oder reproduktiven Gesundheit eingeleitet hat . Eine gewisse Vertrautheit mit dem Arzt erleichtert es den Patienten im Allgemeinen, über intime Themen wie sexuelle Themen zu sprechen, aber bei einigen Patienten kann ein sehr hoher Vertrautheitsgrad dazu führen, dass der Patient solche intimen Themen nur ungern preisgibt. Beim Besuch eines Arztes wegen sexueller Probleme ist die Anwesenheit beider Partner eines Paares oft notwendig und in der Regel eine gute Sache, kann aber auch die Offenlegung bestimmter Themen verhindern und einem Bericht zufolge das Stressniveau erhöhen.

Computergestützte Anamnese

Computergestützte Anamnesesysteme oder computergestützte Anamnesesysteme gibt es seit den 1960er Jahren. Ihre Verwendung bleibt jedoch in den verschiedenen Gesundheitsversorgungssystemen unterschiedlich.

Ein Vorteil der Verwendung computergestützter Systeme als Hilfs- oder sogar Hauptquelle für medizinisch relevante Informationen besteht darin, dass Patienten weniger anfällig für soziale Erwünschtheit sind . Patienten berichten beispielsweise eher, dass sie ungesunde Lebensgewohnheiten zeigen. Ein weiterer Vorteil der Verwendung computergestützter Systeme besteht darin, dass sie eine einfache und fehlerfreie Übertragbarkeit auf die elektronische Krankenakte eines Patienten ermöglichen . Ein Vorteil ist auch, dass es Geld und Papier spart.

Ein Nachteil vieler computergestützter Anamnesesysteme besteht darin, dass sie die nonverbale Kommunikation nicht erkennen können, was zur Aufklärung von Ängsten und Behandlungsplänen nützlich sein kann. Ein weiterer Nachteil besteht darin, dass sich Menschen bei der Kommunikation mit einem Computer im Gegensatz zu einem Menschen weniger wohl fühlen. In einer sexuellen Anamnese in Australien mit einem computergestützten Selbstinterview fühlten sich 51% der Menschen damit sehr wohl, 35% fühlten sich damit wohl und 14% fühlten sich entweder unwohl oder sehr unwohl.

Die Beweise für oder gegen computergestützte Anamnesesysteme sind spärlich. Ab 2011 gab es keine randomisierten Kontrollstudien, in denen die computergestützte mit der traditionellen mündlichen und schriftlichen Familienanamnese verglichen wurde, um Patienten mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von Typ-2-Diabetes mellitus zu identifizieren . Im Jahr 2021 zeigte eine Teilstudie einer großen prospektiven Kohortenstudie, dass eine Mehrheit (70%) der Patienten mit akuten Brustschmerzen mit computergestützter Anamnese ausreichend Daten für eine Risikostratifizierung mit einem gut etablierten Risikoscore ( HEART Score ) liefern konnte .

Siehe auch

Verweise

Bibliotheksressourcen zum
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