Medicare (USA) - Medicare (United States)

Medicare ist ein nationales Krankenversicherungsprogramm in den Vereinigten Staaten, das 1965 unter der Social Security Administration (SSA) begann und heute von den Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) verwaltet wird. Es bietet in erster Linie eine Krankenversicherung für Amerikaner ab 65 Jahren , aber auch für einige jüngere Menschen mit einem von der SSA festgelegten Behinderungsstatus , einschließlich Menschen mit Nierenerkrankungen im Endstadium und amyotropher Lateralsklerose (ALS oder Lou-Gehrig-Krankheit).

Laut dem Medicare Trustees Report 2019 hat Medicare im Jahr 2018 über 59,9 Millionen Menschen krankenversichert – mehr als 52 Millionen Menschen im Alter von 65 Jahren und älter und etwa 8 Millionen jüngere Menschen. Laut den jährlichen Berichten der Medicare Trustees und den Untersuchungen der MedPAC-Gruppe der Regierung deckt Medicare etwa die Hälfte der Gesundheitskosten der Eingeschriebenen. Die Eingeschriebenen decken fast immer den größten Teil der verbleibenden Kosten, indem sie eine zusätzliche private Versicherung abschließen und/oder einer öffentlichen Teil-C- oder Teil-D-Medicare-Krankenversicherung beitreten. Im Jahr 2020 beliefen sich die Ausgaben der US-Bundesregierung für Medicare auf 776,2 Milliarden US-Dollar.

Unabhängig davon, für welche dieser beiden Optionen sich die Begünstigten entscheiden – oder wenn sie sich dafür entscheiden, nichts weiter zu tun (rund 1% gemäß den jährlichen Berichten des Medicare Trustees im Laufe der Zeit), haben die Begünstigten auch andere gesundheitsbezogene Kosten. Diese zusätzlichen sogenannten Out-of-Pocket-Kosten (OOP) können Selbstbehalte und Zuzahlungen umfassen; die Kosten für nicht gedeckte Dienstleistungen – beispielsweise für Langzeitpflege, Zahn-, Hör- und Sehhilfe; die Kosten für jährliche körperliche Untersuchungen (für diejenigen, die nicht Teil C-Gesundheitspläne mit körperlichen Untersuchungen haben); und die Kosten im Zusammenhang mit der Lebensdauer von Medicare und den Grenzwerten pro Vorfall. Medicare wird durch eine Kombination aus einer bestimmten Lohnsummensteuer , Prämien der Begünstigten und Zuschlägen von Begünstigten , Zuzahlungen und Selbstbehalten sowie allgemeinen Einnahmen des US-Finanzministeriums finanziert.

Medicare ist in vier Teile unterteilt: A, B, C und D.

  • Teil A umfasst Krankenhäuser (stationär, nur formell aufgenommen), qualifizierte Krankenpflege (nur nach einer formellen Aufnahme in ein Krankenhaus für drei Tage und nicht zur pflegerischen Versorgung) und Hospizdienste.
  • Teil B umfasst ambulante Leistungen, einschließlich der Leistungen einiger Anbieter während des stationären Aufenthalts in einem Krankenhaus, ambulante Krankenhausgebühren, die meisten Arztbesuche, selbst wenn sich die Praxis "in einem Krankenhaus" befindet, und die meisten professionell verabreichten verschreibungspflichtigen Medikamente.
  • Teil D behandelt hauptsächlich selbstverabreichte verschreibungspflichtige Medikamente.
  • Teil C ist eine Alternative namens Managed Medicare oder Medicare Advantage, die es Patienten ermöglicht, Krankenversicherungen mit mindestens dem gleichen Leistungsumfang wie Teil A und B (und meistens mehr) zu wählen, oft die Vorteile von Teil D und immer eine Jahresleistung. Kostenobergrenze, die A und B fehlen. Ein Begünstigter muss sich zuerst für Teil A und B anmelden, bevor er sich für Teil C anmelden kann.

Geschichte

Lyndon B. Johnson unterzeichnet die Medicare-Änderung. Ganz rechts stehen der ehemalige Präsident Harry S. Truman (sitzend) und seine Frau Bess .

Ursprünglich bezog sich der Name "Medicare" in den Vereinigten Staaten auf ein Programm zur medizinischen Versorgung von Familien von Militärangehörigen im Rahmen des 1956 verabschiedeten Dependents' Medical Care Act. Präsident Dwight D. Eisenhower hielt den ersten Konferenz des Weißen Hauses über das Altern im Januar 1961, in der vorgeschlagen wurde, ein Gesundheitsprogramm für Leistungsempfänger der sozialen Sicherheit zu schaffen.

Im Juli 1965 erließ der Kongress unter der Führung von Präsident Lyndon Johnson Medicare gemäß Titel XVIII des Social Security Act , um Menschen ab 65 Jahren unabhängig von Einkommen oder Krankengeschichte eine Krankenversicherung anzubieten. Johnson unterzeichnete die Sozialversicherungszusätze von 1965 am 30. Juli 1965 in der Harry S. Truman Presidential Library in Independence, Missouri . Der ehemalige Präsident Harry S. Truman und seine Frau, die ehemalige First Lady Bess Truman, wurden die ersten Empfänger des Programms. Vor der Gründung von Medicare waren nur etwa 60 % der über 65-Jährigen krankenversichert, wobei der Versicherungsschutz für viele andere oft nicht verfügbar oder unerschwinglich war, da ältere Erwachsene mehr als dreimal so viel für die Krankenversicherung bezahlten wie jüngere. Viele aus dieser Gruppe (etwa 20 % der Gesamtzahl im Jahr 2015) wurden mit der Verabschiedung des Gesetzes sowohl für Medicare als auch für Medicaid „doppelt anspruchsberechtigt“. Im Jahr 1966 trieb Medicare die Rassenintegration von Tausenden von Warteräumen, Krankenhausböden und Arztpraxen durch Zahlungen an Gesundheitsdienstleister abhängig machen desegregation .

Medicare ist seit etwas mehr als einem halben Jahrhundert in Betrieb und hat in dieser Zeit mehrere Veränderungen erfahren. Seit 1965 wurden die Bestimmungen des Programms 1972 um Leistungen für Sprach-, Physio- und Chiropraktik erweitert. Medicare fügte in den 1970er Jahren die Möglichkeit von Zahlungen an Gesundheitsorganisationen (HMO) hinzu. Die Regierung hinzugefügt Hospiz Vorteile für einen befristeten Zeitraum ältere Menschen im Jahr 1982 zu unterstützen, und machte diese permanent in 1984 Kongress weiter Medicare jüngere Menschen mit decken im Jahr 2001 erweitert Amyotrophe Lateralsklerose (ALS oder Lou Gehrig-Krankheit). Im Laufe der Jahre weitete der Kongress den Anspruch auf Medicare auf jüngere Menschen mit dauerhaften Behinderungen aus, die Zahlungen der Sozialversicherungsunfähigkeitsversicherung (SSDI) erhalten, und auf Menschen mit terminaler Niereninsuffizienz (ESRD). Die Verbindung mit HMOs, die in den 1970er Jahren begann, wurde 1997 unter Präsident Bill Clinton als Medicare Teil C formalisiert und erweitert (obwohl nicht alle Sponsoren von Teil-C-Gesundheitsplänen HMOs sein müssen, sind es etwa 75%). Im Jahr 2003 wurde unter Präsident George W. Bush ein Medicare-Programm zur Abdeckung fast aller selbstverabreichten verschreibungspflichtigen Medikamente als Medicare Part D verabschiedet (und 2006 in Kraft getreten).

Verwaltung

Die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), eine Komponente des US-Gesundheitsministeriums (HHS), verwalten Medicare, Medicaid , das Kinderkrankenversicherungsprogramm (CHIP), die Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) und Teile des Affordable Care Act (ACA) ("Obamacare"). Zusammen mit den Arbeits- und Finanzministerien setzt das CMS auch die Versicherungsreformbestimmungen des Health Insurance Portability and Accountability Act von 1996 (HIPAA) und die meisten Aspekte des Patient Protection and Affordable Care Act von 2010 in der geänderten Fassung um. Die Social Security Administration (SSA) ist verantwortlich für die Feststellung der Medicare-Berechtigung, die Berechtigung für und die Zahlung von Extra Help/Low Income Subventions-Zahlungen in Bezug auf die Teile C und D von Medicare und den Einzug der meisten Prämienzahlungen für das Medicare-Programm.

Der Chefaktuar des CMS muss dem Medicare-Treuhänderausschuss Buchhaltungsinformationen und Kostenvoranschläge zur Verfügung stellen, um ihn bei der Beurteilung der finanziellen Gesundheit des Programms zu unterstützen. Die Treuhänder sind gesetzlich verpflichtet, jährliche Berichte über den Finanzstatus der Medicare-Treuhandfonds herauszugeben, und diese Berichte müssen eine versicherungsmathematische Stellungnahme des Chefaktuars enthalten.

Seit Beginn des Medicare-Programms hat das CMS (das war nicht immer der Name der zuständigen Bürokratie) mit privaten Versicherungsunternehmen vertragliche Vereinbarungen geschlossen, um als Vermittler zwischen der Regierung und den medizinischen Leistungserbringern zu fungieren, um die Teil-A- und Teil-B-Leistungen zu verwalten. Zu den vertraglich vereinbarten Prozessen gehören die Bearbeitung von Ansprüchen und Zahlungen, Callcenter-Dienste, die Registrierung von Ärzten und Betrugsuntersuchungen. Ab 1997 bzw. 2005 begannen diese Teil-A- und Teil-B-Verwalter (deren Verträge regelmäßig ausgeschrieben werden) zusammen mit anderen Versicherungsunternehmen und anderen Unternehmen oder Organisationen (wie integrierten Gesundheitsversorgungssystemen, Gewerkschaften und Apotheken) auch mit der Verwaltung von Teil C- und Teil D-Pläne.

Das Relative Value Scale Update Committee (oder Relative Value Update Committee; RUC) der Specialty Society , das sich aus Ärzten der American Medical Association zusammensetzt , berät die Regierung über die Vergütungsstandards für Medicare-Patientenverfahren, die von Ärzten und anderen Fachleuten im Rahmen von Medicare Teil B durchgeführt werden. A Ein ähnlicher, aber unterschiedlicher CMS-Prozess bestimmt die Gebührensätze, die für Akutpflege und andere Krankenhäuser – einschließlich qualifizierter Pflegeeinrichtungen – gemäß Medicare Teil A gezahlt werden. Die Gebührensätze, die sowohl für Teil A- als auch für Teil B-Dienste gemäß Teil C gezahlt werden, werden zwischen dem Sponsor und der Provider. Die gezahlten Beträge für meist selbst verabreichte Arzneimittel nach Teil D werden zwischen dem Sponsor (fast immer durch einen auch in der gewerblichen Versicherung eingesetzten Apothekenleistungsmanager) und Arzneimittelhändlern und/oder -herstellern vereinbart.

Die Ausgaben aus den Treuhandfonds gemäß den Teilen A und B sind dienstleistungspflichtig, während die Ausgaben aus den Treuhandfonds gemäß den Teilen C und D kopflastig sind. Insbesondere ist es wichtig zu verstehen, dass Medicare selbst weder selbst verabreichte noch professionell verabreichte Medikamente kauft. In Teil D hilft der Teil-D-Treuhandfonds den Begünstigten beim Abschluss einer Arzneimittelversicherung. Für Teil-B-Medikamente erstatten die Treuhandfonds dem Fachmann, der die Medikamente verabreicht, und gewährt einen Aufschlag für diese Dienstleistung.

Finanzierung

Medicare hat mehrere Finanzierungsquellen.

Die Absicherung von stationär aufgenommenen Krankenhäusern und qualifizierten Krankenpflegern in Teil A wird größtenteils durch Einnahmen aus einer Lohnsummensteuer von 2,9% finanziert, die von Arbeitgebern und Arbeitnehmern erhoben wird (jeweils 1,45%). Bis zum 31. Dezember 1993 sah das Gesetz einen maximalen Entschädigungsbetrag vor, auf den die Medicare-Steuer jährlich erhoben werden konnte, genauso wie die Lohnsummensteuer der Sozialversicherung. Ab dem 1. Januar 1994 wurde die Entschädigungsgrenze aufgehoben. Selbständige müssen die gesamten 2,9% Steuern auf das Nettoeinkommen der Selbständigen berechnen (da sie sowohl Arbeitnehmer als auch Arbeitgeber sind), können jedoch die Hälfte der Steuer bei der Berechnung der Einkommensteuer vom Einkommen abziehen. Ab 2013 stieg der Satz der Teil-A-Steuer auf Erwerbseinkommen über 200.000 US-Dollar für Einzelpersonen (250.000 US-Dollar für gemeinsam geltende Ehepaare) auf 3,8%, um einen Teil der Kosten der vom Affordable Care Act vorgeschriebenen Subventionen zu bezahlen.

Teile B und D werden teilweise durch Prämien finanziert, die von Medicare-Mitgliedern gezahlt werden, und durch allgemeine Einnahmen des US-Finanzministeriums (zu denen Medicare-Begünstigte beigetragen haben und noch beitragen können). Im Jahr 2006 wurde der Teil-B-Prämie für Senioren mit höherem Einkommen ein Zuschlag hinzugefügt, um Teil D teilweise zu finanzieren. In der Gesetzgebung des Affordable Care Act von 2010 wurde dann ein weiterer Zuschlag zur Teil-D-Prämie für Senioren mit höherem Einkommen hinzugefügt, um die Affordable . teilweise zu finanzieren Care Act und die Zahl der Teil-B-Leistungsempfänger, die dem Zuschlag von 2006 unterliegen, wurde verdoppelt, auch teilweise zur Finanzierung von PPACA .

Die Teile A und B/D verwenden separate Treuhandfonds, um die oben genannten Mittel zu erhalten und auszuzahlen. Das Medicare-Teil-C-Programm verwendet diese beiden Treuhandfonds auch in einem vom CMS festgelegten Verhältnis, das widerspiegelt, dass die Teil-C-Begünstigten genauso wie alle anderen Begünstigten die Teile A und B von Medicare vollständig beziehen, dass ihr medizinischer Bedarf jedoch über a . bezahlt wird Sponsor (meistens ein integriertes Gesundheitsversorgungssystem oder Spin-Out) an die Leistungserbringer und nicht über eine Versicherungsgesellschaft, die als Medicare Administrative Contractor für Leistungserbringer bezeichnet wird.

Im Jahr 2018 beliefen sich die Ausgaben von Medicare auf über 740 Milliarden US-Dollar, etwa 3,7% des US-Bruttoinlandsprodukts und über 15% der gesamten US-Bundesausgaben. Aufgrund der beiden Treuhandfonds und ihrer unterschiedlichen Einnahmequellen (eine zweckgebunden und eine nicht) analysieren die Treuhänder die Ausgaben von Medicare als Prozentsatz des BIP und nicht im Vergleich zum Bundeshaushalt.

Der Eintritt in den Ruhestand der Babyboom- Generation wird bis 2030 voraussichtlich zu einer Zunahme der Einschulung auf mehr als 80 Millionen führen. Darüber hinaus stellt die Tatsache, dass die Zahl der Arbeitnehmer pro Teilnehmer von 3,7 auf 2,4 sinkt und die Gesamtkosten der Gesundheitsversorgung im Land steigen, erhebliche finanzielle Herausforderungen für das Programm dar. Die Ausgaben für Medicare sollen von knapp über 740 Milliarden US-Dollar im Jahr 2018 auf knapp über 1,2 Billionen US-Dollar bis 2026 oder von 3,7 % des BIP auf 4,7 % steigen. Babyboomer werden voraussichtlich eine längere Lebensdauer haben, was die zukünftigen Ausgaben von Medicare erhöhen wird. Der Medicare Trustees Report 2019 schätzt, dass die Ausgaben in Prozent des BIP bis 2043 (wenn der letzte der Babyboomer 80 Jahre alt wird) auf 6 % ansteigen und dann bis 2093 auf 6,5 % des BIP abflachen werden. Als Reaktion auf diese finanziellen Herausforderungen Der Kongress hat im Rahmen von PPACA im Jahr 2010 und dem Medicare Access and CHIP Reauthorization Act von 2015 (MACRA) erhebliche Kürzungen der zukünftigen Auszahlungen an Leistungserbringer (hauptsächlich Akutkrankenhäuser und qualifizierte Pflegeeinrichtungen ) vorgenommen, und politische Entscheidungsträger haben viele weitere konkurrierende Vorschläge zur Senkung der Medicare-Kosten vorgelegt weiter.

Die Kostenreduzierung wird durch Faktoren beeinflusst, darunter die Reduzierung unangemessener und unnötiger Pflege durch die Bewertung evidenzbasierter Praktiken sowie die Reduzierung unnötiger, doppelter und unangemessener Pflege. Eine Kostensenkung kann auch durch die Reduzierung von medizinischen Fehlern, Investitionen in die Informationstechnologie des Gesundheitswesens , die Verbesserung der Transparenz von Kosten- und Qualitätsdaten, die Erhöhung der Verwaltungseffizienz und die Entwicklung sowohl klinischer/nichtklinischer Richtlinien als auch Qualitätsstandards erreicht werden.

Berechtigung

Im Allgemeinen haben alle Personen ab 65 Jahren, die seit mindestens fünf Jahren ihren rechtmäßigen Wohnsitz in den Vereinigten Staaten haben, Anspruch auf Medicare. Auch Menschen mit Behinderungen unter 65 Jahren können Anspruch haben, wenn sie Leistungen der Sozialversicherungsunfähigkeitsversicherung (SSDI) beziehen. Bestimmte medizinische Bedingungen können auch dazu beitragen, dass Personen berechtigt sind, sich bei Medicare anzumelden.

Personen haben Anspruch auf Medicare-Deckung und Medicare Part A-Prämien werden vollständig erlassen, wenn die folgenden Umstände zutreffen:

  • Sie sind 65 Jahre oder älter und US-Bürger oder haben seit fünf aufeinanderfolgenden Jahren einen ständigen legalen Wohnsitz und sie oder ihre Ehepartner (oder qualifizierte Ex-Ehepartner) haben mindestens 10 Jahre lang Medicare-Steuern bezahlt.
oder
  • Sie sind unter 65 Jahre alt, behindert und haben entweder SSDI-Leistungen der Sozialversicherung oder Invaliditätsleistungen des Railroad Retirement Board erhalten; Sie müssen mindestens 24 Monate lang ab dem Datum des Anspruchs eine dieser Leistungen erhalten (Anspruch auf die erste Invaliditätszahlung), bevor sie Anspruch auf eine Anmeldung bei Medicare haben.
oder

Personen ab 65 Jahren, die sich für Teil A Medicare anmelden, müssen eine monatliche Prämie zahlen, um bei Medicare Teil A angemeldet zu bleiben, wenn sie oder ihr Ehepartner die qualifizierenden Medicare-Lohnsteuern nicht bezahlt haben.

Menschen mit Behinderungen , die SSDI erhalten, haben Anspruch auf Medicare, während sie weiterhin SSDI-Zahlungen erhalten; Sie verlieren den Anspruch auf Medicare aufgrund einer Behinderung, wenn sie aufhören, SSDI zu erhalten. Der Versicherungsschutz beginnt erst 24 Monate nach dem SSDI-Startdatum. Der 24-monatige Ausschluss bedeutet, dass Menschen mit Behinderung zwei Jahre warten müssen, bevor sie eine gesetzliche Krankenversicherung erhalten, es sei denn, sie haben eine der aufgeführten Krankheiten. Der Zeitraum von 24 Monaten wird ab dem Datum gemessen, an dem festgestellt wird, dass eine Person Anspruch auf SSDI-Zahlungen hat, nicht unbedingt ab dem tatsächlichen Eingang der ersten Zahlung. Viele neue SSDI-Empfänger erhalten eine Invaliditätsrente „zurück“, die einen Zeitraum abdeckt, der normalerweise sechs Monate nach Beginn der Behinderung beginnt und mit der ersten monatlichen SSDI-Zahlung endet.

Einige Begünstigte sind doppelt anspruchsberechtigt . Das bedeutet, dass sie sich sowohl für Medicare als auch für Medicaid qualifizieren . In einigen Staaten zahlt Medicaid für diejenigen, die unter einem bestimmten Einkommen verdienen, die Teil-B-Prämie der Begünstigten (die meisten Begünstigten haben lange genug gearbeitet und haben keine Teil-A-Prämie) sowie einen Teil ihrer medizinischen und Krankenhauskosten.

Vorteile und Teile

Medicare-Karten
Ein Beispiel für das bis 2018 verwendete Medicare-Kartenformat. Die ID-Nummer ist die Sozialversicherungsnummer des Abonnenten , gefolgt von einem Suffix, das die Beziehung des Inhabers zum Abonnenten angibt (im Allgemeinen "A" für sich selbst).
Für die medizinische Zusatzversicherung Teil A und Teil B gibt es separate Zeilen mit jeweils eigenem Startdatum.
Eine Auswahl der neuen Medicare-Karten, die in den Jahren 2018 und 2019 je nach Wohnsitzstaat verschickt wurden, in einer Datenbank der Sozialversicherung. Die neue ID-Nummer wird zufällig generiert und ist nicht mit personenbezogenen Daten verbunden.
Begünstigte von Medicare Teil C-Krankenversicherungen erhalten zusätzlich zu ihrer ursprünglichen Medicare-Karte eine separate Karte und ID-Nummer.

Medicare besteht aus vier Teilen: Vereinfacht gesagt ist Teil A die Krankenhausversicherung. Teil B ist die Krankenversicherung. Medicare Teil D deckt viele verschreibungspflichtige Medikamente ab , obwohl einige von Teil B abgedeckt werden. Im Allgemeinen basiert die Unterscheidung darauf, ob die Medikamente selbst verabreicht werden oder nicht, aber selbst diese Unterscheidung ist nicht vollständig. Öffentliche Teil C Medicare-Gesundheitspläne, von denen die beliebtesten unter der Marke Medicare Advantage stehen, sind eine weitere Möglichkeit für Begünstigte von Original Medicare (Teil A und B), ihre Teil A, B und D-Leistungen zu erhalten; Teil C ist einfach eine Kopfpauschale und Original Medicare ist eine Servicegebühr. Alle Medicare-Leistungen unterliegen der medizinischen Notwendigkeit .

Das ursprüngliche Programm umfasste die Teile A und B. Teil-C-ähnliche Pläne existieren seit den frühen 1970er Jahren als Demonstrationsprojekte in Medicare, aber der Teil wurde durch die Gesetzgebung von 1997 formalisiert. Teil D wurde durch das Gesetz von 2003 erlassen und am 1. Januar 2006 eingeführt. Zuvor wurde der Versicherungsschutz für selbstverabreichte verschreibungspflichtige Medikamente (falls gewünscht) durch eine private Versicherung oder durch einen öffentlichen Teil C-Plan (oder durch einen seiner Vorgänger-Demonstrationspläne zuvor) abgeschlossen Erlass).

Im April 2018 begann CMS mit dem Versand neuer Medicare-Karten mit neuen ID-Nummern an alle Begünstigten. Frühere Karten hatten ID-Nummern, die die Sozialversicherungsnummern der Begünstigten enthielten ; die neuen ID-Nummern werden nach dem Zufallsprinzip generiert und sind nicht mit anderen personenbezogenen Daten verknüpft .

Teil A: Krankenhaus-/Hospizversicherung

Teil A umfasst stationäre Krankenhausaufenthalte, bei denen der Anspruchsberechtigte offiziell ins Krankenhaus aufgenommen wurde, einschließlich halbprivater Zimmer, Verpflegung und Tests. Ab dem 1. Januar 2020 hatte Medicare Teil A einen Selbstbehalt in Höhe von 1408 USD, eine Mitversicherung pro Tag von 352 USD nach 61 Tagen Haft innerhalb eines "Krankheitsschubs", eine Mitversicherung für "lebenslange Reservetage" (im Wesentlichen Tage 91–150 .). eines oder mehrerer Aufenthalte von mehr als 60 Tagen) von 704 USD pro Tag. Die Struktur der Mitversicherung in einer Fachkrankenpflegeeinrichtung (nach einer medizinisch notwendigen Krankenhaushaft von drei oder mehr Nächten hintereinander) ist anders: null für die Tage 1–20; 167,50 USD pro Tag für die Tage 21–100. Viele medizinische Leistungen, die unter Teil A erbracht werden (z. B. einige Operationen in einem Akutkrankenhaus, einige Physiotherapie in einer Fachpflegeeinrichtung) sind unter Teil B abgedeckt. Diese Deckungssummen erhöhen oder verringern sich jährlich zum ersten Tag des Jahres.

Die maximale Aufenthaltsdauer, die Medicare Teil A in einem stationären Krankenhausaufenthalt oder einer Reihe von Aufenthalten abdeckt, beträgt in der Regel 90 Tage. Die ersten 60 Tage würden von Medicare vollständig bezahlt, mit Ausnahme einer Zuzahlung (auch und häufiger als "Selbstbehalt" bezeichnet) zu Beginn der 60 Tage von 1340 USD ab 2018. Die Tage 61–90 erfordern eine Zuzahlung von 335 USD pro Tag ab 2018. Dem Begünstigten werden auch "lebenslange Reservetage" zugewiesen, die nach 90 Tagen verwendet werden können. Für diese lebenslangen Reservetage ist ab 2018 eine Zuzahlung von 670 USD pro Tag erforderlich, und der Begünstigte kann während seiner gesamten Lebensdauer nur insgesamt 60 dieser Tage nutzen. Ein neuer Pool von 90 Krankenhaustagen mit neuen Zuzahlungen von 1340 US-Dollar im Jahr 2018 und 335 US-Dollar pro Tag für die Tage 61–90 beginnt erst, nachdem der Begünstigte 60 Tage ununterbrochen ohne Zahlung von Medicare für Krankenhaus- oder Pflegeeinrichtungen hat.

Einige „Krankenhausleistungen“ werden als stationäre Leistungen erbracht, die nach Teil A erstattet würden; oder als ambulante Leistungen, die nicht nach Teil A, sondern nach Teil B erstattet würden. Die „Two-Midnight Rule“ entscheidet, wer was ist. Im August 2013 gaben die Centers for Medicare and Medicaid Services eine endgültige Regelung über den Anspruch auf stationäre Krankenhausleistungen mit Wirkung zum 1. Oktober 2013 bekannt. Nach der neuen Regelung nimmt ein Arzt einen Medicare-Leistungsempfänger als stationärer Patient mit der Erwartung auf, dass der Patient Krankenhausversorgung, die "zwei Mitternacht überschreitet", ist die Zahlung von Medicare Teil A "im Allgemeinen angemessen". Wenn jedoch erwartet wird, dass der Patient für weniger als zwei Mitternacht im Krankenhaus behandelt werden muss, ist die Zahlung von Medicare Teil A im Allgemeinen nicht angemessen; Die bewilligte Vergütung wird gemäß Teil B vergütet. Die Zeit, die ein Patient im Krankenhaus verbringt, bevor eine stationäre Aufnahme formell angeordnet wird, gilt als ambulante Zeit. Krankenhäuser und Ärzte können jedoch die vorstationäre Aufnahmezeit berücksichtigen, wenn sie entscheiden, ob die Behandlung eines Patienten vernünftigerweise voraussichtlich zwei Mitternacht überschreitet, um unter Teil A abgedeckt zu werden. Zusätzlich zu der Entscheidung, welcher Treuhandfonds verwendet wird, um diese verschiedenen Ambulante bzw. stationäre Gebühren, die Anzahl der Tage, für die eine Person formell als aufgenommener Patient gilt, beeinflusst den Anspruch auf qualifizierte Pflegeleistungen des Teils A.

Medicare bestraft Krankenhäuser für Rückübernahmen . Medicare nimmt diese Zahlungen nach erfolgter Erstzahlung für Krankenhausaufenthalte vom Krankenhaus zuzüglich einer Vertragsstrafe in Höhe des 4- bis 18-fachen der Erstzahlung zurück, wenn innerhalb von 30 Tagen überdurchschnittlich viele Patienten aus dem Krankenhaus wieder aufgenommen werden. Diese Wiederaufnahmestrafen gelten nach einigen der häufigsten Behandlungen: Lungenentzündung , Herzinsuffizienz , Herzinfarkt , COPD , Kniegelenkersatz , Hüftgelenkersatz . Eine Studie der Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) in 18 Bundesstaaten ergab, dass im Jahr 2011 1,8 Millionen Medicare-Patienten ab 65 Jahren innerhalb von 30 Tagen nach einem ersten Krankenhausaufenthalt wieder aufgenommen wurden; die Zustände mit den höchsten Wiederaufnahmeraten waren kongestive Herzinsuffizienz, Sepsis , Lungenentzündung sowie COPD und Bronchiektasen .

Die höchsten Strafen für Krankenhäuser werden nach Knie- oder Hüftgelenkersatz verhängt, 265.000 US-Dollar pro übermäßiger Wiederaufnahme. Die Ziele bestehen darin, eine bessere postklinische Versorgung und mehr Überweisungen an Hospiz- und Sterbebegleitung anstelle von Behandlungen zu fördern und gleichzeitig die Abdeckung in Krankenhäusern zu reduzieren, die arme und gebrechliche Patienten behandeln. Die Gesamtstrafen für überdurchschnittliche Rückübernahmen im Jahr 2013 betragen 280 Millionen US-Dollar, für 7.000 übermäßige Rückübernahmen oder 40.000 US-Dollar für jede über dem US-Durchschnittssatz liegende Rückübernahme.

Teil A deckt in vollem Umfang Kurzaufenthalte zur Rehabilitation oder Rekonvaleszenz in einer Fachpflegeeinrichtung und bis zu 100 Tage pro medizinischer Notwendigkeit mit Zuzahlung ab, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind:

  1. Ein vorausgegangener Krankenhausaufenthalt muss mindestens drei Tage stationär, drei Mitternacht, ohne Entlassungsdatum, betragen.
  2. Der Aufenthalt in einer pflegerischen Einrichtung muss aufgrund einer während des Krankenhausaufenthaltes diagnostizierten oder der Hauptursache des Krankenhausaufenthaltes erfolgen.
  3. Wenn der Patient keine Rehabilitation erhält, aber eine andere Krankheit hat, die eine qualifizierte pflegerische Überwachung erfordert (z. B. Wundmanagement), wird der Aufenthalt im Pflegeheim übernommen.
  4. Die Pflege durch das Pflegeheim muss qualifiziert sein. Medicare Teil A zahlt nicht für Aufenthalte, die nur Betreuungs- , Hilfs- oder Langzeitpflegetätigkeiten beinhalten , einschließlich Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) wie Körperpflege, Kochen, Putzen usw.
  5. Die Pflege muss medizinisch notwendig sein und Fortschritte gegenüber einem festgelegten Plan müssen nach einem von einem Arzt festgelegten Zeitplan erfolgen.

Die ersten 20 Tage würde vollständig von Medicare die restlichen 80 Tage erfordern eine Zuzahlungs als 2018. Viele pro Tag 167,50 $ zu zahlen Versicherungsgruppe rentner, Medigap und Teil C Versicherungen haben eine Rückstellung für zusätzliche Abdeckung von qualifizierten Pflege Pflege in den von ihnen verkauften Haftpflichtversicherungen oder von ihnen gesponserten Krankenversicherungen. Wenn ein Anspruchsberechtigter einen Teil seiner Teil-A-Leistung in Anspruch nimmt und dann mindestens 60 Tage lang keine einrichtungsbezogenen qualifizierten Leistungen erhält, werden die 90-Tage-Krankenhausuhr und die 100-Tage-Pflegeheimuhr zurückgesetzt und die Person hat Anspruch auf neue Leistungszeiträume.

Hospizleistungen werden gemäß Teil A von Medicare auch für unheilbar kranke Personen mit einer Lebenserwartung von weniger als sechs Monaten gewährt, wie vom Arzt des Patienten festgelegt. Die todkranke Person muss eine Erklärung unterschreiben, dass die Hospizversorgung anderen von Medicare abgedeckten Leistungen (zB betreutes Wohnen oder Krankenhauspflege) vorgezogen wurde. Die angebotene Behandlung umfasst pharmazeutische Produkte zur Symptomkontrolle und Schmerzlinderung sowie andere Dienstleistungen, die nicht anderweitig von Medicare abgedeckt werden, wie z. B. Trauerberatung . Hospiz wird zu 100 % ohne Zuzahlung oder Selbstbehalt durch Medicare Teil A abgedeckt, außer dass die Patienten bei Bedarf für eine Zuzahlung für ambulante Medikamente und Kurzzeitpflege verantwortlich sind.

Teil B: Krankenversicherung

Die Teil-B-Krankenversicherung hilft bei der Bezahlung einiger Dienstleistungen und Produkte, die nicht von Teil A abgedeckt sind, in der Regel ambulant (kann aber auch für Akutversorgungseinrichtungen je nach ärztlichem Beobachtungsstatus in einem Krankenhaus gelten). Teil B ist optional. Sie wird oft aufgeschoben, wenn der Anspruchsberechtigte oder sein Ehepartner noch erwerbstätig ist und über diesen Arbeitgeber eine Gruppenkrankenversicherung hat. Es wird eine lebenslange Strafe (10 % pro Jahr auf die Prämie) verhängt, wenn Sie sich beim ersten Anspruch nicht in Teil B einschreiben.

Die Teil-B-Versicherung beginnt, sobald ein Patient seinen Selbstbehalt (183 US-Dollar für 2017) erfüllt, dann übernimmt Medicare in der Regel 80 % des RUC-Satzes für genehmigte Leistungen, während die restlichen 20 % direkt oder indirekt vom Patienten getragen werden durch private Gruppenrentner- oder Medigap- Versicherung. Teil B deckt 100 % für präventive Dienstleistungen wie jährliche Mammographie-Screenings, Osteoporose-Screenings und viele andere präventive Screenings.

Teil B Abdeckung umfasst Dienstleistungen ambulanten Arzt, Besuch Krankenschwester und andere Dienste wie zum Beispiel Röntgenstrahl , Labor- und diagnostische Tests, Grippe und Lungenentzündung Impfungen, Bluttransfusionen , Nierendialyse , ambulanten Krankenhausverfahren , begrenzte Krankentransporte, Immunsuppressiva für Organtransplantation Empfänger , Chemotherapie , Hormonbehandlungen wie Lupron und andere ambulante medizinische Behandlungen, die in einer Arztpraxis durchgeführt werden. Dazu gehört auch die chiropraktische Behandlung. Die Verabreichung von Medikamenten fällt unter Teil B, wenn sie vom Arzt während eines Arztbesuchs verabreicht wird. Für erbrachte Dienstleistungen ist keine vorherige Genehmigung erforderlich.

Teil B hilft auch mit langlebigen medizinischen Geräten (DME), einschließlich, aber nicht beschränkt auf Gehstöcke , Gehhilfen , Hebestühle , Rollstühle und Elektroroller für Personen mit Mobilitätseinschränkungen . Prothesen wie künstliche Gliedmaßen und Brustprothesen nach einer Mastektomie sowie eine Brille nach einer Kataraktoperation und Sauerstoff für den Heimgebrauch sind ebenfalls abgedeckt.

Komplexe Regeln steuern die Teil-B-Leistungen, und periodisch herausgegebene Hinweise beschreiben die Deckungskriterien. Auf nationaler Ebene werden diese Advisories von CMS herausgegeben und sind als National Coverage Determinations (NCD) bekannt. Local Coverage Determinations (LCD) gelten innerhalb des Gebiets mit mehreren Bundesstaaten, das von einem bestimmten regionalen Medicare Part B-Vertragspartner (einer Versicherungsgesellschaft) verwaltet wird, und Local Medical Review Policies (LMRP) wurden 2003 durch LCDs ersetzt in den CMS Internet-Only Manuals (IOM), dem Code of Federal Regulations (CFR), dem Social Security Act und dem Federal Register .

Die monatliche Prämie für Teil B für 2019 beträgt 135,50 $ pro Monat, aber jeder, der 2019 Sozialversicherungsleistungen bezieht, wird von diesem Betrag "schadlos gehalten", wenn die Erhöhung ihrer monatlichen SS-Leistung die Erhöhung ihrer Teil B-Prämie von 2019 bis 2020 nicht abdeckt. Diese Rückstellung ist in den Jahren signifikant, in denen SS nicht erhöht wird, aber dies ist für 2020 nicht der Fall. Es gibt zusätzliche einkommensgewichtete Zuschläge für diejenigen mit einem Einkommen von mehr als 85.000 USD pro Jahr.

Teil C: Medicare Advantage-Pläne

Mit der Verabschiedung des Balanced Budget Act von 1997 wurde Medicare-Leistungsempfängern offiziell die Möglichkeit eingeräumt, ihre ursprünglichen Medicare-Leistungen durch kapitalgedeckte Krankenversicherungspläne Teil C zu erhalten, anstatt durch das ursprüngliche Medicare-Dienstleistungssystem. Viele hatten diese Möglichkeit zuvor über eine Reihe von Demonstrationsprojekten, die bis in die frühen 1970er Jahre zurückreichten. Diese Teil-C-Pläne wurden 1997 ursprünglich als "Medicare+Choice" bezeichnet. Mit dem Medicare Modernization Act von 2003 wurden die meisten „Medicare+Choice“-Pläne in „ Medicare Advantage “ (MA)-Pläne umbenannt (obwohl MA ein Regierungsbegriff ist und möglicherweise nicht einmal für den Teil C-Gesundheitsplan „sichtbar“ ist Nutznießer). Andere Plantypen, wie beispielsweise 1876 Cost-Pläne, sind in begrenzten Gebieten des Landes ebenfalls verfügbar. Kostenpläne sind keine Medicare Advantage-Pläne und werden nicht kapitalisiert. Stattdessen behalten Begünstigte ihre ursprünglichen Medicare-Leistungen, während ihr Sponsor ihre Teil-A- und Teil-B-Leistungen verwaltet. Der Sponsor eines Teil-C-Plans könnte ein integriertes Gesundheitsversorgungssystem oder Spin-out, eine Gewerkschaft, eine religiöse Organisation, eine Versicherungsgesellschaft oder eine andere Art von Organisation sein.

Public Part C Medicare Advantage und andere Teil C-Gesundheitspläne müssen einen Versicherungsschutz anbieten, der die von Original Medicare festgelegten Standards erfüllt oder übertrifft, aber sie müssen nicht alle Leistungen auf die gleiche Weise abdecken (der Plan muss versicherungstechnisch den Original Medicare-Leistungen entsprechen ). Nach Genehmigung durch die Centers for Medicare and Medicaid Services können die Einsparungen an die Verbraucher weitergegeben werden, wenn ein Teil-C-Plan für einige Leistungen, wie z Arztbesuche (oder jede andere von CMS genehmigte Plus- oder Minus-Aggregation).

Ursprüngliche " Gebühr für Service " Medicare-Teile A und B haben ein Standardleistungspaket, das die medizinisch notwendige Versorgung abdeckt, wie in den obigen Abschnitten beschrieben, die Mitglieder von fast jedem Krankenhaus oder Arzt im Land erhalten können (wenn dieser Arzt oder Krankenhaus Medicare akzeptiert) ). Ursprüngliche Medicare-Leistungsempfänger, die sich für einen Teil C Medicare Advantage- oder einen anderen Teil C-Gesundheitsplan entscheiden, verzichten stattdessen auf ihre Rechte als Original Medicare-Leistungsempfänger, erhalten mindestens die gleichen Standardleistungen wie bei Original Medicare und erhalten eine jährliche Ausgabenobergrenze aus eigener Tasche (OOP), die nicht in Original Medicare enthalten ist. Sie dürfen jedoch in der Regel nur ein ausgewähltes Netzwerk von Anbietern in Anspruch nehmen, außer in Notfällen oder für dringende Pflege auf Reisen, die in der Regel auf das Gebiet um ihren rechtmäßigen Wohnsitz beschränkt sind (das je nach Landkreis zwischen zehn und über 100 Meilen variieren kann). Bei den meisten Teil-C-Plänen handelt es sich um traditionelle Gesundheitserhaltungsorganisationen (HMOs), die verlangen, dass der Patient einen Hausarzt hat , während andere bevorzugte Anbieterorganisationen sind (was normalerweise bedeutet, dass die Anbieterbeschränkungen nicht so einschränkend sind wie bei einer HMO). Andere sind Hybriden aus HMO und PPO, die als HMO-POS (für Point of Service) bezeichnet werden, und einige öffentliche Teil-C-Gesundheitspläne sind tatsächlich gebührenpflichtige Hybriden.

Mitglieder des Public Part C Medicare Advantage-Gesundheitsplans zahlen in der Regel zusätzlich zur Medicare Part B-Prämie eine monatliche Prämie, um Artikel abzudecken, die nicht durch traditionelles Medicare (Teil A und B) abgedeckt sind, wie z Pflege, Sehhilfe, jährliche Arztbesuche, Versicherungsschutz außerhalb der USA und sogar Mitgliedschaften in Fitnessstudios oder Fitnessclubs sowie – und wahrscheinlich am wichtigsten – die 20% Selbstbeteiligung und die hohen Selbstbehalte, die mit Original Medicare verbunden sind. In einigen Situationen sind die Leistungen jedoch eingeschränkter (aber sie können niemals eingeschränkter sein als bei Original Medicare und müssen immer eine OOP-Grenze beinhalten) und es gibt keine Prämie. Das OOP-Limit kann bis zu 1.500 USD und bis zu 6.700 USD, jedoch nicht höher, betragen. In einigen Fällen erlässt der Sponsor sogar einen Teil oder die gesamte Prämie von Teil B, obwohl diese Arten von Teil-C-Plänen selten werden.

Vor 2003 handelte es sich bei Teil-C-Plänen eher um vorstädtische HMOs, die an große nahegelegene Lehrkrankenhäuser gebunden waren, die die Regierung im Durchschnitt genauso viel oder sogar 5 % weniger kosteten, als es kostete, den medizinischen Bedarf eines vergleichbaren Empfängers von Original Medicare zu decken. Die Zahlungsrahmen-/Gebots-/Rabattformeln des Gesetzes von 2003 überkompensierten einige Sponsoren von Teil-C-Plänen um durchschnittlich 7 Prozent (2009) im Vergleich zu den landesweiten Kosten von Original Medicare-Leistungsempfängern pro Person in diesem Jahr und bis zu 5 Prozent (2016) weniger in anderen Jahren auf nationaler Ebene (siehe jeden Medicare Trustees Report des letzten Jahres, Tabelle II.B.1).

Mit den Zahlungsformeln von 2003 ist es gelungen, den Anteil der Armen auf dem Land und in der Innenstadt zu erhöhen, die die OOP-Grenze und niedrigere Zuzahlungen und Selbstbehalte sowie die koordinierte medizinische Versorgung im Zusammenhang mit Teil-C-Plänen in Anspruch nehmen konnten. In der Praxis erhielt jedoch eine Gruppe von Medicare-Leistungsempfängern mehr Leistungen als andere. Die Beratungsgruppe des Kongresses von MedPAC stellte fest, dass in einem Jahr der komparative Unterschied für „gleiche Begünstigte“ bis zu 14 % betrug und im Durchschnitt etwa 2 % höher war. Das Wort "wie" im vorherigen Satz ist der Schlüssel. MedPAC schließt nicht alle Begünstigten in seine Vergleiche ein und MedPAC wird nicht definieren, was es mit "wie" bedeutet, aber es schließt anscheinend Personen ein, die nur in Teil A sind, was seine prozentualen Vergleiche stark verzerrt - siehe Präsentationen des MedPAC-Treffens im Januar 2017. Die durch die Zahlungsformeln von 2003 verursachten Unterschiede wurden von PPACA fast vollständig beseitigt und laut dem MedPAC-Jahresbericht 2018 vom März 2018 fast vollständig abgeschafft ein Teil-C-Plan – wird ab 2017 auslaufen. Im Jahr 2013 und seitdem kostete ein Teil-C-Begünstigter die Medicare-Treuhandfonds im Durchschnitt 2 bis 5 % weniger als ein Begünstigter der traditionellen Gebühr für Medicare-Dienste, was die Situation im Jahr 2006 vollständig umkehrte -2009 direkt nach der Umsetzung des Gesetzes von 2003 und der Wiederherstellung des Gleichgewichts der begrenzten Gebühr gegenüber der Gebühr für die Dienstleistungsfinanzierung auf das ursprünglich vorgesehene Paritätsniveau.

Die Absicht sowohl des Gesetzes von 1997 als auch des Gesetzes von 2003 bestand darin, dass die Unterschiede zwischen Leistungsempfängern und Leistungsempfängern im Laufe der Zeit eine Gleichheit erreichen würden, und dies wurde größtenteils erreicht, da dies ohne eine umfassende Reform von Medicare niemals buchstäblich erreicht werden kann, da der Teil Die Pauschalgebühr C in einem Jahr basiert auf der Gebühr für die Serviceausgaben des Vorjahres.

Die Teilnahme an öffentlichen Teil-C-Gesundheitsplänen, einschließlich Medicare Advantage-Plänen, stieg von etwa 1 % der gesamten Medicare-Einschreibungen im Jahr 1997, als das Gesetz verabschiedet wurde (wobei 1 % Personen repräsentierte, die an vorgesetzlichen Demonstrationsprogrammen teilnahmen), auf etwa 37 % im Jahr 2019. Natürlich ist die absolute Zahl der Anspruchsberechtigten von Teil C prozentual noch dramatischer gestiegen, da die Zahl der Personen, die Original Medicare in Anspruch genommen haben, seit 1997 stark zugenommen hat. Fast alle Medicare-Leistungsempfänger haben Zugang zu mindestens zwei öffentlichen Medicare-Teil-C-Plänen; die meisten haben Zugang zu drei oder mehr.

Teil D: Pläne für verschreibungspflichtige Medikamente

Medicare Teil D trat am 1. Januar 2006 in Kraft. Jeder mit Teil A oder B hat Anspruch auf Teil D, der hauptsächlich selbstverabreichte Medikamente abdeckt. Dies wurde durch die Verabschiedung des Medicare Modernization Act von 2003 ermöglicht. Um diese Leistung zu erhalten, muss eine Person mit Medicare einen eigenständigen Plan für verschreibungspflichtige Medikamente (PDP) oder einen öffentlichen Teil C-Gesundheitsplan mit integrierter Abdeckung für verschreibungspflichtige Medikamente (MA -PD). Diese Pläne werden vom Medicare-Programm genehmigt und reguliert, werden jedoch von verschiedenen Sponsoren entworfen und verwaltet, darunter Wohltätigkeitsorganisationen, integrierte Gesundheitssysteme, Gewerkschaften und Krankenkassen; Fast alle diese Sponsoren wiederum verwenden Apothekenleistungsmanager in der gleichen Weise wie die Sponsoren der Krankenversicherung für diejenigen, die nicht Medicare sind. Im Gegensatz zu Original Medicare (Teil A und B) ist die Deckung von Teil D nicht standardisiert (obwohl sie von den Centers for Medicare and Medicaid Services stark reguliert wird). Die Pläne wählen, welche Medikamente sie abdecken möchten (muss jedoch mindestens zwei Medikamente in 148 verschiedenen Kategorien abdecken und alle oder „im Wesentlichen alle“ Medikamente in den folgenden geschützten Medikamentenklassen abdecken: Antikrebs; Antipsychotikum; Antikonvulsivum, Antirheumatika -Depressiva, Immunsuppressiva und HIV- und AIDS-Medikamente). Die Pläne können mit CMS-Genehmigung auch angeben, auf welcher Ebene (oder Stufe) sie diese abdecken möchten, und es wird empfohlen, die Stufentherapie zu verwenden . Einige Medikamente sind insgesamt von der Deckung ausgeschlossen und Teil-D-Pläne, die ausgeschlossene Medikamente abdecken, dürfen diese Kosten nicht an Medicare weitergeben, und Pläne müssen CMS zurückzahlen, wenn festgestellt wird, dass sie in diesen Fällen Medicare in Rechnung gestellt haben.

Gemäß dem Gesetz von 2003, mit dem Medicare Teil D geschaffen wurde, bietet die Sozialversicherungsbehörde Senioren mit geringerem Einkommen ein Extra-Hilfe-Programm an, so dass sie fast keine Arzneimittelkosten haben; Darüber hinaus bieten ungefähr 25 Staaten zusätzliche Unterstützung zusätzlich zu Teil D an. Für Begünstigte, die doppelt anspruchsberechtigt sind (Medicare- und Medicaid-berechtigt) kann Medicaid für Medikamente bezahlen, die nicht von Teil D von Medicare abgedeckt sind. Die meisten dieser Hilfen für Senioren mit niedrigem Einkommen standen ihnen über andere Programme zur Verfügung, bevor Teil D umgesetzt wurde.

Die Deckung durch die Ausgaben des Begünstigten ist in vier Phasen unterteilt: Selbstbehalt, anfängliche Ausgaben, Lücke (berüchtigt als "Donut Hole" bezeichnet) und katastrophal. Im Rahmen einer CMS-Vorlage gibt es in der Regel einen Selbstbehalt von etwa 100 US-Dollar vor Leistungsbeginn (maximal 415 US-Dollar im Jahr 2019), gefolgt von der anfänglichen Ausgabenphase, in der die vorlagenbasierte Zuzahlung 25 % beträgt, gefolgt von der Gap-Phase (wo ursprünglich die vorlagenbasierte Zuzahlung 100 %, aber das wird 2020 für alle Medikamente auf 25 % sinken), gefolgt von der katastrophalen Phase mit einer modellierten Zuzahlung von etwa 5 %. Die OOP-Ausgabenbeträge der Begünstigten variieren jährlich, betragen jedoch ab 2018 ungefähr 1000 USD in der anfänglichen Ausgabenphase und 3000 USD, um die Katastrophenphase zu erreichen. Dies ist nur eine Vorlage und etwa die Hälfte aller Teil-D-Pläne unterscheidet sich (z. B. kein anfänglicher Selbstbehalt, bessere Deckung in der Lücke) mit Genehmigung von CMS, die normalerweise gewährt wird, solange der Sponsor mindestens den versicherungsmathematischen Gegenwert liefert.

Kosten aus eigener Tasche

Kein Teil von Medicare übernimmt alle gedeckten medizinischen Kosten eines Anspruchsberechtigten und viele Kosten und Dienstleistungen werden überhaupt nicht gedeckt. Das Programm enthält Prämien , Selbstbehalte und Mitversicherungen, die die versicherte Person aus eigener Tasche bezahlen muss . Eine 2008 von der Kaiser Family Foundation veröffentlichte Studie ergab, dass das leistungsabhängige Medicare-Leistungspaket weniger großzügig war als der typische große Arbeitgeber- Präferenzplan oder die Standardoption des Federal Employees Health Benefits Program . Einige Personen haben möglicherweise Anspruch darauf, dass andere staatliche Programme (wie Medicaid) Prämien und einige oder alle mit Medicare verbundenen Kosten zahlen.

Prämien

Die meisten Medicare-Mitglieder zahlen keine monatliche Teil-A-Prämie, weil sie (oder ein Ehepartner) 40 oder mehr 3-Monats-Quartale hatten, in denen sie nach dem Federal Insurance Contribution Act Steuern bezahlt haben . Die Leistung ist gleich, unabhängig davon, wie viel oder wie wenig der Begünstigte gezahlt hat, solange die Mindestanzahl von Quartalen erreicht wird. Medicare-berechtigte Personen, die nicht 40 oder mehr Viertel einer Medicare-gedeckten Beschäftigung haben, können Teil A für eine jährliche angepasste monatliche Prämie von:

  • 248,00 USD pro Monat (Stand 2012) für Personen mit 30–39 Quartalen einer von Medicare abgedeckten Beschäftigung oder
  • $451,00 pro Monat (Stand 2012) für Personen mit weniger als 30 Quartalen einer von Medicare abgedeckten Beschäftigung und die ansonsten keinen Anspruch auf prämienfreie Teil-A-Abdeckung haben.

Die meisten Medicare Part B-Anmelder zahlen eine Versicherungsprämie für diese Deckung; die Standardprämie für Teil B für 2019 beträgt 135,50 USD pro Monat. Ein neues einkommensabhängige Prämie surtax Schema ist seit 2007 in Kraft, wobei Teil B Prämien höher sind für den Empfänger mit Einkommen $ 85.000 für Einzelpersonen oder $ 170.000 für Verheiratete übersteigen. Je nachdem, inwieweit die Einkünfte des Begünstigten das Grundeinkommen übersteigen, sind diese höheren Teil-B-Prämien um 30 % bis 70 % höher, wobei die höchste Prämie von Einzelpersonen gezahlt wird, die mehr als 214.000 US-Dollar verdienen, oder verheirateten Paaren mehr als 428.000 US-Dollar verdienen.

Medicare Teil B-Prämien werden in der Regel automatisch von den monatlichen Sozialversicherungseinlagen der Begünstigten abgezogen. Sie können auch vierteljährlich per Rechnung direkt an die Begünstigten oder per Abbuchung von einem Bankkonto bezahlt werden. Diese Alternativen werden immer häufiger, denn während das Anspruchsalter für Medicare gemäß der Gesetzgebung von 1965 bei 65 Jahren geblieben ist, wurde das sogenannte Vollrentenalter für die soziale Sicherheit auf über 66 Jahre angehoben und wird im Laufe der Zeit noch höher werden. Daher verzögern viele Menschen den Bezug der Sozialversicherung, treten aber mit 65 Jahren bei Medicare ein und müssen ihre Teil-B-Prämie direkt bezahlen.

Wenn Sie ein höheres Einkommen haben, zahlen Sie einen zusätzlichen Prämienbetrag für Medicare Teil B und Medicare-Versicherung für verschreibungspflichtige Medikamente. Der zusätzliche Betrag wird als einkommensabhängiger monatlicher Anpassungsbetrag bezeichnet. ( IRMAA )

  • Teil B: Für die meisten Begünstigten zahlt der Staat einen erheblichen Teil – etwa 75 Prozent – ​​der Teil-B-Prämie, und der Begünstigte zahlt die restlichen 25 Prozent. Wenn Sie ein Begünstigter mit höherem Einkommen sind, zahlen Sie einen höheren Prozentsatz der Gesamtkosten von Teil B, basierend auf dem Einkommen, das Sie dem Internal Revenue Service (IRS) melden. Sie zahlen monatliche Teil-B-Prämien in Höhe von 35, 50, 65, 80 oder 85 Prozent der Gesamtkosten, je nachdem, was Sie dem IRS melden (für 2020 wäre dies in Ihrer Steuererklärung 2018).
  • Teil D: Wenn Sie ein Begünstigter mit höherem Einkommen mit Medicare-Versicherung für verschreibungspflichtige Medikamente sind, zahlen Sie monatliche Prämien plus einen zusätzlichen Betrag, der auf Ihren Meldungen an den IRS basiert (für 2020 wäre dies in Ihrer Steuererklärung 2018). .
Anmeldung als Single, Haushaltsvorstand oder qualifizierende Witwe(r)
Bereinigtes Bruttoeinkommen Teil B IRMAA Teil D IRMAA
$87.000,01–109.000,00 $57.80 $12.20
$109.000.01–136.000,00 144,60 $ $31.50
$136.000,01–163.000,00 $231,40 50,70 $
$163.000,01–499.999.99 $318,10 $70,00
Mehr als 499.999,99 $ 347,00 $ 76,40 $
Verheiratet und gemeinsam einreichen
Bereinigtes Bruttoeinkommen Teil B IRMAA Teil D IRMAA
$174.000,01–218.000,00 $57.80 $12.20
$218.000,01–272.000,00 144,60 $ $31.50
$272.000,01–326.000,00 $231,40 50,70 $
$326.000,01–749.999.99 $318,10 $70,00
Mehr als $749.999.99 347,00 $ 76,40 $
Verheiratet und getrennt einreichen
Bereinigtes Bruttoeinkommen Teil B IRMAA Teil D IRMAA
$87.000,01–412.999,99 $318,10 $70,00
Mehr als $412.999,99 347,00 $ 76,40 $

Teil-C-Pläne können Prämien verlangen oder auch nicht (bei fast allen), abhängig von den Plänen der Pläne, die von den Centers for Medicare and Medicaid Services genehmigt wurden. Die Prämien für Teil D variieren stark je nach Leistungsstufe.

Selbstbehalt und Mitversicherung

Teil A – Für jeden Leistungszeitraum zahlt ein Leistungsempfänger jährlich angepasste:

  • Ein Selbstbehalt von Teil A von 1.288 USD im Jahr 2016 und 1.316 USD im Jahr 2017 für einen Krankenhausaufenthalt von 1 bis 60 Tagen.
  • Eine Zuzahlung von 322 USD pro Tag im Jahr 2016 und eine Zuzahlung von 329 USD im Jahr 2017 für die Tage 61–90 eines Krankenhausaufenthalts.
  • Eine Zuzahlung von 644 USD pro Tag im Jahr 2016 und eine Zuzahlung von 658 USD im Jahr 2017 für die Tage 91–150 eines Krankenhausaufenthalts im Rahmen ihrer begrenzten Lifetime Reserve Days .
  • Alle Kosten für jeden Tag über 150 Tage hinaus
  • Die Mitversicherung für eine Pflegeeinrichtung beträgt 161 USD pro Tag im Jahr 2016 und 164,50 USD im Jahr 2017 für die Tage 21 bis 100 für jeden Leistungszeitraum (keine Zuzahlung für die ersten 20 Tage).
  • Ein Blut-Selbstbehalt der ersten 3 Liter Blut, der in einem Kalenderjahr benötigt wird, sofern nicht ersetzt. Es gibt einen Selbstbehalt von 3 Pint Blut sowohl für Teil A als auch für Teil B, und diese separaten Selbstbehalte überschneiden sich nicht.

Teil B – Nachdem die Begünstigten den jährlichen Selbstbehalt von 183,00 USD für 2017 erfüllt haben , müssen sie eine Mitversicherung in Höhe von 20 % des von Medicare genehmigten Betrags für alle von Teil B abgedeckten Dienstleistungen zahlen, mit Ausnahme der meisten Labordienstleistungen, die zu 100 % abgedeckt. Früher wurden ambulante psychiatrische Dienste zu 50 % abgedeckt, aber im Rahmen des Medicare Improvements for Patients and Providers Act von 2008 wurde dieser Betrag über mehrere Jahre hinweg allmählich verringert und entspricht jetzt den für andere Dienste erforderlichen 20 %. Außerdem müssen sie für Leistungen von Ärzten, die den Auftrag nicht annehmen, einen Selbstbehalt von 15 % zahlen.

Die Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungsgebühren für Teil C- und D-Pläne variieren von Plan zu Plan. Alle Teil-C-Pläne beinhalten eine jährliche Ausgabenobergrenze (OOP). Original Medicare enthält kein OOP-Limit.

Richtlinien für Medicare-Ergänzungen (Medigap)

Von den Medicare-Leistungsempfängern, die nicht gleichzeitig Anspruch auf Medicare (rund 10 % sind vollständig doppelt Anspruchsberechtigt) und Medicaid haben oder die keine Gruppenrentenversicherung über einen ehemaligen Arbeitgeber erhalten (etwa 30 %) oder sich nicht für eine öffentliche Medicare-Gesundheit gemäß Teil C entscheiden (etwa 35%) oder die nicht anderweitig versichert sind (etwa 5% – z. B. noch erwerbstätig und arbeitgeberversichert, auf VA usw.), fast alle anderen entscheiden sich für den Abschluss einer privaten Zusatzhaftpflichtversicherung namens a Medigap-Plan (ca. 20%), um die finanziellen Lücken in Original Medicare (Teil A und B) zusätzlich zum öffentlichen Teil D zu schließen. Beachten Sie, dass sich die Prozentsätze auf über 100% summieren, da viele Begünstigte mehr als eine Art von haben zusätzlicher Schutz zusätzlich zu Original Medicare.

Diese Medigap-Versicherungen sind von CMS standardisiert, werden aber von privaten Unternehmen vertrieben und verwaltet. Einige Medigap-Policen, die vor 2006 verkauft wurden, können eine Deckung für verschreibungspflichtige Medikamente beinhalten. Medigap-Policen, die nach der Einführung von Medicare Part D am 1. Januar 2006 verkauft wurden, dürfen keine Medikamente abdecken. Medicare-Bestimmungen verbieten es einem Medicare-Leistungsempfänger, sowohl einen öffentlichen Teil C Medicare-Gesundheitsplan als auch eine private Medigap-Police zu verkaufen. Wie bei den öffentlichen Teil-C-Gesundheitsplänen sind private Medigap-Policen nur für Begünstigte verfügbar, die bereits für Original Medicare Teil A und Teil B angemeldet sind. Diese Policen werden von den staatlichen Versicherungsabteilungen und nicht von der Bundesregierung reguliert, obwohl CMS die verschiedenen Medigap Pläne müssen mindestens abdecken. Daher variieren die Arten und Preise der Medigap-Policen von Staat zu Staat stark, und auch der Grad des Underwritings, Rabatte für neue Mitglieder und die Regeln für die offene Registrierung und garantierte Ausgabe variieren stark von Staat zu Staat.

Ab 2016 werden derzeit 11 Policen verkauft – obwohl nur wenige in allen Bundesstaaten verfügbar sind und einige in Massachusetts, Minnesota und Wisconsin überhaupt nicht verfügbar sind (obwohl diese Bundesstaaten Analogien zu den beschrifteten Medigap-Plänen haben). Diese Pläne sind mit einer Basis und einer Reihe von Fahrern standardisiert. Dies sind Plan A, Plan B, Plan C, Plan D, Plan F, Plan F mit hohem Selbstbehalt, Plan G, Plan K, Plan L, Plan M und Plan N. Die Kosten sind normalerweise der einzige Unterschied zwischen Medigap-Policen mit denselben Brief, der von verschiedenen Versicherungsgesellschaften im selben Staat verkauft wird. Im Gegensatz zu öffentlichen Teil C Medicare-Gesundheitsplänen haben Medigap-Pläne keine Netzwerke, und jeder Anbieter, der Original Medicare akzeptiert, muss auch Medigap akzeptieren.

Alle Versicherungsgesellschaften, die Medigap-Policen verkaufen, müssen Plan A zur Verfügung stellen, und wenn sie andere Policen anbieten, müssen sie auch entweder Plan C oder Plan F zur Verfügung stellen, obwohl Plan F im Jahr 2020 auslaufen soll wer derzeit einen Plan F hat, darf diesen behalten. Viele der Versicherungsgesellschaften, die Medigap-Versicherungen anbieten, sponsern auch Teil-C-Gesundheitspläne, aber die meisten Teil-C-Gesundheitspläne werden von integrierten Gesundheitsversorgungssystemen und ihren Spin-offs, Wohltätigkeitsorganisationen und Gewerkschaften im Gegensatz zu Versicherungsunternehmen gesponsert.

Zahlung für Dienstleistungen

Medicare schließt mit regionalen Versicherungsgesellschaften ab, um über eine Milliarde Gebühren für Service-Ansprüche pro Jahr zu bearbeiten. Im Jahr 2008 entfielen 13% (386 Milliarden US-Dollar) des Bundeshaushalts auf Medicare . Im Jahr 2016 wird davon ausgegangen, dass sie fast 15 % (683 Milliarden US-Dollar) der Gesamtausgaben ausmachen werden. Für das Jahrzehnt 2010-2019 wird Medicare voraussichtlich 6,4 Billionen Dollar kosten.

Erstattung für Teil-A-Leistungen

Für die institutionelle Pflege wie Krankenhaus- und Pflegeheimpflege verwendet Medicare prospektive Zahlungssysteme . In einem prospektiven Zahlungssystem erhält die Gesundheitseinrichtung einen festgelegten Geldbetrag für jede einem Patienten bereitgestellte Pflegeepisode, ungeachtet des tatsächlichen Pflegeumfangs. Die tatsächliche Mittelzuweisung erfolgt nach einer Liste von Diagnosebezogenen Gruppen (DRG). Die tatsächliche Höhe hängt von der tatsächlich im Krankenhaus gestellten Primärdiagnose ab. Es gibt einige Probleme im Zusammenhang mit der Verwendung von DRGs durch Medicare, denn wenn der Patient weniger Pflege in Anspruch nimmt, kann das Krankenhaus den Rest behalten. Dies sollte theoretisch die Kosten für das Krankenhaus ausgleichen. Nimmt der Patient jedoch mehr Pflege in Anspruch, muss das Krankenhaus seine Verluste selbst tragen. Daraus ergibt sich das Problem der "Upcoding", wenn ein Arzt eine schwerwiegendere Diagnose stellt, um sich gegen Unfallkosten abzusichern.

Erstattung für Teil-B-Leistungen

Die Zahlung für ärztliche Leistungen im Rahmen von Medicare hat sich seit der Einführung des Programms im Jahr 1965 weiterentwickelt. Anfänglich entschädigte Medicare die Ärzte auf der Grundlage der Kosten des Arztes und erlaubte es den Ärzten, den Medicare-Leistungsempfängern den Betrag in Rechnung zu stellen, der über die Erstattung von Medicare hinausging. 1975 wurden die jährlichen Erhöhungen der Arztgebühren durch den Medicare Economic Index (MEI) begrenzt. Der MEI wurde entwickelt, um Veränderungen der Kosten der Zeit- und Betriebskosten des Arztes zu messen, angepasst an Veränderungen der Produktivität des Arztes. Von 1984 bis 1991 wurde die jährliche Gebührenänderung gesetzlich festgelegt. Dies geschah, weil die Arztgebühren schneller stiegen als prognostiziert.

Der Omnibus Budget Reconciliation Act von 1989 nahm mehrere Änderungen an den Arztzahlungen im Rahmen von Medicare vor. Erstens führte sie die Medicare-Gebührenordnung ein, die 1992 in Kraft trat. Zweitens begrenzte sie den Betrag, den Nicht-Medicare-Anbieter die Rechnungen von Medicare-Leistungsempfängern ausgleichen konnten. Drittens wurden die Medicare Volume Performance Standards (MVPS) eingeführt, um die Kosten zu kontrollieren.

Am 1. Januar 1992 führte Medicare den Medicare Fee Schedule (MFS) ein, eine Liste von etwa 7.000 abrechnungsfähigen Leistungen. Jeder Service wird innerhalb der Resource-Based Relative Value Scale (RBRVS) bewertet, wobei drei Relative Value Units (RVUs)-Werte den Preis maßgeblich bestimmen. Die drei RVUs für ein Verfahren werden jeweils geografisch gewichtet und der gewichtete RVU-Wert wird mit einem globalen Umrechnungsfaktor (CF) multipliziert, was einen Preis in Dollar ergibt. Die RVUs sind sich weitgehend von einer privaten Gruppe von 29 (meist entschieden Spezialist ) Ärzte-the American Medical Association ‚s Specialty Society Relative Value Scale - Update Committee (RUC).

In den Jahren 1992 bis 1997 wurden die Anpassungen der Arztvergütungen mit Hilfe des MEI und des MVPS angepasst, die im Wesentlichen versuchten, das steigende Leistungsvolumen der Ärzte durch eine Reduzierung der Erstattung pro Leistung zu kompensieren.

1998 ersetzte der Kongress die VPS durch die Sustainable Growth Rate (SGR). Dies geschah aufgrund der stark variablen Zahlungssätze im Rahmen des MVPS. Der SGR versucht, die Ausgaben zu kontrollieren, indem er jährliche und kumulative Ausgabenziele festlegt. Wenn die tatsächlichen Ausgaben für ein bestimmtes Jahr das Ausgabenziel für dieses Jahr überschreiten, werden die Erstattungssätze nach unten angepasst, indem der Umrechnungsfaktor (CF) für RBRVS-RVUs verringert wird.

2002 wurden die Zahlungssätze um 4,8% gesenkt. Im Jahr 2003 sollten die Zahlungssätze um 4,4% gesenkt werden. Allerdings hat der Kongress das kumulative SGR-Ziel in der konsolidierten Haushaltsentschließung von 2003 (PL 108–7) erhöht, wodurch die Zahlungen für ärztliche Leistungen um 1,6 % erhöht werden konnten. In den Jahren 2004 und 2005 sollten die Zahlungssätze erneut gesenkt werden. Das Medicare Modernization Act (PL 108–173) erhöhte die Zahlungen in diesen zwei Jahren um 1,5 %.

Im Jahr 2006 sollte der SGR-Mechanismus die Arztzahlungen um 4,4% senken. (Diese Zahl ergibt sich aus einem Rückgang der Arztzahlungen um 7 % mal einem Anstieg der Inflationsanpassung um 2,8 %.) Der Kongress überschrieb diese Senkung im Deficit Reduction Act (PL 109–362) und hielt die Arztzahlungen 2006 auf dem Niveau von 2005 fest. In ähnlicher Weise hielt ein anderer Kongressgesetz die Zahlungen für 2007 auf dem Niveau von 2006 fest, und HR 6331 hielt die Zahlungen an Ärzte für 2008 auf das Niveau von 2007 und sah eine Erhöhung der Arztzahlungen um 1,1% im Jahr 2009 vor. Ohne weitere weitere Interventionen des Kongresses wird die SGR voraussichtlich sinken Arztzahlungen von 25 % auf 35 % in den nächsten Jahren.

MFS steht in der Kritik, Ärzte wegen des niedrigen Umrechnungsfaktors nicht ausreichend zu bezahlen. Durch Anpassungen des MFS-Umrechnungsfaktors ist es möglich, die Zahlungen an alle Ärzte global anzupassen.

Die SGR war das Thema der möglichen Reformgesetzgebung wieder im Jahr 2014. Am 14. März 2014, die Vereinigten Staaten Repräsentantenhaus verabschiedete die SGR Aufhebung und Medicare Provider Zahlung Modernization Act von 2014 (HR 4015, 113. Kongress) , ein Gesetz , das hätte die (SGR)-Formel durch neue Systeme zur Festlegung dieser Zahlungssätze ersetzt. Der Gesetzentwurf würde diese Änderungen jedoch ausgleichen, indem er die individuelle Mandatsanforderung des Affordable Care Act verzögert , ein Vorschlag, der bei den Demokraten sehr unpopulär war. Es wurde erwartet, dass der SGR am 1. April 2014 zu einer Kürzung der Medicare-Erstattung von 24 Prozent führen würde, wenn keine Lösung zur Reform oder Verzögerung des SGR gefunden wurde. Dies führte zu einem weiteren Gesetzentwurf, dem Protecting Access to Medicare Act von 2014 (HR 4302; 113. Kongress) , der diese Kürzungen bis März 2015 verschieben würde. Dieser Gesetzentwurf war ebenfalls umstritten. Die American Medical Association und andere medizinische Gruppen lehnten dies ab und forderten den Kongress auf, eine dauerhafte Lösung anzubieten, anstatt nur eine weitere Verzögerung.

Der SGR-Prozess wurde mit der Verabschiedung von MACRA im Jahr 2015 durch neue Regeln ersetzt.

Anbieterbeteiligung

Es gibt zwei Möglichkeiten für Anbieter, die Kosten in Medicare zurückerstattet werden. "Teilnehmende" Anbieter akzeptieren "Abtretung", was bedeutet, dass sie den von Medicare genehmigten Tarif für ihre Dienstleistungen als Zahlung akzeptieren (normalerweise 80% von Medicare und 20% vom Begünstigten). Einige nicht teilnehmende Ärzte nehmen keinen Auftrag an, aber sie behandeln auch Medicare-Mitglieder und sind berechtigt, Rechnungen zu begleichen, die nicht mehr als einen kleinen Festbetrag über dem von Medicare genehmigten Tarif betragen. Eine Minderheit von Ärzten ist aus Medicare-Sicht "private Auftragnehmer", was bedeutet, dass sie sich von Medicare abmelden und die Annahme von Medicare-Zahlungen insgesamt ablehnen. Diese Ärzte müssen die Patienten darüber informieren, dass sie die vollen Kosten ihrer Dienstleistungen aus eigener Tasche zahlen, oft vor der Behandlung.

Während die Mehrheit der Anbieter Medicare-Zuweisungen akzeptiert (97 Prozent für einige Fachgebiete) und die meisten Ärzte immer noch zumindest einige neue Medicare-Patienten akzeptieren, ist diese Zahl rückläufig. Während im Jahr 2000 80 % der Ärzte der Texas Medical Association neue Medicare-Patienten aufnahmen, waren es 2012 nur noch 60 %. Eine 2012 veröffentlichte Studie kam zu dem Schluss, dass sich die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) auf die Empfehlungen eines Amerikaners verlassen Beratungsgremium der Ärztekammer. Die von Dr. Miriam J. Laugesen von der Columbia Mailman School of Public Health und Kollegen an der UCLA und der University of Illinois geleitete Studie zeigt, dass CMS für die zwischen 1994 und 2010 erbrachten Dienstleistungen 87,4 % der Empfehlungen des Ausschusses zustimmte , bekannt als RUC oder Relative Value Update Committee.

Kostenerstattung für Arztpraxen

Chemotherapie und andere Medikamente, die in einer Arztpraxis abgegeben werden, werden nach dem durchschnittlichen Verkaufspreis (ASP) erstattet, einer Zahl, die berechnet wird, indem der Gesamtumsatz eines Medikaments in US-Dollar als Zähler und die Anzahl der landesweit verkauften Einheiten als Nenner genommen wird. Die aktuelle Erstattungsformel ist als "ASP+6" bekannt, da sie Ärzten 106% des ASP von Arzneimitteln erstattet. Rabatte und Rabatte von Pharmaunternehmen werden in die Berechnung des ASP einbezogen und verringern ihn tendenziell. Darüber hinaus zahlt Medicare 80 % von ASP+6, was 84,8 % der tatsächlichen Durchschnittskosten des Arzneimittels entspricht. Einige Patienten haben eine Zusatzversicherung oder können sich die Zuzahlung leisten. Große Zahlen nicht. Damit bleibt die Zahlung an Ärzte für die meisten Medikamente in einem "Unterwasser"-Zustand. ASP+6 löste 2005 den durchschnittlichen Großhandelspreis ab, nachdem ein Artikel der New York Times 2003 auf der Titelseite auf die Ungenauigkeiten der Berechnungen des durchschnittlichen Großhandelspreises aufmerksam gemacht hatte.

Dieses Verfahren soll sich 2017 im Rahmen eines CMS-Vorschlags, der voraussichtlich im Oktober 2016 fertiggestellt wird, dramatisch ändern.

Medicare 10 Prozent Anreizzahlungen

"Ärzte in geografischen Gesundheitsberufsmangelgebieten (HPSAs) und Ärzteknappheitsgebieten (PSA) können Anreizzahlungen von Medicare erhalten. Die Zahlungen erfolgen vierteljährlich und nicht nach Anspruch und werden von den Medicare-Anbietern der jeweiligen Gebiete abgewickelt. "

Einschreibung

Wenn eine Person bereits Sozialversicherungsbeiträge erhält, wird sie im Allgemeinen im Alter von 65 Jahren automatisch in Medicare Teil A (Krankenhausversicherung) und Medicare Teil B (Krankenversicherung) aufgenommen. Wenn sich die Person nicht für Teil B einschreibt (normalerweise weil die Person noch erwerbstätig ist und eine Arbeitgeberversicherung bezieht), muss sie sich beim Erhalt des automatischen Einschreibepakets proaktiv abmelden. Eine verspätete Einschreibung in Teil B wird nicht geahndet, wenn die Person eine andere Versicherung hat (zB die oben genannte Beschäftigungssituation), kann jedoch unter anderen Umständen bestraft werden. Eine Person, die nach ihrem 65. Lebensjahr keine Sozialversicherungsleistungen erhält, muss sich bei Medicare anmelden, wenn sie dies möchte. Es können Strafen verhängt werden, wenn die Person sich im Alter von 65 Jahren nicht einschreibt und keine andere Versicherung hat.

Teile A & B

Teil A Strafe für verspätete Einschreibung

Wenn eine Person keinen Anspruch auf den prämienfreien Teil A hat und bei ihrem ersten Anspruch keinen prämienbasierten Teil A kauft, kann die monatliche Prämie um 10 % steigen. Die Person muss die höhere Prämie für die doppelte Anzahl von Jahren zahlen, die sie Teil A hätte haben können, sich aber nicht angemeldet haben. Wenn sie beispielsweise zwei Jahre lang Anspruch auf Teil A hatten, sich aber nicht angemeldet haben, müssen sie vier Jahre lang die höhere Prämie zahlen. Normalerweise müssen Einzelpersonen keine Strafe zahlen, wenn sie bestimmte Bedingungen erfüllen, die es ihnen ermöglichen, sich während eines besonderen Einschreibezeitraums für Teil A anzumelden.

Teil B Strafe für verspätete Einschreibung

Wenn sich eine Person nicht für Teil B anmeldet, wenn sie zum ersten Mal berechtigt ist, muss sie möglicherweise eine Strafe für die verspätete Einschreibung zahlen, solange sie Medicare hat. Ihre monatliche Prämie für Teil B kann für jeden vollen 12-Monats-Zeitraum, in dem sie Teil B hätten haben können, sich aber nicht angemeldet haben, um 10 % steigen. Normalerweise zahlen sie keine Strafe für die verspätete Einschreibung, wenn sie bestimmte Bedingungen erfüllen, die es ihnen ermöglichen, sich während eines besonderen Einschreibezeitraums für Teil B anzumelden.

Vergleich mit Privatversicherung

Medicare unterscheidet sich von der privaten Versicherung für arbeitende Amerikaner dadurch, dass es sich um ein Sozialversicherungsprogramm handelt . Sozialversicherungsprogramme bieten der gesamten Bevölkerung (unter bestimmten Voraussetzungen wie Alter oder Arbeitslosigkeit) gesetzlich garantierte Leistungen. Diese Leistungen werden zu einem erheblichen Teil durch universelle Steuern finanziert. Tatsächlich ist Medicare ein Mechanismus, durch den der Staat einen Teil der Ressourcen seiner Bürger verwendet, um seinen Bürgern im Alter oder im Falle einer Behinderung Gesundheit und finanzielle Sicherheit zu bieten und ihnen dabei zu helfen, die enormen, unvorhersehbaren Kosten der Gesundheitsversorgung zu bewältigen. In seiner Universalität unterscheidet sich Medicare erheblich von privaten Versicherern, die entscheiden müssen, wen sie versichern und welche Leistungen sie anbieten, um ihre Risikopools zu verwalten und sicherzustellen, dass ihre Kosten die Prämien nicht überschreiten.

Da die Bundesregierung gesetzlich verpflichtet ist, älteren und einigen behinderten Amerikanern Medicare-Leistungen zu gewähren, kann sie die Kosten nicht durch Einschränkung der Anspruchsberechtigung oder der Leistungen senken, außer durch ein schwieriges Gesetzgebungsverfahren oder durch eine Überarbeitung ihrer Interpretation der medizinischen Notwendigkeit . Medicare darf laut Gesetz nur für Gegenstände und Dienstleistungen bezahlen, die "zur Diagnose oder Behandlung von Krankheiten oder Verletzungen oder zur Verbesserung der Funktionsfähigkeit eines missgebildeten Körpermitglieds angemessen und erforderlich sind", es sei denn, es besteht eine andere gesetzliche Zahlungsermächtigung. Kostensenkungen durch Leistungskürzungen sind schwierig, aber das Programm kann auch erhebliche Skaleneffekte bei den Preisen für Gesundheits- und Verwaltungskosten erzielen – und infolgedessen sind die Kosten der privaten Versicherer seit 1970 um fast 60 % stärker gestiegen als die von Medicare Das Kostenwachstum von Medicare entspricht jetzt dem BIP-Wachstum und wird voraussichtlich im nächsten Jahrzehnt deutlich unter dem der privaten Versicherungen bleiben.

Da Medicare gesetzlich festgelegte Leistungen bietet, sind seine Versicherungsrichtlinien und Zahlungssätze öffentlich bekannt, und alle Teilnehmer haben Anspruch auf denselben Versicherungsschutz. Auf dem privaten Versicherungsmarkt können die Tarife so zugeschnitten werden, dass sie verschiedenen Kunden unterschiedliche Leistungen bieten, sodass Einzelpersonen die Deckungskosten senken und gleichzeitig Risiken für nicht versicherte Pflege übernehmen können. Versicherer haben jedoch weit weniger Offenlegungspflichten als Medicare, und Studien zeigen, dass es für Kunden im Privatsektor schwierig sein kann, zu wissen, was ihre Police zu welchen Kosten abdeckt. Da Medicare außerdem Daten über Nutzung und Kosten für seine Teilnehmer sammelt – Daten, die private Versicherer als Geschäftsgeheimnisse behandeln – liefert es den Forschern wichtige Informationen über die Leistung des Gesundheitssystems.

Medicare spielt auch eine wichtige Rolle dabei, Veränderungen im gesamten Gesundheitssystem voranzutreiben. Da Medicare in jeder Region des Landes einen großen Teil der Gesundheitsversorgung übernimmt, hat es große Macht bei der Festlegung von Liefer- und Zahlungsrichtlinien. Medicare förderte beispielsweise die Anpassung der voraussichtlichen Zahlungen auf Basis von DRGs, die skrupellose Anbieter daran hindern, ihre eigenen exorbitanten Preise festzulegen. Inzwischen hat Medicare mit dem Patient Protection and Affordable Care Act den Auftrag erhalten, die Kostendämpfung im gesamten Gesundheitssystem zu fördern, beispielsweise durch die Förderung der Schaffung rechenschaftspflichtiger Versorgungsorganisationen oder durch die Ersetzung von Leistungsentgelten durch gebündelte Zahlungen.

Kosten und Finanzierungsherausforderungen

Medicare- und Medicaid-Ausgaben in % des BIP (2013)
Gesundheitsausgaben in Prozent des BIP
Ausgaben und Einnahmen aus der Krankenversicherung

Auf lange Sicht steht Medicare aufgrund steigender Gesamtkosten für die Gesundheitsversorgung, steigender Einschreibungen mit zunehmendem Alter der Bevölkerung und einem sinkenden Verhältnis von Arbeitnehmern zu Eingeschriebenen vor erheblichen finanziellen Herausforderungen. Die Gesamtausgaben für Medicare werden voraussichtlich von 523 Milliarden US-Dollar im Jahr 2010 auf rund 900 Milliarden US-Dollar bis 2020 steigen. Von 2010 bis 2030 wird die Zahl der Medicare-Anmeldungen voraussichtlich dramatisch von 47 Millionen auf 79 Millionen steigen, und das Verhältnis von Arbeitnehmern zu Eingeschriebenen wird voraussichtlich sinken von 3.7 bis 2.4. Allerdings ist das Verhältnis von Erwerbstätigen zu Rentnern seit Jahrzehnten stetig gesunken, und die Sozialversicherungssysteme sind aufgrund der steigenden Arbeiterproduktivität tragfähig geblieben. Es gibt einige Hinweise darauf, dass Produktivitätsgewinne auch in naher Zukunft die demografischen Trends ausgleichen werden.

Das Congressional Budget Office (CBO) schrieb 2008, dass „das künftige Wachstum der Ausgaben pro Begünstigtem für Medicare und Medicaid – die wichtigsten Gesundheitsprogramme der Bundesregierung – die wichtigste Determinante für die langfristigen Trends bei den Bundesausgaben sein wird Wege zur Reduzierung des Kostenwachstums – was zum Teil aufgrund der Komplexität der gesundheitspolitischen Entscheidungen schwierig sein wird – ist letztendlich die zentrale langfristige Herausforderung des Landes bei der Festlegung der bundesstaatlichen Finanzpolitik.

Die Gesamtkosten im Gesundheitswesen dürften 2011 von 2010 bis 2020 jährlich um 5,8 Prozent steigen, was teilweise auf die stärkere Inanspruchnahme medizinischer Leistungen, höhere Preise für Dienstleistungen und neue Technologien zurückzuführen ist. Die Kosten im Gesundheitswesen steigen durch die Bank, aber die Versicherungskosten sind für Familien und Arbeitgeber sowie für die Bundesregierung dramatisch gestiegen. Tatsächlich sind die Pro-Kopf-Kosten der privaten Krankenversicherung seit 1970 jedes Jahr etwa einen Prozentpunkt schneller gestiegen als die Pro-Kopf-Kosten von Medicare. Seit Ende der 1990er Jahre hat sich Medicare im Vergleich zu privaten Versicherern besonders gut entwickelt. In den nächsten zehn Jahren werden die Pro-Kopf-Ausgaben von Medicare pro Jahr voraussichtlich um 2,5 Prozent wachsen, verglichen mit 4,8 Prozent der Privatversicherungen. Nichtsdestotrotz sind sich die meisten Experten und politischen Entscheidungsträger einig, dass die Eindämmung der Gesundheitskosten für die Haushaltsaussichten des Landes von wesentlicher Bedeutung ist. Ein Großteil der Debatte über die Zukunft von Medicare dreht sich darum, ob die Pro-Kopf-Kosten gesenkt werden sollten, indem die Zahlungen an die Leistungserbringer begrenzt oder mehr Kosten auf die Medicare-Teilnehmer verlagert werden.

Indikatoren

Mehrere Maßnahmen dienen als Indikatoren für den langfristigen Finanzstatus von Medicare. Dazu gehören die Gesamtausgaben von Medicare als Anteil am Bruttoinlandsprodukt (BIP), die Solvenz des Medicare HI-Treuhandfonds, das Wachstum der Medicare-Ausgaben pro Kopf im Verhältnis zur Inflation und das Wachstum des BIP pro Kopf; allgemeine Fondseinnahmen als Anteil an den gesamten Medicare-Ausgaben; und versicherungsmathematische Schätzungen der ungedeckten Verbindlichkeiten über den Zeitraum von 75 Jahren und den unendlichen Horizont (Verrechnung der erwarteten Prämien-/Steuereinnahmen mit den erwarteten Kosten). Das Hauptproblem bei all diesen Indikatoren ist der Vergleich aller zukünftigen Projektionen mit dem geltenden Recht und den Erwartungen der Aktuare. So sieht das geltende Gesetz beispielsweise vor, dass Teil-A-Zahlungen an Krankenhäuser und qualifizierte Pflegeeinrichtungen nach 2028 erheblich gekürzt werden und Ärzte nach 2025 keine Gehaltserhöhungen mehr erhalten. Die Aktuare erwarten, dass das Gesetz geändert wird, um solche Ereignisse zu verhindern.

Gesamtausgaben für Medicare als Anteil am BIP

Medicare-Kosten und zinsunabhängige Einnahmen nach Quelle in Prozent des BIP

Diese Kennzahl, die Medicare-Ausgaben im Kontext der US-Wirtschaft insgesamt untersucht, soll nach derzeitigem Recht von 3,7 Prozent im Jahr 2017 auf 6,2 Prozent bis 2092 und auf über 9 Prozent unter den tatsächlichen Erwartungen der Versicherungsmathematiker steigen (sogenannter "anschauliches Beispiel" in den Treuhänderberichten der letzten Jahre).

Die Zahlungsfähigkeit des Treuhandfonds Medicare HI

Diese Maßnahme betrifft nur Teil A. Der Treuhandfonds gilt als zahlungsunfähig, wenn die verfügbaren Einnahmen zuzüglich eventuell vorhandener Guthaben nicht 100 Prozent der jährlich veranschlagten Kosten decken. Nach der jüngsten Schätzung der Medicare-Treuhänder (2018) wird der Treuhandfonds voraussichtlich in 8 Jahren (2026) zahlungsunfähig sein, wobei die verfügbaren Einnahmen zu diesem Zeitpunkt rund 85 Prozent der jährlich prognostizierten Kosten für Teil-A-Dienste decken werden. Seit Beginn von Medicare reichte diese Solvabilitätsprognose von zwei bis 28 Jahren, mit einem Durchschnitt von 11,3 Jahren. Diese und andere Projektionen in den Berichten von Medicare Trustees basieren auf dem, was ihre Aktuare als Zwischenszenario bezeichnen, aber die Berichte enthalten auch Worst-Case- und Best-Case-Prognosen, die ganz unterschiedlich sind (andere Szenarien gehen davon aus, dass der Kongress das geltende Gesetz ändern wird).

Pro-Kopf-Ausgabenwachstum bei Medicare im Verhältnis zur Inflation und zum BIP-Wachstum pro Kopf

Pro-Kopf-Ausgaben im Verhältnis zur Inflation Das Pro-Kopf-BIP-Wachstum sollte ein wichtiger Faktor sein, der vom PPACA-spezifizierten Independent Payment Advisory Board (IPAB) verwendet wurde, um zu bestimmen, ob es dem Kongress Vorschläge zur Senkung der Medicare-Kosten empfehlen muss. Das IPAB wurde jedoch nie gebildet und durch das Balanced Budget Act von 2018 formell aufgehoben.

Allgemeine Fondseinnahmen als Anteil an den gesamten Medicare-Ausgaben

Diese im Rahmen des Medicare Modernization Act (MMA) eingerichtete Maßnahme untersucht die Ausgaben von Medicare im Kontext des Bundeshaushalts. Jedes Jahr verlangt MMA von den Medicare-Treuhändern eine Entscheidung darüber, ob die Einnahmen aus dem allgemeinen Fonds innerhalb von sieben Jahren voraussichtlich 45 Prozent der Gesamtausgaben des Programms übersteigen werden. Wenn die Medicare-Treuhänder diese Entscheidung in zwei aufeinanderfolgenden Jahren treffen, wird eine "Finanzierungswarnung" ausgegeben. Als Reaktion darauf muss der Präsident dem Kongress kostensparende Gesetze vorlegen, die diese Gesetze umgehend prüfen müssen. Dieser Schwellenwert wurde zwischen 2006 und 2013 jedes Jahr erreicht und eine Warnung ausgegeben, aber er wurde seitdem nicht erreicht und wird voraussichtlich nicht im „Fenster“ 2016–2022 erreicht. Dies spiegelt das reduzierte Ausgabenwachstum wider, das der Rechnungshof laut den Treuhändern vorschreibt.

Nicht gedeckte Verpflichtung

Die nicht gedeckte Verpflichtung von Medicare ist der Gesamtbetrag, der heute beiseite gelegt werden müsste, damit der Kapitalbetrag und die Zinsen die Lücke zwischen den prognostizierten Einnahmen decken (meistens Teil B-Prämien und Teil A-Gehaltssteuern, die über den Zeitraum nach geltendem Recht zu zahlen sind). und Ausgaben über einen bestimmten Zeitraum. Laut Gesetz beträgt der verwendete Zeitrahmen 75 Jahre, obwohl die Versicherungsmathematiker von Medicare auch eine unendliche Schätzung abgeben, da die Lebenserwartung ständig steigt und sich andere wirtschaftliche Faktoren, die den Schätzungen zugrunde liegen, ändern.

Seit dem 1. Januar 2016 beträgt die ungedeckte Verpflichtung von Medicare über den Zeitraum von 75 Jahren 3,8 Billionen US-Dollar für den Teil-A-Treuhandfonds und 28,6 Billionen US-Dollar für Teil B. Über einen unendlichen Zeitraum beträgt die kombinierte ungedeckte Verbindlichkeit für beide Programme zusammen über 50 Billionen US-Dollar. mit der Differenz hauptsächlich in der Teil-B-Schätzung. Diese Schätzungen gehen davon aus, dass CMS während dieser Zeiträume die derzeit festgelegten Leistungen in vollem Umfang zahlen wird, obwohl dies gegen geltendes US-Recht verstoßen würde. Darüber hinaus, wie in jedem jährlichen Treuhänderbericht erörtert, "könnten die gezeigten Medicare-Prognosen aufgrund anderer potenziell nicht nachhaltiger Elemente des geltenden Rechts erheblich unterschätzt werden." Beispielsweise sieht das aktuelle Gesetz nach 2025 effektiv keine Gehaltserhöhungen für Ärzte vor; das wird wohl nicht passieren. Es ist für Versicherungsmathematiker unmöglich, die nicht gedeckte Haftung zu schätzen, außer wenn das geltende Recht befolgt wird (außer in Bezug auf die Leistungen, wie angegeben). und die Einnahmen könnten die geschätzten Beträge deutlich übersteigen."

Öffentliche Meinung

Populäre Meinungsumfragen zeigen, dass die Öffentlichkeit die Probleme von Medicare als ernst, aber nicht so dringlich einschätzt wie andere Anliegen. Im Januar 2006 stellte das Pew Research Center fest, dass 62 Prozent der Öffentlichkeit sagten, dass die Bewältigung der finanziellen Probleme von Medicare eine hohe Priorität für die Regierung haben sollte, aber das stellt sie immer noch hinter andere Prioritäten. Umfragen deuten darauf hin, dass es keinen öffentlichen Konsens hinter einer bestimmten Strategie gibt, um das Programm solvent zu halten.

Betrug und Verschwendung

Das Government Accountability Office listet Medicare als ein "risikoreiches" Regierungsprogramm auf, das teilweise wegen seiner Betrugsanfälligkeit und teilweise wegen seiner langfristigen finanziellen Probleme reformbedürftig ist. Weniger als 5 % der Medicare-Ansprüche werden geprüft.

Kritik

Robert M. Ball, ein ehemaliger Kommissar für soziale Sicherheit unter Präsident Kennedy im Jahr 1961 (und später unter Johnson und Nixon) definierte das größte Hindernis für die Finanzierung der Krankenversicherung für ältere Menschen: die hohen Kosten für die Altenpflege in Verbindung mit den allgemein niedrigen Einkommen von Rentnern. Da ältere Menschen im Ruhestand viel mehr medizinische Versorgung in Anspruch nehmen als jüngere Erwerbstätige, musste eine risikobezogene Versicherungsprämie für ältere Menschen hoch sein unmögliche Belastung für den Durchschnittsmenschen. Der einzig gangbare Ansatz sei, die Krankenversicherung wie die Geldleistungen für den Ruhestand durch Beiträge während der Arbeit zu finanzieren, wenn die Zahlungen am wenigsten belastend sind, mit dem Schutz im Ruhestand ohne weitere Zahlung. In den frühen 1960er Jahren waren relativ wenige ältere Menschen krankenversichert, und das, was sie hatten, war in der Regel unzureichend. Versicherer wie das Blaue Kreuz , die ursprünglich das Prinzip des Gemeinschaftstarifs angewendet hatten , standen im Wettbewerb mit anderen gewerblichen Versicherern, die keine Gemeinschaftstarife anboten, und waren daher gezwungen, ihre Tarife für ältere Menschen zu erhöhen.

Medicare ist im Allgemeinen kein unverdienter Anspruch. Der Anspruch basiert in der Regel auf einer Aufzeichnung der Beiträge zum Medicare-Fonds. Als solche ist es eine Form der Sozialversicherung , die es Menschen ermöglicht, in jungen Jahren und arbeitsfähig die Krankenversicherung zu bezahlen und sicher zu sein, dass sie Leistungen zurückbekommen, wenn sie älter sind und nicht mehr erwerbstätig sind. Manche Menschen zahlen mehr ein, als sie zurückbekommen, und andere erhalten mehr Leistungen, als sie einbezahlt haben. Im Gegensatz zu privaten Versicherungen, bei denen ein gewisser Betrag gezahlt werden muss, um Deckung zu erhalten, können alle Anspruchsberechtigten unabhängig davon, wie viel oder ob sie jemals gezahlt haben, Deckung erhalten in.

Politisierte Zahlung

Bruce Vladeck, Direktor der Health Care Financing Administration in der Clinton- Administration, hat argumentiert, dass Lobbyisten das Medicare-Programm "von einem, das den Leistungsempfängern einen Rechtsanspruch einräumt, in einen de facto politischen Anspruch für die Leistungserbringer geändert haben".

Qualität der Leistungen des Leistungsempfängers

Eine Studie des Government Accountability Office aus dem Jahr 2001 bewertete die Qualität der Antworten von Kundendienstmitarbeitern von Medicare-Vertragspartnern auf Fragen des Anbieters (Arzts). Die Bewerter stellten eine Liste von Fragen zusammen, die sie während einer Stichprobe von Anrufen bei Medicare-Vertragspartnern stellten. Die Rate der vollständigen und genauen Informationen, die von den Kundendienstmitarbeitern von Medicare bereitgestellt wurden, betrug 15 %. Seitdem wurden Schritte unternommen, um die Qualität des Kundendienstes von Medicare-Vertragspartnern, insbesondere dem 1-800-MEDICARE- Vertragspartner , zu verbessern . Infolgedessen verzeichneten 1-800-MEDICARE- Kundendienstmitarbeiter (CSR) eine Zunahme der Schulungen, die Überwachung der Qualitätssicherung wurde erheblich gesteigert und eine Umfrage zur Kundenzufriedenheit wird zufälligen Anrufern angeboten.

Krankenhausakkreditierung

In den meisten Staaten entscheidet die Joint Commission , eine private, gemeinnützige Organisation zur Akkreditierung von Krankenhäusern, ob ein Krankenhaus an Medicare teilnehmen kann oder nicht, da derzeit keine von CMS anerkannten Konkurrenzorganisationen existieren.

Andere Organisationen können auch Krankenhäuser für Medicare akkreditieren. Dazu gehören das Community Health Accreditation Program , die Akkreditierungskommission für das Gesundheitswesen , das Compliance Team und die Healthcare Quality Association on Accreditation .

Die Akkreditierung ist freiwillig und eine Organisation kann wählen, ob sie sich von ihrem staatlichen Vermessungsamt oder direkt von CMS evaluieren lassen möchte.

Abgeschlossene medizinische Ausbildung

Medicare finanziert die überwiegende Mehrheit der Aufenthalts Ausbildung in den USA. Diese steuerbasierte Finanzierung deckt die Gehälter und Leistungen der Gebietsansässigen durch Zahlungen ab, die als Direktzahlungen für medizinische Ausbildung bezeichnet werden. Medicare verwendet auch Steuern für die indirekte medizinische Ausbildung, einen Zuschuss, der an Lehrkrankenhäuser im Austausch für die Ausbildung von niedergelassenen Ärzten gezahlt wird . Für das Geschäftsjahr 2008 beliefen sich diese Zahlungen auf 2,7 Mrd. USD bzw. 5,7 Mrd. USD. Die Gesamtfinanzierung ist seit 1996 auf dem gleichen Niveau geblieben, so dass im Rahmen dieses Programms die gleiche Anzahl oder weniger Bewohner ausgebildet wurden. Unterdessen wird die US-Bevölkerung sowohl älter als auch größer, was zu einer größeren Nachfrage nach Ärzten geführt hat, teilweise aufgrund der höheren Krankheitsraten bei älteren Menschen im Vergleich zu jüngeren Menschen. Gleichzeitig steigen die Kosten für medizinische Leistungen weiter rapide an und viele geografische Gebiete sind mit einem Ärztemangel konfrontiert, beides Trends, die darauf hindeuten, dass das Angebot an Ärzten weiterhin zu gering ist.

Medicare befindet sich daher in der seltsamen Lage, die Kontrolle über die größte Einzelfinanzierungsquelle für die medizinische Ausbildung übernommen zu haben, die derzeit mit erheblichen Budgetbeschränkungen konfrontiert ist und infolgedessen die Finanzierung der medizinischen Ausbildung sowie die Erstattungssätze für Ärzte einfriert. Dies hat Krankenhäuser gezwungen, nach alternativen Finanzierungsquellen für Aufenthaltsplätze zu suchen. Dieser Finanzierungsstopp verschärft wiederum genau das Problem, das Medicare in erster Linie lösen wollte: die Verbesserung der medizinischen Versorgung. Einige Experten der Gesundheitsverwaltung sind jedoch der Ansicht, dass der Ärztemangel eine Chance für Anbieter sein könnte, ihre Liefersysteme neu zu organisieren, um weniger kostspielig und effizienter zu werden. Physician Assistants und Advanced Registered Nurse Practitioners können beginnen, mehr Verantwortung zu übernehmen, die traditionell den Ärzten obliegt, erfordern jedoch nicht unbedingt die fortgeschrittene Ausbildung und die Fähigkeiten eines Arztes.

Von den insgesamt 35.476 aktiven Bewerbern, die 2016 am National Resident Matching Program teilgenommen haben, konnten 75,6% (26.836) PGY -1 ( R-1 ) -Matches finden . Von den gesamten aktiven Bewerbern waren 51,27% (18.187) Absolventen konventioneller US-amerikanischer medizinischer Fakultäten; 93,8% (17.057) konnten eine Übereinstimmung finden. Im Vergleich dazu betrugen die Übereinstimmungsraten 80,3% der Absolventen der Osteopathie, 53,9% der Absolventen internationaler medizinischer Fakultäten mit US-Staatsbürgern und 50,5% der Absolventen internationaler medizinischer Fakultäten ohne US-Staatsbürgerschaft.

Gesetzgebung und Reform

1977 wurde die Health Care Financing Administration (HCFA) als Bundesbehörde für die Verwaltung von Medicare und Medicaid gegründet. Dies wurde 2001 in Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) umbenannt. 1983 ersetzte die diagnosebezogene Gruppe (DRG) die Zahlung von Leistungserstattungen an Krankenhäuser für Medicare-Patienten.

Präsident Bill Clinton versuchte 1993-1994 mit seinem Gesundheitsreformplan eine Überarbeitung von Medicare , konnte die Gesetzgebung jedoch nicht durch den Kongress verabschieden.

Im Jahr 2003 verabschiedete der Kongress den Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act , den Präsident George W. Bush am 8. Dezember 2003 unterzeichnete. Ein Teil dieser Gesetzgebung beinhaltete das Schließen von Lücken in der Deckung verschreibungspflichtiger Medikamente, die durch den Medicare Secondary Payer Act entstanden sind wurde 1980 erlassen. Der Gesetzentwurf von 2003 stärkte das Workers' Compensation Medicare Set-Aside Program (WCMSA), das von CMS überwacht und verwaltet wird.

Am 1. August 2007 stimmte das US-Repräsentantenhaus dafür, die Zahlungen an Medicare Advantage-Anbieter zu reduzieren, um die erweiterte Abdeckung der Kindergesundheit im Rahmen des SCHIP- Programms zu bezahlen . Ab 2008 kosteten Medicare Advantage-Pläne im Durchschnitt 13 Prozent mehr pro versicherter Person für ähnliche Begünstigte als Direktzahlungspläne. Viele Gesundheitsökonomen sind zu dem Schluss gekommen, dass die Zahlungen an Medicare Advantage-Anbieter überhöht waren. Der Senat lehnte es nach heftiger Lobbyarbeit der Versicherungsbranche ab, den vom Repräsentantenhaus vorgeschlagenen Kürzungen bei Medicare Advantage zuzustimmen. Präsident Bush legte daraufhin sein Veto gegen die SCHIP-Verlängerung ein.

Auswirkungen des Patientenschutz- und Versorgungsgesetzes

Der Patient Protection and Affordable Care Act ("PPACA") von 2010 hat eine Reihe von Änderungen am Medicare-Programm vorgenommen. Mehrere Bestimmungen des Gesetzes wurden entwickelt, um die Kosten von Medicare zu senken. Die umfangreichsten Rückstellungen bremsten die Wachstumsrate der Zahlungen an Krankenhäuser und qualifizierte Pflegeeinrichtungen im Rahmen von Teil A von Medicare durch eine Vielzahl von Methoden (zB willkürliche Kürzungen, Strafen für Rückübernahmen).

Der Kongress versuchte auch, die Zahlungen an öffentliche Teil-C-Medicare-Gesundheitspläne zu reduzieren, indem er die Regeln, die die kapitalgedeckten Gebühren der Teil-C-Pläne festlegen, enger an die FFS anpasste, die für vergleichbare Behandlungen für "ähnliche Begünstigte" gemäß den Teilen A und B von Medicare gezahlt wurden. Diese Kürzungen beinhalteten in erster Linie viel Ermessensspielraum seitens CMS und Beispiele dafür, was CMS getan hat, waren die effektive Beendigung eines Teil-C-Programms, das der Kongress zuvor initiiert hatte, um die Nutzung von Teil C in ländlichen Gebieten zu erhöhen (der sogenannte Teil-C-PFFS-Plan) und die Reduzierung im Laufe der Zeit ein Programm, das Arbeitgeber und Gewerkschaften ermutigte, ihre eigenen Teil-C-Pläne zu erstellen, die der allgemeinen Medicare-Leistungsempfängerbasis nicht zur Verfügung standen (sogenannte Teil-C-EGWP-Pläne), indem eine höhere Erstattung gewährt wurde. Diese beiden Arten von Teil-C-Plänen wurden von MedPAC als die Programme identifiziert, die sich am negativsten auf die Parität zwischen den Kosten der Medicare-Begünstigten in den Teilen A/B/C und den Kosten der Begünstigten, die nicht in die Teile A/B/C fallen, auswirkten. Diese Bemühungen um Parität waren mehr als erfolgreich. Ab 2015 kosteten alle Begünstigten von A/B/C 4% weniger pro Person als alle Begünstigten ohne A/B/C. Ob dies jedoch daran liegt, dass die Kosten der ersteren gesunken oder die Kosten der letzteren gestiegen sind, ist nicht bekannt.

PPACA hat auch die jährlichen Erhöhungen der Zahlungen an Ärzte und Krankenhäuser, die einen überproportionalen Anteil von Patienten mit niedrigem Einkommen versorgen, leicht reduziert. Zusammen mit anderen geringfügigen Anpassungen reduzierten diese Änderungen die prognostizierten Kosten von Medicare in den nächsten zehn Jahren um 455 Milliarden US-Dollar.

Darüber hinaus hat die PPACA das Independent Payment Advisory Board ("IPAB") geschaffen, das befugt ist, Gesetzesvorschläge zur Senkung der Kosten von Medicare vorzulegen, wenn die Pro-Kopf-Ausgaben des Programms schneller wachsen als das Pro-Kopf-BIP plus ein Prozent. Das IPAB wurde nie gebildet und wurde durch das Balanced Budget Act von 2018 formell aufgehoben.

Die PPACA nahm auch einige Änderungen an den Leistungen der Medicare-Teilnehmer vor. Bis 2020 wird es das sogenannte "Donut-Loch" zwischen den Deckungsgrenzen der anfänglichen Ausgabenphase der Teil-D-Pläne und der katastrophalen Obergrenze für Eigenausgaben "schließen", wodurch die Exposition eines Teil-D-Teilnehmers gegenüber den Verschreibungskosten reduziert wird Medikamente um durchschnittlich 2.000 US-Dollar pro Jahr. Das heißt, die Musterzuzahlung in der Lücke (die rechtlich noch vorhanden ist) entspricht der Musterzuzahlung in der anfänglichen Ausgabenphase, 25 %. Dies senkte die Kosten für etwa 5 % der Medicare-Nutzer. Auch die Eigenkosten für die netzinterne Versorgung von Teilnehmern des öffentlichen Teil-C-Gesundheitsplans wurden begrenzt. Die meisten dieser Pläne hatten ein solches Limit, aber ACA hat das jährliche Limit für Eigenausgaben formalisiert. Begünstigte von traditionellem Medicare erhalten kein solches Limit, können aber effektiv eines über eine private Versicherung abschließen.

In der Zwischenzeit wurden die Prämien für Medicare Teil B und D so umstrukturiert, dass die Kosten für die meisten Menschen gesenkt und die Beiträge der reichsten Menschen mit Medicare erhöht wurden. Das Gesetz hat auch den Geltungsbereich einiger präventiver Dienste erweitert oder die Zuzahlungen abgeschafft.

Die PPACA führte eine Reihe von Maßnahmen zur Kontrolle von Medicare-Betrug und -Missbrauch ein, wie z. Das Gesetz schuf auch Mechanismen, wie das Center for Medicare and Medicaid Innovation, um Experimente zu finanzieren, um neue Zahlungs- und Liefermodelle zu identifizieren, die möglicherweise erweitert werden könnten, um die Kosten der Gesundheitsversorgung zu senken und gleichzeitig die Qualität zu verbessern.

Vorschläge zur Reform von Medicare

Da der Gesetzgeber weiterhin nach neuen Wegen zur Kostenkontrolle von Medicare sucht, wurden in den letzten Jahren eine Reihe neuer Vorschläge zur Reform von Medicare vorgelegt.

Premium-Support

Seit Mitte der 1990er Jahre gab es eine Reihe von Vorschlägen, Medicare von einem öffentlich geführten Sozialversicherungsprogramm mit Leistungszusage, für das es keine Begrenzung der staatlichen Ausgaben gibt, in ein öffentlich geführtes Krankenversicherungsprogramm umzuwandeln, das „Prämien“ bietet Unterstützung" für Studierende. Das Grundkonzept hinter den Vorschlägen besteht darin, dass die Regierung einen definierten Beitrag, d. h. eine Prämienunterstützung, zum Gesundheitsplan der Wahl eines Medicare-Mitglieds leistet. Sponsoren würden konkurrieren, um Medicare-Leistungen zu erbringen, und dieser Wettbewerb würde die Höhe des festen Beitrags festlegen. Darüber hinaus könnten die Eingeschriebenen eine größere Deckung erwerben, indem sie zusätzlich zum festen staatlichen Beitrag mehr bezahlen. Umgekehrt könnten die Eingeschriebenen eine niedrigere Kostendeckung wählen und die Differenz zwischen ihren Deckungskosten und dem festen staatlichen Beitrag behalten. Das Ziel von Premium Medicare-Plänen ist eine höhere Kosteneffizienz; Wenn ein solcher Vorschlag wie geplant funktioniert, wäre der finanzielle Anreiz für Medicare-Pläne am größten, die die beste Versorgung zu den niedrigsten Kosten bieten.

Dieses Konzept ist im Grunde die Art und Weise, wie öffentliches Medicare Teil C bereits funktioniert (jedoch mit einem viel komplizierteren Ausschreibungsverfahren, das die Kosten für die Treuhänder in die Höhe treibt, aber für die Begünstigten sehr vorteilhaft ist). Angesichts der Tatsache, dass nur etwa 1 % der Medicare-Bezieher Prämienunterstützung erhielten, als Aaron und Reischauer 1995 ihren Vorschlag schrieben, und der Prozentsatz jetzt 35 % beträgt, laut Treuhändern auf dem Weg bis 2040 auf 50 %, ist vielleicht keine weitere Reform erforderlich .

Es gab eine Reihe von Kritikpunkten am Premium-Support-Modell. Einige haben Bedenken hinsichtlich der Risikoauswahl geäußert, bei der Versicherer Wege finden, um die Deckung von Personen zu vermeiden, von denen erwartet wird, dass sie hohe Gesundheitskosten haben. Vorschläge zur Prämienunterstützung, wie der von Senator Ron Wyden und Rep. Paul Ryan ( RWis. ) vorgeschlagene Plan von 2011 zielen darauf ab, eine Risikoselektion zu vermeiden, indem sie eine Schutzsprache enthalten, die vorschreibt, dass Pläne, die an einer solchen Deckung teilnehmen, allen Begünstigten eine Versicherung bieten müssen und nicht in der Lage sind, Begünstigte mit höherem Risiko abzusichern. Einige Kritiker befürchten, dass es der Medicare-Bevölkerung, die besonders hohe Raten von kognitiven Beeinträchtigungen und Demenz aufweist, schwer fällt, sich zwischen konkurrierenden Gesundheitsplänen zu entscheiden. Robert Moffit, ein Senior Fellow der Heritage Foundation, reagierte auf diese Bedenken und erklärte, dass es zwar Untersuchungen gibt, die darauf hindeuten, dass Einzelpersonen Schwierigkeiten haben, die richtige Wahl des Gesundheitsplans zu treffen, es jedoch keine Beweise dafür gibt, dass Regierungsbeamte bessere Entscheidungen treffen können. Henry Aaron, einer der ursprünglichen Befürworter der Prämienunterstützung, hat kürzlich argumentiert, dass die Idee nicht umgesetzt werden sollte, da Medicare Advantage- Pläne die Kosten nicht effektiver begrenzen konnten als traditionelle Medicare und weil das politische Klima solchen Vorschriften feindlich gegenübersteht Das wäre notwendig, um die Idee umsetzbar zu machen.

Derzeit vermeiden öffentliche Teil-C-Medicare-Gesundheitspläne dieses Problem mit einer indizierten Risikoformel, die niedrigere Pro-Kopf-Zahlungen an Sponsoren für relativ (denken Sie daran, dass alle diese Personen über 65 Jahre alt sind) gesunde Planmitglieder und höhere Pro-Kopf-Zahlungen für weniger gesunde Mitglieder bietet.

Änderung des Anspruchsalters

Es wurden verschiedene Pläne eingeführt, die das Alter der Medicare-Berechtigung erhöhen würden. Einige haben argumentiert, dass Programme für ältere Menschen reduziert werden müssen, da die Bevölkerung altert und das Verhältnis von Arbeitnehmern zu Rentnern steigt. Da das Alter, in dem Amerikaner mit vollen Sozialversicherungsleistungen in Rente gehen können, auf 67 Jahre ansteigt, wird argumentiert, dass das Alter für den Anspruch auf Medicare damit steigen sollte (obwohl Menschen bereits mit 62 Jahren mit reduzierten Sozialversicherungsleistungen beginnen können).

Das CBO prognostizierte, dass eine Anhebung des Alters der Medicare-Berechtigung 113 Milliarden US-Dollar über 10 Jahre einsparen würde, nachdem die notwendige Ausweitung der Medicaid- und staatlichen Krankenversicherungsaustauschsubventionen im Rahmen der Gesundheitsreform berücksichtigt wurde, die erforderlich sind, um diejenigen zu unterstützen, die sich die Versicherung nicht leisten konnten. Die Kaiser Family Foundation stellte fest, dass eine Anhebung des Anspruchsalters der Bundesregierung jährlich 5,7 Milliarden US-Dollar einsparen und gleichzeitig die Kosten für andere Zahler erhöhen würde. Laut Kaiser würde eine Erhöhung des Alters 3,7 Milliarden US-Dollar für 65- und 66-Jährige kosten, für andere Verbraucher 2,8 Milliarden US-Dollar, deren Prämien steigen würden, wenn die Versicherungspools mehr Risiken absorbieren, 4,5 Milliarden US-Dollar für Arbeitgeber, die Versicherungen anbieten, und 0,7 Milliarden US-Dollar für expandierende Staaten ihre Medicaid-Rollen. Schließlich stellte Kaiser fest, dass der Plan die gesamten Sozialkosten um mehr als das Doppelte der Einsparungen für die Bundesregierung erhöhen würde.

Während der Präsidentschaftskampagne 2020 schlug Joe Biden vor, das Alter der Medicare-Berechtigung auf 60 Jahre zu senken. Eine Studie der Kaiser Family Foundation ergab, dass eine Absenkung des Alters auf 60 die Kosten für die Krankenversicherung des Arbeitgebers um bis zu 15 % senken könnte, wenn alle berechtigten Mitarbeiter zu Medicare wechseln würden.

Preisverhandlungen für verschreibungspflichtige Medikamente

Derzeit können Menschen mit Medicare verschreibungspflichtige Medikamente über einen öffentlichen Medicare-Teil-C-Plan oder über das eigenständige Teil-D-Programm für verschreibungspflichtige Medikamente (PDPs) absichern. Jeder Plansponsor erstellt seine eigenen Deckungsrichtlinien und könnte auf Wunsch unabhängig die Preise aushandeln, die er an die Arzneimittelhersteller zahlt. Aber da jeder Plan einen viel kleineren Deckungspool hat als das gesamte Medicare-Programm, argumentieren viele, dass dieses System der Bezahlung verschreibungspflichtiger Medikamente die Verhandlungsmacht der Regierung untergräbt und die Kosten der Medikamentendeckung künstlich erhöht. Umgekehrt werden die Verhandlungen für die Sponsoren fast immer von einem von drei oder vier Unternehmen übernommen, die typischerweise an Apothekeneinzelhändler gebunden sind, von denen jedes allein viel mehr Kaufkraft hat als das gesamte Medicare-Programm. Dieser apothekenzentrierte versus regierungszentrierte Ansatz scheint funktioniert zu haben, da Teil D bei 50 % oder mehr unter den ursprünglich prognostizierten Ausgaben liegt und die durchschnittlichen jährlichen Arzneimittelausgaben von Senioren in absoluten Dollar seit über 10 Jahren ziemlich konstant gehalten werden.

Viele betrachten die Veterans Health Administration als ein Modell für eine kostengünstigere Abdeckung verschreibungspflichtiger Medikamente. Da die VHA die Gesundheitsversorgung direkt erbringt, führt sie ihre eigenen Rezepturen und verhandelt die Preise mit den Herstellern. Studien zeigen, dass die VHA dramatisch weniger für Medikamente zahlt als die PDP-Pläne, die Medicare Part D subventioniert. Eine Analyse ergab, dass Medicare 14 Milliarden US-Dollar pro Jahr einsparen würde, wenn man ein ähnliches Formular wie das VHA einführt.

Es gibt andere Vorschläge für Einsparungen bei verschreibungspflichtigen Medikamenten, die keine so grundlegenden Änderungen der Zahlungs- und Versicherungsrichtlinien von Medicare Teil D erfordern. Hersteller, die Medikamente an Medicaid liefern, müssen einen Rabatt von 15 Prozent auf den durchschnittlichen Herstellerpreis gewähren. Ältere Menschen mit niedrigem Einkommen, die sich sowohl für Medicare als auch für Medicaid qualifizieren, erhalten eine Arzneimittelversicherung durch Medicare Teil D, und die Medikamente, die die Regierung für sie kauft, werden nicht erstattet. Die Wiedereinführung dieses Rabatts würde laut einer aktuellen CBO-Schätzung zu Einsparungen von 112 Milliarden US-Dollar führen. Einige haben die Fähigkeit der Bundesregierung in Frage gestellt, größere Einsparungen als die größten PDPs zu erzielen, da einige der größeren Pläne über Deckungspools verfügen, die mit denen von Medicare vergleichbar sind, obwohl die Beweise der VHA vielversprechend sind. Einige befürchten auch, dass die Kontrolle der Preise für verschreibungspflichtige Medikamente die Anreize für Hersteller verringern würde, in Forschung und Entwicklung zu investieren, obwohl das gleiche von allem gesagt werden könnte, was die Kosten senken würde. Die Vergleiche mit der VHA weisen jedoch darauf hin, dass die VA nur etwa die Hälfte der Medikamente als Teil D abdeckt.

Reform der Betreuung der „Doppelberechtigten“

Ungefähr neun Millionen Amerikaner – meist ältere Erwachsene mit niedrigem Einkommen – haben Anspruch auf Medicare und Medicaid . Diese Männer und Frauen haben in der Regel einen besonders schlechten Gesundheitszustand – mehr als die Hälfte wird wegen fünf oder mehr chronischen Erkrankungen behandelt – und hohe Kosten. Die durchschnittlichen jährlichen Pro-Kopf-Ausgaben für "Dual-Eligibles" betragen 20.000 US-Dollar, verglichen mit 10.900 US-Dollar für die gesamte Medicare-Bevölkerung.

Die doppelt anspruchsberechtigte Bevölkerung umfasst etwa 20 Prozent der Eingeschriebenen von Medicare, macht jedoch 36 Prozent der Kosten aus. Es gibt stichhaltige Beweise dafür, dass diese Personen eine äußerst ineffiziente Versorgung erhalten, da die Verantwortung für ihre Versorgung zwischen den Programmen Medicare und Medicaid aufgeteilt ist – die meisten sehen eine Reihe verschiedener Anbieter ohne jegliche Mechanismen zur Koordinierung ihrer Versorgung, und sie sehen sich mit hohen Raten potenziell vermeidbarer Fälle konfrontiert Krankenhausaufenthalte. Da Medicaid und Medicare unterschiedliche Aspekte der Gesundheitsversorgung abdecken, haben beide einen finanziellen Anreiz, Patienten in die Pflege zu überweisen, für die das andere Programm bezahlt.

Viele Experten haben vorgeschlagen, dass die Einrichtung von Mechanismen zur Koordinierung der Versorgung der doppelten Anspruchsberechtigten erhebliche Einsparungen im Medicare-Programm erzielen könnte, vor allem durch die Reduzierung von Krankenhausaufenthalten. Solche Programme würden Patienten mit der Grundversorgung verbinden, einen individualisierten Gesundheitsplan erstellen, die Teilnehmer beim Erhalt sozialer und menschlicher Dienste sowie medizinischer Versorgung unterstützen, von verschiedenen Ärzten verschriebene Medikamente aufeinander abstimmen, um sicherzustellen, dass sie sich nicht gegenseitig untergraben, und Verhaltensweisen überwachen, um die Gesundheit zu verbessern . Das allgemeine Ethos dieser Vorschläge besteht darin, "den Patienten zu behandeln, nicht den Zustand", und die Gesundheit zu erhalten, während kostspielige Behandlungen vermieden werden.

Es gibt einige Kontroversen darüber, wer genau die Verantwortung für die Betreuung der dualen Anspruchsberechtigten übernehmen soll. Es gab einige Vorschläge, doppelte Anspruchsberechtigte in bestehende Medicaid-Managed-Care-Pläne zu übertragen, die von einzelnen Staaten kontrolliert werden. Aber viele Staaten, die mit schwerwiegenden Haushaltsengpässen konfrontiert sind, könnten einen gewissen Anreiz haben, bei der notwendigen Pflege zu sparen oder die Kosten auf andere Weise auf die Eingeschriebenen und ihre Familien zu verlagern, um einige Medicaid-Einsparungen zu erzielen. Medicare hat mehr Erfahrung in der Verwaltung der Pflege älterer Erwachsener und baut bereits koordinierte Pflegeprogramme im Rahmen des ACA aus, obwohl es einige Fragen zur Kapazität privater Medicare-Pläne gibt, die Pflege zu verwalten und bedeutende Kosteneinsparungen zu erzielen.

Die geschätzten Einsparungen durch eine effektivere koordinierte Versorgung für die doppelten Anspruchsberechtigten reichen von 125 Milliarden US-Dollar bis über 200 Milliarden US-Dollar, hauptsächlich durch den Wegfall unnötiger, teurer Krankenhauseinweisungen.

Einkommensabhängige Medicare-Prämien

Sowohl die Republikaner des Repräsentantenhauses als auch Präsident Obama schlugen vor, die zusätzlichen Prämien zu erhöhen, die von den reichsten Menschen mit Medicare gezahlt werden, was mehrere Reformen im ACA verschärft, die die Zahl der wohlhabenderen Personen erhöhen würden, die höhere einkommensbezogene Prämien für Teil B und Teil D zahlen. Solche Vorschläge sollen im Laufe eines Jahrzehnts 20 Milliarden US-Dollar einsparen und letztendlich dazu führen, dass mehr als ein Viertel der Medicare-Mitglieder bis 2035 zwischen 35 und 90 Prozent ihrer Teil-B-Kosten zahlen, anstatt der üblichen 25 Prozent. Würden die für 2035 vorgeschriebenen Klammern heute umgesetzt, würde dies bedeuten, dass jeder betroffen wäre, der mehr als 47.000 US-Dollar (als Einzelperson) oder 94.000 US-Dollar (als Paar) verdient. Nach den Vorschlägen der Republikaner würden betroffene Personen 40 Prozent der gesamten Prämien für Teil B und Teil D zahlen, was heute 2.500 USD entspricht.

Ein eingeschränkteres Einkommensverhältnis der Prämien führt nur zu begrenzten Einnahmen. Derzeit zahlen nur 5 Prozent der Medicare-Anmelder eine einkommensabhängige Prämie, und die meisten zahlen nur 35 Prozent ihrer Gesamtprämie, verglichen mit den 25 Prozent, die die meisten Menschen zahlen. Nur eine vernachlässigbare Zahl der Eingeschriebenen fällt in die höheren Einkommensklassen, die einen größeren Anteil an ihren Kosten tragen müssen – etwa ein halbes Prozent der Einzelpersonen und weniger als drei Prozent der Ehepaare zahlen derzeit mehr als 35 Prozent ihrer gesamten Teil-B-Kosten.

Es gibt gewisse Bedenken , dass die Prämien zu Einkommen binden Medicare schwächen würde politisch auf lange Sicht, da die Menschen mehr Unterstützung von universellen sozialen Programme in der Regel als von einer Bedürftigkeitsprüfung diejenigen.

Medigap-Einschränkungen

Einige Medicare-Zusatzversicherungen (oder "Medigap") decken die gesamte Kostenbeteiligung eines Teilnehmers ab, isolieren ihn von allen Auslagen und garantieren Personen mit erheblichem Gesundheitsbedarf finanzielle Sicherheit. Viele politische Entscheidungsträger glauben, dass solche Pläne die Kosten von Medicare erhöhen, indem sie einen perversen Anreiz schaffen , der Patienten dazu bringt, unnötige, kostspielige Behandlungen in Anspruch zu nehmen. Viele argumentieren, dass unnötige Behandlungen eine der Hauptursachen für steigende Kosten sind, und schlagen vor, dass Menschen mit Medicare die Kosten ihrer Behandlung stärker tragen sollten, um Anreize zu schaffen, nach den effizientesten Alternativen zu suchen. In den jüngsten Vorschlägen zum Defizitabbau sind verschiedene Beschränkungen und Zuschläge für die Medigap-Deckung aufgetaucht. Eine der weitreichendsten vorgeschlagenen Reformen, die Medigap daran hindern würde, die ersten 500 US-Dollar der Mitversicherungsgebühren zu decken und sie auf 50 Prozent aller darüber hinausgehenden Kosten zu begrenzen, könnte über 10 Jahre hinweg 50 Milliarden US-Dollar einsparen. Aber es würde auch die Gesundheitskosten für Menschen mit kostspieligen Gesundheitsbedürfnissen erheblich erhöhen.

Es gibt einige Hinweise darauf, dass die Behauptungen über die Tendenz von Medigap, eine Überbehandlung zu verursachen, übertrieben sein könnten und dass die möglichen Einsparungen durch die Einschränkung geringer sein könnten als erwartet. In der Zwischenzeit gibt es einige Bedenken hinsichtlich der möglichen Auswirkungen auf die Teilnehmer. Es hat sich gezeigt, dass Personen, die bei jeder Pflegeepisode mit hohen Gebühren konfrontiert werden, die erforderliche Pflege verzögern oder darauf verzichten, ihre Gesundheit gefährden und möglicherweise ihre Gesundheitskosten auf der ganzen Linie erhöhen. Aufgrund ihrer mangelnden medizinischen Ausbildung haben die meisten Patienten Schwierigkeiten, zwischen notwendigen und unnötigen Behandlungen zu unterscheiden. Das Problem könnte bei der Medicare-Bevölkerung übertrieben werden, die über eine geringe Gesundheitskompetenz verfügt.

Gesetzgebungsaufsicht

Die folgenden Kongressausschüsse bieten Aufsicht für Medicare - Programme:

Senat
Haus
Gemeinsam

Siehe auch

Verweise

Externe Links

Regierungslinks – aktuell

Regierungslinks – historisch

Nichtstaatliche Links