Moralische Verletzung - Moral injury
Moralische Verletzung bezieht sich auf eine Verletzung des moralischen Gewissens und der Werte einer Person, die aus einer wahrgenommenen moralischen Übertretung resultiert, die tiefe emotionale Schuld und Scham und in einigen Fällen auch ein Gefühl von Verrat, Wut und tiefer "moralischer Desorientierung" hervorruft.
Definition
Das Konzept der moralischen Verletzung betont die psychologischen, sozialen, kulturellen und spirituellen Aspekte des Traumas . Im Gegensatz zur Psychopathologie ist eine moralische Verletzung eine normale menschliche Reaktion auf ein anormales traumatisches Ereignis. Nach Angaben des US Department of Veterans Affairs wird das Konzept in der Literatur in Bezug auf die psychische Gesundheit von Militärveteranen verwendet, die Zeugen oder Vergehen einer Kampfhandlung waren, die ihre tief verankerten moralischen Überzeugungen und Erwartungen verletzten. Bei Angehörigen der Gesundheitsberufe bezieht sich moralische Verletzung auf nicht angegangene moralische Not, die zur Anhäufung ernsthafter innerer Konflikte führt, die den Sinn für Güte und Menschlichkeit überwältigen können. Es ist wichtig anzumerken, dass trotz der Identifizierung moralischer Traumata sowohl bei Veteranen als auch bei Angehörigen der Gesundheitsberufe die Forschung zwischen diesen beiden Gruppen seltsam unabhängig geblieben ist und die Terminologie daher nicht einheitlich ist.
Historische Entwicklung
Im Jahr 1984 wurde der Begriff moralischer Distress erstmals vom Philosophen Andrew Jameton in seinem Buch über Pflegefragen, Nursing Practice: The Medical Issues , konzipiert, um die psychologischen Konflikte zu beschreiben, die Pflegekräfte während „ethischer Dilemmata“ erlebten. Er schrieb, dass "moralischer Stress entsteht, wenn man weiß, was zu tun ist, aber institutionelle Zwänge machen es fast unmöglich, die richtige Vorgehensweise zu verfolgen."
In den 1990er Jahren wurde der Begriff moralische Verletzung von dem Psychiater Jonathan Shay und Kollegen geprägt, basierend auf zahlreichen Erzählungen, die von Militärs/Veteranen präsentiert wurden, die ihre Wahrnehmung von Ungerechtigkeit als Folge von Führungsfehlern vorstellten. Shays Definition von moralischer Verletzung bestand aus drei Komponenten: „Moralische Verletzung liegt vor, wenn (i) ein Verrat an dem moralisch Richtigen stattgefunden hat, (ii) von jemandem, der legitime Autorität besitzt und (iii) in einer Situation mit hohem Einsatz. Ab 2002 definierte Shay moralische Verletzungen als Folge des "Verrats von 'was richtig ist' in einer Situation mit hohen Einsätzen durch jemanden, der die Macht innehat."
Im Jahr 2009 wurde der Begriff moralische Verletzung von Brett Litz und Kollegen dahingehend modifiziert, dass „das Begehen, das Unterlassen der Verhinderung oder das Zeugnis von Handlungen, die gegen tief verankerte moralische Überzeugungen und Erwartungen verstoßen, auf lange Sicht emotional, psychologisch, verhaltensmäßig und spirituell schädlich sein kann“. , und sozial“ (2009, S. 695). Nach Litz et al., War der Begriff moralische Verletzung wurde als Reaktion auf die Unzulänglichkeit der psychischen Gesundheit Diagnosen zB entwickelte Post-traumatischer Belastungsstörung , die moralischen Qualen Service - Mitglieder nach erlebten aus dem Krieg zurückkehren zu verkapseln. Im Gegensatz zum Fokus von PTSD auf angstbezogene Symptome konzentriert sich die moralische Verletzung auf Symptome im Zusammenhang mit Schuld, Scham, Wut und Ekel. Die Scham, mit der viele Menschen als Folge einer moralischen Verletzung konfrontiert sind, kann Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung vorhersagen.
Im Jahr 2011 begann die Forschung, moralische Konflikte in Kriegern einzufangen , da aktuelle Diagnosen nicht in der Lage waren, moralische Qualen zu erklären .
Ab 2017 gibt es keine systematischen Übersichtsarbeiten oder Metaanalysen zum Konstrukt des moralischen Schadens, obwohl eine Literaturrecherche der verschiedenen Definitionen seit Beginn des moralischen Schadens durchgeführt wurde.
Militärische Perspektive
Um die Entwicklung des Konstrukts der moralischen Verletzung zu verstehen, ist es notwendig, die Geschichte der Gewalt und die psychologischen Folgen zu untersuchen. Im Laufe der Geschichte haben sich Menschen gegenseitig getötet und dabei große Zurückhaltung gezeigt. Die Literatur zur Kriegsführung betont die moralische Qual, die Soldaten im Kampf empfinden, von modernen Militärangehörigen bis hin zu alten Kriegern. Ethische und moralische Herausforderungen sind der Kriegsführung inhärent. Soldaten im Dienst können katastrophale Leiden und schwere Grausamkeiten miterleben, die ihre grundlegenden Überzeugungen über die Menschheit und ihr Weltbild erschüttern.
Soldaten, die in Kriegsgebieten eingesetzt werden, sind in der Regel Tod, Verletzung und Gewalt ausgesetzt. Angehörige des Militärdienstes stellen die Bevölkerung mit dem höchsten Risiko für die Entwicklung einer posttraumatischen Belastungsstörung dar. PTSD wurde erstmals in die dritte Auflage des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders aufgenommen, dem von der American Psychiatric Association veröffentlichten Handbuch zur Klassifizierung psychischer Störungen, um die Symptome zu behandeln, die Vietnam-Veteranen nach ihren Kriegserfahrungen zeigten. Da sich die PTSD als Diagnose entwickelt hat, erfordert sie, dass Personen entweder direkt dem Tod, drohendem Tod, schweren Verletzungen oder sexueller Gewalt ausgesetzt sind, persönlich Zeuge davon werden, indirekt von einem nahen Verwandten oder Freund erfahren oder wiederholt ausgesetzt werden zu aversiven Details traumatischer Ereignisse. PTSD umfasst vier Symptomcluster, darunter Eindringen, Vermeidung und negative Stimmung und Gedanken sowie Veränderungen der Erregung und Reaktivität. Personen mit PTSD können aufdringliche Gedanken erleben, wenn sie die traumatischen Ereignisse erneut erleben, sowie Reize vermeiden, die sie an das traumatische Ereignis erinnern, und zunehmend negative Gedanken und Stimmungen haben. Darüber hinaus können Personen mit PTSD neben anderen erregungsbezogenen Symptomen reizbares oder aggressives, selbstzerstörerisches Verhalten und Hypervigilanz zeigen.
Moralische Verletzungen können auch von Kriegern erfahren werden, gegen die verstoßen wurde und somit auch unter anderen Umständen als im Kampf. Die Verletzung kann in diesen Fällen ein Gefühl von Verrat und Wut beinhalten. Wenn man zum Beispiel in den Krieg zieht und glaubt, dass der Zweck des Krieges darin besteht, Massenvernichtungswaffen auszurotten, aber dies nicht der Fall ist, kann der Soldat moralische Verletzungen erleiden. Diejenigen, die Tod, Chaos, Zerstörung und Gewalt gesehen und erlebt haben und deren Weltbilder zerstört wurden – die Heiligkeit des Lebens, Sicherheit, Liebe, Gesundheit, Frieden usw. – können auch moralische Schäden erleiden.
Die Gewaltaussetzung in Kriegszeiten erhöht das Risiko für die Militär- und Veteranenbevölkerung, moralische Verletzungen zu entwickeln. Laut Statistiken aus dem Jahr 2003 waren 32 Prozent der im Irak und in Afghanistan eingesetzten amerikanischen Soldaten für den Tod eines Feindes verantwortlich, 60 Prozent hatten sowohl kranke oder verwundete Frauen als auch Kinder miterlebt, denen sie keine Hilfe leisten konnten, und 20 Prozent gaben an, für den Tod eines Nichtkombattanten verantwortlich zu sein. Ähnliche Arbeiten wurden im kanadischen Militärkontext durchgeführt – von den kanadischen Streitkräften, die für die Mission in Afghanistan eingesetzt wurden, befürworteten mehr als die Hälfte ein traumatisches Ereignis, das konzeptionell mit einer moralischen Verletzung verbunden war. Konkret sahen 43 Prozent kranke oder verletzte Frauen oder Kinder, denen sie nicht helfen konnten; 7 Prozent fühlten sich für den Tod kanadischen oder verbündeten Personals verantwortlich, und 38 Prozent hatten Schwierigkeiten, zwischen Kombattanten und Nichtkombattanten zu unterscheiden. Unter Berücksichtigung anderer angstbasierter Stressfaktoren im Zusammenhang mit dem Einsatz wurde die Exposition gegenüber solchen potenziell moralisch schädigenden Ereignissen mit einer erhöhten Prävalenz von PTSD und Depressionen bei Militärpersonal in Verbindung gebracht.
In Kriegszeiten kann der persönliche Ethikkodex eines Soldaten mit dem kollidieren, was im Krieg von ihm erwartet wird. Etwa 27 Prozent der eingesetzten Soldaten gaben an, ein ethisches Dilemma zu haben, auf das sie nicht reagieren konnten. Untersuchungen haben gezeigt, dass längere und häufigere Einsätze zu einer Zunahme unethischen Verhaltens auf dem Schlachtfeld führen können. Dies ist problematisch, wenn man bedenkt, dass die Einsatzdauern für den Krieg im Irak und in Afghanistan gestiegen sind. In Kriegszeiten fördert das Militär eine ethische Begnadigung der Tötung eines Feindes, was gegen den typischen Moralkodex vieler Soldaten verstößt. Während ein Soldat im Einsatz ist, wird das Töten des Feindes erwartet und oft belohnt. Trotzdem unterscheiden sich die soziokulturellen Erwartungen bei der Rückkehr eines Servicemitarbeiters stark von denen, die er im Einsatz hatte. Der ethische Kodex in der Heimat hat sich nicht geändert, was den Übergang vom Einsatz in die Heimat für einige Servicemitglieder erschwert. Dieser Zusammenstoß zwischen einem persönlichen Ethikkodex und dem Ethikkodex und den Erwartungen des Militärs kann die tiefsitzenden Scham- und Schuldgefühle eines Soldaten für sein Handeln im Ausland weiter verstärken.
Bei Angehörigen der Gesundheitsberufe
Moralischer Distress unter Angehörigen der Gesundheitsberufe wurde erstmals 1984 von Andrew Jameton konzeptualisiert. Das Konzept wurde in den folgenden 30 Jahren nach und nach sowohl in der Pflege- als auch in der Veteranenliteratur untersucht, obwohl die Definitionen wie oben leicht unterschiedlich waren. In der Literatur des Gesundheitswesens bezieht sich moralische Verletzung auf die Anhäufung negativer Auswirkungen durch fortgesetzte Exposition gegenüber moralisch belastenden Situationen. Im Jahr 2000 wurde das Konzept der moralischen Not , die durch systemische Probleme erzeugt wird, als "ethischer Kanarienvogel" bezeichnet. Aufmerksamkeit auf das Gefühl der moralischen Not zu lenken, das die Notwendigkeit einer systemischen Veränderung signalisiert.
Im Jahr 2018 wurde vorgeschlagen, dass bei Ärzten und anderen Leistungserbringern moralische Verletzungen auftreten können, die sich auf ihre psychische Gesundheit und ihr Wohlbefinden auswirken. Das Konzept der moralischen Verletzung im Gesundheitswesen ist die Erweiterung der Diskussion um Mitgefühlsmüdigkeit und „Burnout“, die erstmals von Simon G. Talbot und Wendy Dean diskutiert wurde.
Ärzte in den Vereinigten Staaten waren in Situationen geraten, die sie daran hinderten, das zu tun, was sie für richtig hielten, dh sich gut um den Patienten zu kümmern. Stattdessen waren sie in zwei-, drei- und vierfachen Zwängen zwischen ihren Verpflichtungen in Bezug auf elektronische Patientenakten, ihren eigenen Studienkrediten, den Anforderungen an die Patientenbelastung durch das Krankenhaus und der Anzahl der durchgeführten Eingriffe gefangen. Ärzte werden oft nach dem "Goldstandard" ausgebildet, können aber aufgrund institutioneller Doppelbindungen diese erstklassige Behandlung nicht wirklich durchführen.
Ab 2018 wurde die moralische Verletzung bei Medizinstudenten, die im NHS arbeiten, untersucht . In ihrem TED-Vortrag im Oktober 2019 argumentierte Sammy Batt-Rawden, dass Ärzte dadurch psychische Schäden erleiden, dass sie Patienten nicht die Versorgung bieten können, die sie in einem unterversorgten NHS benötigen.
Seit Beginn der COVID-19-Pandemie im Jahr 2020 müssen sich insbesondere Beschäftigte im Gesundheitswesen in den USA mit Entscheidungen wie der Rationierung der Versorgung konfrontiert sehen, während Krankenhausrichtlinien und Versicherungsbeschränkungen bestehen bleiben, ohne Unterstützung oder Schulung zur psychologischen Verarbeitung der Folgen, die diese Entscheidungen verursachen können nehmen. Angetrieben durch Veränderungen in den Erstattungsstrukturen im Gesundheitswesen wurden die Systeme so weit „optimiert“, dass sie kontinuierlich mit einer gefühlten vollen Kapazität liefen, mit nur wenig Spielraum, um kleinere Überspannungen zu bewältigen, geschweige denn das Ausmaß einer globalen Pandemie. Als solches hat COVID-19 ein bereits zutiefst in Frage gestelltes System nur noch verschärft.
Psychologische Perspektive
Brett Litz und Kollegen definieren moralische Verletzung als "Begehen, Versäumnis zu verhindern, Zeugnis abzulegen oder über Handlungen zu lernen, die tief verwurzelte moralische Überzeugungen und Erwartungen verletzen." Litz und Kollegen konzentrieren sich auf die kognitiven, verhaltensbezogenen und emotionalen Aspekte moralischer Verletzungen und postulieren, dass kognitive Dissonanz nach einer wahrgenommenen moralischen Übertretung auftritt, die zu stabilen internen globalen Schuldzuweisungen führt, gefolgt von der Erfahrung von Scham, Schuld oder Angst, die die Person, sich von anderen zurückzuziehen. Das Ergebnis ist ein erhöhtes Suizidrisiko aufgrund von Demoralisierung, Selbstverletzung und selbstbehindertem Verhalten.
Zu den psychologischen Risikofaktoren, die ein Individuum anfälliger für moralische Verletzungen machen, gehören Neurotizismus und Schamanfälligkeit. Zu den schützenden Faktoren gehören Selbstwertgefühl , verzeihende Unterstützung und der Glaube an die Hypothese der gerechten Welt .
Soziale und kulturelle Perspektive
Untersuchungen der Anthropologin Tine Molendijk haben seit 2018 gezeigt, dass ungelöste Konflikte auf politischer Ebene potenziell moralisch schädigende Situationen für Soldaten vor Ort schaffen, auch "Erfahrungen von institutionellem Verrat" und "eine daraus resultierende Suche nach Wiedergutmachung" durch Veteranen Teil sein können der moralischen Verletzung. Sie behauptet, dass sowohl die öffentliche Verurteilung als auch die öffentliche Heroisierung von Veteranen zu einer moralischen Verletzung beitragen können, da beide im Allgemeinen von Veteranen als entfremdende Verzerrungen ihrer Kriegserfahrung erlebt werden, was bedeutet, dass beides zu einer "Ungerechtigkeit" führen kann.
Spirituelle Perspektive
Rita Nakashima Brock und Gabriella Lettini betonen moralische Verletzungen als „… Seelen in Angst, keine psychische Störung“. Dies geschieht, wenn Veteranen mit einem verlorenen Sinn für Menschlichkeit kämpfen, nachdem sie tief verwurzelte moralische Überzeugungen verletzt haben. Das Soul Repair Center der Brite Divinity School widmet sich dem Umgang mit moralischen Verletzungen aus dieser spirituellen Perspektive.
Behandlung
Laut Shay sollte der Genesungsprozess in der "Reinigung" durch die "Kommunalisierung des Traumas" bestehen. Besonderen Wert legt Shay auf die Kommunikation durch künstlerische Ausdrucksmittel. Die moralische Verletzung könne nur behoben werden, wenn "der Traumaüberlebende ... erlaubt und befugt ist, seine Erfahrung zu äußern ...". Vollständig "nach Hause" zu kommen würde bedeuten, sich in eine Kultur zu integrieren, in der man akzeptiert, geschätzt und respektiert wird, einen Sinn für Ort, einen Sinn und soziale Unterstützung hat.
Dazu sei laut Litz eine Offenheit der Zivilbevölkerung erforderlich, um die Erfahrungen der Veteranen vorurteilsfrei zu hören. Die Kultur des Militärs betont einen moralischen und ethischen Kodex, der sowohl das Töten als auch die Gewalt in Kriegszeiten normalisiert. Litz und Kollegen (2009) haben eine modifizierte Version von CBT angenommen, die drei Schlüsselbereiche der moralischen Verletzung anspricht: "Lebensbedrohliches Trauma, traumatischer Verlust und moralische Verletzung Marines aus dem Irak- und Afghanistan-Krieg". Trotzdem würden Entscheidungen, die von Soldaten getroffen werden, die durch diese kulturelle Linse an Tötung oder Gewalt beteiligt sind, immer noch psychologische und spirituelle Auswirkungen haben.
Es wird die Hypothese aufgestellt, dass die Behandlung der zugrunde liegenden Scham, die mit den PTSD-Symptomen des Service-Mitglieds verbunden ist, notwendig ist, und es wurde gezeigt, dass es schädliche Auswirkungen haben kann, wenn Schamgefühle unbehandelt bleiben. Dies kann die Identifizierung einer moralischen Verletzung bei einem Servicemitglied erschweren, da die Scham im Laufe der Zeit langsam zunimmt. Scham wurde mit Komplikationen wie zwischenmenschlicher Gewalt, Depressionen und Selbstmord in Verbindung gebracht. Im Jahr 2015 schrieben Gaudet und Kollegen, dass Interventionen fehlen und neue Behandlungsinterventionen speziell für moralische Verletzungen notwendig sind und dass es nicht ausreicht, moralische Verletzungen auf die gleiche Weise zu behandeln, wie Depression oder PTSD üblicherweise behandelt werden. Trotz des Mangels an Forschung zur Behandlung von moralischen Verletzungen haben sich Faktoren wie Demut, Dankbarkeit, Respekt und Mitgefühl als schützend oder hoffnungsvoll für Servicemitglieder erwiesen.
Die Behandlung moralischer Verletzungen wurde aufgrund der Natur der moralischen Qual als "Seelenreparatur" bezeichnet. Während moralische Verletzungen auch von anderen Personen als Militärangehörigen erfahren werden können, hat die Forschung der moralischen Verletzung bei der Militärbevölkerung besondere Aufmerksamkeit geschenkt. Die Suche nach professioneller psychischer Hilfe bei moralischen Verletzungen kann mit einigen Herausforderungen verbunden sein, insbesondere für das Militärpersonal. Moralische Verletzungen werden häufig mit sozial zurückziehenden Emotionen wie Schuld und Scham in Verbindung gebracht. Diese Emotionen können die Wahrscheinlichkeit weiter verringern, dass Personen um Hilfe bitten, weil sie befürchten, von anderen abgelehnt oder beurteilt zu werden. Darüber hinaus können Militärangehörige aufgrund tatsächlicher oder vermeintlicher Auswirkungen auf die Karriere zögern, Hilfe in Anspruch zu nehmen. Jüngste Forschungen zu diesem Thema haben gezeigt, dass diejenigen, die möglicherweise moralisch schädigenden Erfahrungen ausgesetzt waren, unter den aktiven Militärangehörigen eher psychologische Dienste des Militärs meiden und stattdessen Hilfe von einem Fachmann in einem zivilen Gesundheitssystem suchen.
Moralische Verletzung anderer Berufe
Das Konzept der moralischen Verletzung wurde in jüngerer Zeit auch von der Polizei entdeckt und existiert wahrscheinlich auch bei Feuerwehrleuten und anderen Formen der Ersthelferarbeit und sollte solche Rettungsdienste, Rechtsverteidiger/Anwälte und Kinder-/Erwachsenenschutzdienste umfassen. Auch Berufe mit nicht-menschlichen Themen wie Tierärzte werden begonnen, studiert zu werden.