Mukositis - Mucositis

Mukositis
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Illustration des menschlichen Magen-Darm-Trakts
Spezialität Gastroenterologie  Bearbeiten Sie dies auf Wikidata
Symptome Rote brennende Wunden oder Geschwüre im ganzen Mund
Ursachen Chemotherapie und Strahlentherapie Behandlung

Mukositis ist die schmerzhafte Entzündung und Geschwürbildung der Schleimhäute, die den Verdauungstrakt auskleiden , normalerweise als Nebenwirkung einer Chemotherapie und Strahlentherapie bei Krebs. Mukositis kann überall entlang des Magen-Darm-Trakts (GI) auftreten, aber orale Mukositis bezieht sich auf die besondere Entzündung und Ulzeration, die im Mund auftritt. Orale Mukositis ist eine häufige und oft schwächende Komplikation der Krebsbehandlung.

Orale und gastrointestinale (GI) Mukositis betrifft fast alle Patienten, die sich einer hochdosierten Chemotherapie und hämatopoetischen Stammzelltransplantation (HSCT) unterziehen , 80% der Patienten mit malignen Erkrankungen des Kopfes und des Halses, die eine Strahlentherapie erhalten, und eine breite Palette von Patienten, die eine Chemotherapie erhalten. Die Mukositis des Verdauungstrakts erhöht die Mortalität und Morbidität und trägt zu steigenden Kosten für die Gesundheitsversorgung bei.

Bei den meisten Krebsbehandlungen erkranken etwa 5–15% der Patienten an Mukositis. Mit 5- Fluorouracil (5-FU) erkranken jedoch bis zu 40% an Mukositis und 10–15% an oraler Mukositis 3. bis 4. Grades. Irinotecan ist bei über 20% der Patienten mit einer schweren GI-Mukositis assoziiert. 75 bis 80 Prozent der Empfänger von Knochenmarktransplantationen leiden an Mukositis, von denen die orale Mukositis die häufigste und schwächste ist, insbesondere wenn Melphalan angewendet wird. Bei oraler Mukositis Grad 3 kann der Patient keine feste Nahrung zu sich nehmen, und bei Grad 4 kann der Patient auch keine Flüssigkeiten konsumieren.

Eine Strahlentherapie des Kopfes und des Halses oder des Beckens oder des Abdomens ist mit einer oralen oder GI-Mukositis 3. und 4. Grades verbunden, die häufig 50% der Patienten übersteigt. Bei Patienten, die sich einer Kopf-Hals-Strahlentherapie unterziehen, können Schmerzen und eine verminderte orale Funktion lange nach Abschluss der Therapie bestehen bleiben. Die fraktionierte Strahlendosis erhöht in den meisten Studien das Mukositis-Risiko auf> 70% der Patienten. Die orale Mukositis ist bei HSCT- Empfängern, die eine Ganzkörperbestrahlung erhalten, besonders tiefgreifend und langwierig .

Anzeichen und Symptome

Krebspatienten unter Chemotherapie in der Regel symptomatisch werden vier bis fünf Tage nach Beginn der Behandlung und erreichte einen Peak bei etwa Tag 10, und dann langsam die Verbesserung im Laufe von ein paar Wochen unterzogen. Die mit einer Strahlentherapie verbundene Mukositis tritt normalerweise am Ende der zweiten Behandlungswoche auf und kann sechs bis acht Wochen dauern.

Infolge des Zelltods als Reaktion auf eine Chemo- oder Strahlentherapie wird die Schleimhaut des Mundes dünn, kann sich ablösen und dann rot, entzündet und geschwürig werden. Die Geschwüre können von einem gelblich-weißen Fibringerinnsel bedeckt sein, das als Pseudomembran bezeichnet wird. Periphere Erytheme sind normalerweise vorhanden. Geschwüre können zwischen 0,5 cm und mehr als 4 cm liegen. Orale Mukositis kann sehr schmerzhaft sein. Der Grad der Schmerzen hängt normalerweise vom Ausmaß der Gewebeschädigung ab. Schmerz wird oft als brennendes Gefühl beschrieben, das von Rötung begleitet wird. Aufgrund von Schmerzen kann der Patient Probleme beim Sprechen, Essen oder sogar beim Öffnen des Mundes haben.

Dysgeusie oder eine Veränderung der Geschmackswahrnehmung ist häufig, insbesondere bei Patienten, die gleichzeitig eine Strahlentherapie im Nacken- und Mundbereich erhalten. "Geschmacksblindheit" oder ein veränderter Geschmackssinn ist eine vorübergehende Erkrankung, die aufgrund von Auswirkungen auf Geschmacksknospen auftritt, die sich hauptsächlich in der Zunge befinden. Manchmal tritt nur eine teilweise Wiederherstellung des Geschmacks auf. Häufige Beschwerden sind zu süß oder zu bitter schmeckende Lebensmittel oder ein kontinuierlicher metallischer Geschmack.

Komplikationen

Wunden oder Geschwüre können durch Viren , Bakterien oder Pilze infiziert werden . Schmerzen und ein Verlust der Geschmackswahrnehmung erschweren das Essen, was zu einem Gewichtsverlust führt. Geschwüre können als Ort für lokale Infektionen und als Eintrittsportal für die Mundflora dienen, die in einigen Fällen eine Septikämie verursachen können (insbesondere bei immunsupprimierten Patienten). Daher kann die orale Mukositis eine dosislimitierende Erkrankung sein, die den optimalen Krebsbehandlungsplan eines Patienten stört und folglich seine Überlebenschancen verringert.

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie der Mukositis ist komplex und multifaktoriell. Derzeit ist das Fünf-Phasen-Modell von Sonis die akzeptierte Erklärung für den Prozess. Die 5 Stufen sind:

  1. Initiationsphase. Freie Radikale entstehen durch DNA-Schäden durch Chemo- oder Strahlentherapie.
  2. Primärschadenreaktion. Chemotherapie, Strahlentherapie und freie Radikale tragen zur Aktivierung von Transkriptionsfaktoren wie NF-κB bei . Dies führt zur Hochregulation von proinflammatorischen Zytokinen , Ceramid , Stickoxid und Matrixmetalloproteinasen . Die Folge davon ist eine Schleimhautzerstörung, die durch Ausdünnung des Epithels aufgrund von Gewebeverletzung und Zelltod verursacht wird.
  3. Signalverstärkung. Positive oder negative Rückkopplungsschleifen, an denen einige der Moleküle in der vorherigen Phase beteiligt sind, können Gewebeverletzungen verschlimmern oder verlängern. Zum Beispiel kann das proinflammatorische Zytokin TNF-α eine positive Rückkopplung auf NF-κB bewirken, wodurch eine proinflammatorischere Zytokinproduktion induziert wird.
  4. Geschwürbildung. Bakterien besiedeln Geschwüre und ihre Zellwandprodukte infiltrieren die Submukosa . Dies führt zur Aktivierung von Gewebemakrophagen , wodurch weitere entzündungsfördernde Zytokine produziert werden. Darüber hinaus prägen bakterienvermittelte Immunsignale über Toll-like-Rezeptoren (TLRs) die durch Chemotherapie verursachten genotoxischen Schäden im Magen-Darm-Trakt mehrdeutig.
  5. Heilung. Die Signalübertragung von der extrazellulären Matrix der Submukosa führt zu einer Proliferation und Differenzierung des Epithels und damit zu einer Verdickung des Epithels. Die lokale Mundflora wird wiederhergestellt.

Diagnose

Die Diagnose basiert auf den Symptomen des Patienten und dem Auftreten des Mundgewebes nach Chemotherapie , Knochenmarktransplantation oder Strahlentherapie . Rote brennende Wunden oder Geschwüre im Mund reichen aus, um eine Mukositis zu diagnostizieren.

Der Schweregrad der oralen Mukositis kann mit verschiedenen Bewertungsinstrumenten bewertet werden. Zwei der am häufigsten verwendeten sind der Oral Toxicity Score der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und die Common Toxicity Criteria (NCI-CTC) des National Cancer Institute für orale Mukositis. Während das NCI-System getrennte Bewertungen für Aussehen (Erythem und Ulzerationen) und Funktion (Schmerz und Fähigkeit, Feststoffe, Flüssigkeiten oder nichts durch den Mund zu essen) aufweist, kombiniert die WHO-Bewertung beide Elemente zu einer einzigen Bewertung, anhand derer die Schwere der Erkrankung bewertet wird 0 (keine orale Mukositis) bis 4 (Schlucken nicht möglich, so dass der Patient eine zusätzliche Ernährung benötigt). Eine andere Skala, die 1999 entwickelt wurde, die Oral Mucositis Assessment Scale (OMAS), hat sich als sehr reproduzierbar zwischen Beobachtern erwiesen, reagiert im Laufe der Zeit und zeichnet die mit Mukositis verbundenen Symptome genau auf. Das OMAS bietet eine objektive Beurteilung der oralen Mukositis auf der Grundlage der Beurteilung des Auftretens und des Ausmaßes von Rötungen und Geschwüren in verschiedenen Bereichen des Mundes.

Verhütung

Eine systematische Überprüfung von Cochrane aus dem Jahr 2015 zur Bewertung der Prävention einer durch Chemotherapie induzierten oralen Mukositis ergab, dass die orale Kryotherapie bei Erwachsenen, die eine 5-FU- Behandlung für solide Krebserkrankungen erhalten, zu einer starken Verringerung der Inzidenz von oraler Mukositis aller Schweregrade führt . Die Evidenz zeigt auch eine Verringerung der oralen Mukositis bei Erwachsenen, die vor der Transplantation hämatopoetischer Stammzellen eine hochdosierte Krebsbehandlung auf Melphalanbasis erhalten, obwohl in diesem Fall Unsicherheit hinsichtlich des Ausmaßes der Verringerung besteht. Es wurden keine Beweise für die Anwendung dieser vorbeugenden Maßnahme bei Kindern gefunden. Bei der oralen Kryotherapie werden abgerundete Eischips in den Mund gelegt, wodurch das Mundgewebe gekühlt und eine Vasokonstriktion verursacht wird . Dies verringert die Durchblutung der Region und schränkt daher auch die Mengen der Chemotherapeutika ein, die an das Gewebe abgegeben werden.

Behandlung

Die Behandlung der Mukositis ist hauptsächlich unterstützend. Mundhygiene ist die Hauptstütze der Behandlung; Patienten werden aufgefordert, den Mund alle vier Stunden und vor dem Schlafengehen zu reinigen, häufiger, wenn sich die Mukositis verschlimmert.

Wasserlösliche Gelees können verwendet werden, um den Mund zu schmieren. Salzmundwasser kann die Schmerzen lindern und Speisereste klar halten, um Infektionen zu vermeiden. Die Patienten werden außerdem aufgefordert, mindestens drei Liter pro Tag viel Flüssigkeit zu trinken und Alkohol zu meiden. Es ist bekannt, dass Zitrusfrüchte, Alkohol und heiße Lebensmittel Mukositis-Läsionen verschlimmern. Medizinische Mundwässer wie Chlorhexidingluconat und viskoses Lidocain können zur Schmerzlinderung verwendet werden. Es sollte jedoch darauf geachtet werden, dass die hohen Dosen von viskosem Lidocain nachteilige Auswirkungen haben. Eine Studie berichtete, dass Lidocain eine potenzielle Toxizität hat; Bei einem Test an Patienten mit oraler Mukositis, bei denen eine Knochenmarktransplantation durchgeführt wurde , wurde festgestellt, dass das Mundwasser mit Lidocain-Anästhetikum systemisch resorbiert wird.

Palifermin ist ein menschlicher KGF (Keratinozyten-Wachstumsfaktor), von dem gezeigt wurde, dass er die Proliferation, Differenzierung und Migration von Epithelzellen fördert. Es wurde über experimentelle Therapien berichtet, einschließlich der Verwendung von Zytokinen und anderen Entzündungsmodifikatoren (z. B. IL-1, IL-11, TGF-beta3), Aminosäure- Supplementierung (z. B. Glutamin), Vitaminen , koloniestimulierenden Faktoren, Kryotherapie , und Lasertherapie.

Eine symptomatische Linderung der Schmerzen bei oraler Mukositis kann durch Barriereschutzmittel wie konzentrierte orale Gelprodukte (z . B. Gelclair ) erreicht werden. Caphosol ist eine Mundspülung, die nachweislich orale Mukositis verhindert und behandelt, die durch Bestrahlung und hochdosierte Chemotherapie verursacht wird. MuGard ist ein von der FDA zugelassenes mukoadhäsives Mundschutzmittel, das von Access Pharmaceuticals, Inc. entwickelt wurde und eine schützende Hydrogelbeschichtung über der Mundschleimhaut bildet, während sich ein Patient einer Chemotherapie und / oder Strahlentherapie gegen Kopf und Hals unterzieht. Darüber hinaus wurde die Wirksamkeit von MuGard zur Vorbeugung oder Behandlung von Mukositis durch eine prospektive, randomisierte klinische Studie getestet, in der 43% der Patienten mit Kopf- und Halskrebs, die MuGard prophylaktisch verwendeten, niemals eine orale Mukositis erhielten. NeutraSal ist eine von der FDA zugelassene Calciumphosphat-Mundspülung, die in einer offenen Beobachtungsregisterstudie gezeigt wurde, um die Schwere der oralen Mukositis durch Bestrahlung und hochdosierte Chemotherapie zu verhindern und zu verringern. In der Studie gaben 56% der Strahlentherapiepatienten 0 (WHO-Score) oder keine Mukositis an, was signifikant unter den historischen Raten liegt. Eine weitere von der FDA zugelassene supergesättigte Calciumphosphat-Spülung auf dem Markt ist die in den USA ansässige SalivaMAX. Die Mayo-Klinik hat das Antidepressivum Doxepin in einem Mundwasser getestet, um die Symptome zu behandeln.

Im Jahr 2011 hat die FDA die episile orale Flüssigkeit zur Behandlung und Linderung von Schmerzen bei oralen Läsionen mit verschiedenen Ursachen, einschließlich oraler Mukositis / Stomatitis, die durch Chemotherapie oder Strahlentherapie verursacht werden können, zugelassen. Der transformative Wirkungsmechanismus von Episil erzeugt eine Lipidmembran, die sich mechanisch mit der Mundhöhlenschleimhaut verbindet, um Entzündungen und Geschwüre zu beschichten und zu lindern und schmerzhafte Läsionen zu überdecken. In einer multizentrischen, randomisierten, doppelblinden Einzeldosisstudie mit 38 Kopf-Hals-Krebspatienten mit oraler Mukositis (WHO Grad 2-3), die sich einer Strahlentherapie unterzogen, zeigte episil klinisch eine schnell wirkende Linderung, die bis zu 8 Stunden anhielt. Episil Oral Liquid wird in den USA von Cangene vermarktet .

In einer 2012 randomisierten kontrollierten Pilotstudie mit pädiatrischen Patienten wurde festgestellt, dass die topische Anwendung von Honig die Erholungszeit im Vergleich zu Benzocain-Gel bei chemotherapieinduzierter oraler Mukositis Grad 2 und 3 in einem statistisch signifikanten Ausmaß verkürzt. Bei oraler Mukositis 3. Grades war Honig genauso wirksam wie eine Mischung aus Honig, Olivenöl und Propolis, während beide Behandlungen die Erholungszeit im Vergleich zur Benzocain-Kontrolle verkürzten.

Die klinische Forschung zur oralen Mukositis ist im Gange. In einer kürzlich durchgeführten Phase-2-Explorationsstudie zur oralen Mukositis wurde berichtet, dass Dusquetid, ein einzigartiger angeborener Immunmodulator mit einem Mechanismus, der möglicherweise jede der Phasen der OM-Pathophysiologie behandelt, die Dauer einer schweren oralen Mukositis verringern und die Inzidenz von verringern kann Infektion

Siehe auch

Verweise

Allgemeine Quellen

Externe Links

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