One-Two-GO Airlines Flug 269 - One-Two-GO Airlines Flight 269

One-Two-GO Airlines-Flug 269
One-Two-Go Airlines HS-OMG Wrack.jpg
Absturzszene
Unfall
Datum 16. September 2007 ( 2007-09-16 )
Zusammenfassung Absturz in die Böschung auf einer Seite der Landebahn nach einem fehlgeschlagenen Durchstarten im Anflug
Seite? ˅ Internationaler Flughafen Phuket , Phuket, Thailand
08°06′51″N 98°19′14″E / 8.11417°N 98.32056°E / 8.11417; 98.32056 Koordinaten : 08°06′51″N 98°19′14″E / 8.11417°N 98.32056°E / 8.11417; 98.32056
Flugzeug
Flugzeugtyp McDonnell Douglas MD-82
Operator One-Two-GO Airlines
IATA-Flug Nr. OG269
ICAO-Flug Nr. OTG269
Rufzeichen Thai-Express 269
Anmeldung HS-OMG
Flugherkunft Don Mueang International Airport , Bangkok, Thailand
Ziel Internationaler Flughafen Phuket, Phuket, Thailand
Insassen 130
Passagiere 123
Besatzung 7
Todesopfer 90
Verletzungen 40
Überlebende 40

One-Two-GO Airlines Flug 269 (OG269) war ein planmäßiger Inlandspassagierflug von Bangkok nach Phuket, Thailand. Am 16. September 2007 gegen 15:41 Uhr ICT stürzte die McDonnell Douglas MD-82, die den Flug durchführte, in eine Böschung neben der Piste 27 des Phuket International Airport (HKT) und ging beim Aufprall während eines Durchstartversuchs nach einer abgebrochenen Landung in Flammen auf. 90 der 130 Personen an Bord wurden getötet (darunter eine Person, die einige Tage nach dem Absturz an Brandverletzungen starb).

Der Absturzbericht wurde vom Ausschuss für Flugunfalluntersuchungen (AAIC) des Verkehrsministeriums veröffentlicht . Ein separater Zweijahresbericht des United States National Transportation Safety Board (NTSB) wurde in den AAIC-Bericht aufgenommen. Beide Berichte stellten fest, dass der Kapitän und der Erste Offizier über den gesetzlichen Fluggrenzen hinaus gearbeitet hatten; dass der Erste Offizier versuchte, während des Durchstartens die Kontrolle an den Kapitän zu übergeben; dass keiner der Piloten einen Durchstart eingeleitet hat und dass die Trainings- und Sicherheitsprogramme der Fluggesellschaft mangelhaft waren.

Zwischen 2009 und 2010 war One-Two-Go Airlines aus Sicherheitsgründen der Flugbetrieb in Ländern der Europäischen Union untersagt . Zum Zeitpunkt des Unfalls befand sich die Fluggesellschaft im Besitz von Orient Thai Airlines und wurde im Juli 2010 vollständig in Orient Thai Airlines umbenannt.

Flug

Am Tag des Absturzes verließ die McDonnell Douglas MD-82 um 14:31 Uhr den Don Mueang International Airport in Bangkok, Thailand, auf dem Weg zum Phuket International Airport als Flugnummer OG269. Die Flugbesatzung bestand aus Kapitän Arief Mulyadi (57), einem indonesischen Staatsbürger und Chefpilot von One-Two-Go Airlines, und einem ehemaligen Piloten der indonesischen Luftwaffe, und dem Ersten Offizier Montri Kamolrattanachai (30), einem thailändischen Staatsbürger, der kürzlich absolvierte seine Flugausbildung mit dem Ab-initio- Programm von One-Two-GO . Arief hatte 16.752 Flugstunden, davon 4.330 Stunden auf der MD-82, während Montri 1.465 Stunden hatte, davon 1.240 auf der MD-82. Das Flugzeug beförderte 123 Passagiere und sieben Besatzungsmitglieder. OG269 war der vierte von sechs Flügen zwischen Bangkok und Phuket, die Arief und Montri an diesem Tag fliegen sollten.

Beim Anflug auf Phuket machte Kapitän Arief mehrere Funkkommunikationsfehler, darunter Read-Back- und Hear-Back-Kommunikationen und die falsche Angabe ihrer Flugnummer. Erster Offizier Montri war der fliegende Pilot.

Ein weiteres Flugzeug landete unmittelbar vor Flug 269 und erlebte eine Windscherung . Der Kapitän dieses Flugzeugs kontaktierte den Tower und meldete Windscherung am Schluss und Cumulonimbus über dem Flughafen, ein Bericht, der für alle ankommenden Flugzeuge hörbar war. Die Flugsicherung forderte Flug 269 auf, die bereitgestellten Wetterinformationen zu bestätigen und die Absichten erneut anzugeben. Kapitän Arief bestätigte die Übertragung und erklärte seine Absicht zu landen.

Absturz

OG269 führte einen ILS- Anflug nördlich der Mittellinie auf der Landebahn 27 durch. Im Verlauf der Landung meldete die ATC zunehmenden Wind bei 240 Grad von 15–30 Knoten (28–56 km/h; 17–35 mph), dann auf 40 Knoten ( 74 km/h; 46 mph). Kapitän Arief nahm die Berichte zur Kenntnis. ATC forderte erneut Absichten an. Kapitän Arief sagte: "Landung".

Als das Flugzeug auf 115 Fuß (35 m) über dem Schwellenwert (ATL) sank, sank seine Fluggeschwindigkeit. Kapitän Arief forderte wiederholt mehr Kraft, als der Erste Offizier Montri die Landung versuchte. Das Flugzeug sank weiter und fiel unter 50 Fuß (15 m) ATL, was dazu führte, dass die automatische Drosselung den Triebwerksschub auf den Leerlauf reduzierte. Eine Sekunde später rief First Officer Montri "Go Around". Dies wurde vom Kapitän bestätigt. Der Erste Offizier versuchte daraufhin, die Kontrolle über das Flugzeug an Kapitän Arief zu übertragen. Es gab keine mündliche Bestätigung dafür von Kapitän Arief.

Die Piloten fuhren das Fahrwerk ein und stellten die Landeklappen zum Durchstarten ein. Die Flugzeugneigung änderte sich von 2 Grad auf 12 Grad, während das Flugzeug stieg, die Triebwerke waren immer noch im Leerlauf. Die Fluggeschwindigkeit sank und das Flugzeug stieg auf eine maximale Höhe von 262 Fuß (80 m) ATL, bevor es mit dem Sinkflug begann. 13 Sekunden blieben die Motoren im Leerlauf. Der Nickwinkel des Flugzeugs verringerte sich auf nahezu Null und dann wurde das Gas zwei Sekunden vor dem Aufprall auf eine Böschung entlang der Landebahn um 15:40 Uhr manuell erhöht. Das Flugzeug wurde beim Aufprall zusammen mit einem Feuer nach dem Absturz zerstört.

Erholung

Die Rettungsbemühungen wurden durch einen 1,3 m langen Graben neben und parallel zur Piste 27 behindert, die sich über die Länge der Piste erstreckte. Rettungsfahrzeuge konnten diesen Graben nicht überqueren, obwohl sie an beiden Enden der Start- und Landebahn hätten einfahren können, was jedoch nicht der Fall war. Ein Überlebender beschwerte sich, dass nur ein einziger Krankenwagen eingetroffen sei.

30 Minuten später trafen weitere Feuer- und Rettungskräfte aus der Stadt Phuket ein. Darüber hinaus hat der Flughafen es versäumt, die von der ICAO geforderten „Crash on airport“-Verfahren in sein Flugdiensthandbuch aufzunehmen .

Flugzeug

Das Flugzeug verunglückte 1985, während es noch von Trans World Airlines (TWA) betrieben wurde .

Das Flugzeug, eine McDonnell Douglas MD-82, mit Zeilennummer 1129 und die Seriennummer des Herstellers 49.183, machte seinen ersten Flug am 13. November 1983 später am 20. Dezember 1983 erlassen wurden und erste betrieben von Trans World Airlines als N912TW später zu übertragen American Airlines als Teil der Fusion zwischen den beiden Fluggesellschaften, bevor sie im Februar 2007, 7 Monate vor dem Absturz, von der Fluggesellschaft übernommen und als HS-OMG registriert wurde.

Überlebende und Tote

Internationaler Flughafen Phuket

Von den 130 Menschen an Bord starben 85 Passagiere und fünf Besatzungsmitglieder (darunter beide Flugbesatzungsmitglieder).

Die Fluggesellschaft kontaktierte die übrigen Familien der Opfer, um Beweise zur Identifizierung zu erhalten. Einige Opfer erlitten Kopfverletzungen durch weggeschleudertes Gepäck. Andere wurden in der Kabine gefangen und bei lebendigem Leib verbrannt. Viele Überlebende erlitten Verbrennungen.

Verschiedene Botschaften und Ministerien in Bangkok bestätigten folgende Zahlen:

  • Australische Botschaft: 1 Australier getötet und 1 überlebt
    (National Nine News berichtete am 18. September um 15:00 Uhr, dass der australische Außenminister Alexander Downer und seine Abteilung zuversichtlich waren, dass nicht mehr als zwei Australier bei dem Absturz ums Leben kamen.)
  • Britische Botschaft: Acht Briten getötet und mindestens zwei verletzt
  • Kanada: ein Toter und ein Verletzter
  • Französisches Außenministerium: Drei Franzosen getötet, einer verletzt, sechs vermisst
  • Deutsche Beamte: Mindestens ein Deutscher getötet - ein 29-jähriger Mann, vier verletzt
  • Irlands Außenministerium: Ein irischer Staatsbürger getötet
  • Israelische Medien: Acht Israelis getötet, zwei verletzt
  • Schwedisches Außenministerium: Zwei Schweden getötet – eine 19-jährige Frau und ein 20-jähriger Mann, zwei überlebten leicht verletzt
  • US-Botschaft: Fünf amerikanische Touristen getötet

Ermittlung

Laut Vutichai Singhamany, Sicherheitsdirektor des thailändischen Ministeriums für Zivilluftfahrt und leitender Absturzermittler, hatte der Pilot beim Anflug auf die Landebahn 27 des Flughafens Phuket das Fahrwerk ausgefahren, es aber beim Durchstarten eingefahren. Singhamany fügte hinzu, dass die Räder die Landebahn nicht berührt hatten und dass der Unfall sich ereignete, kurz nachdem der Pilot die Nase des Flugzeugs angehoben hatte, um die Landung abzubrechen.

Spekulationen zum Zeitpunkt des Absturzes beruhten auf der Entscheidung des Piloten, bei schlechten Wetterbedingungen zu landen, und auf dem an diesem Tag nicht funktionsfähigen Windscherungserkennungssystem des Flughafens. In den Wochen nach dem Absturz gab Singhamany weiterhin Windscherung als wahrscheinliche Ursache an.

Da es sich bei dem Unfall um ein in den USA hergestelltes Flugzeug handelte, beteiligte sich das National Transportation Safety Board der Vereinigten Staaten an dem Unfall und traf innerhalb weniger Tage vor Ort ein. Das NTSB inspizierte das Flugzeug und die Absturzstelle und befragte Überlebende und Zeugen. Sie brachten Informationen aus dem Flugdatenschreiber ("Black Box") zur Analyse in die USA. Der Flugdatenschreiber lieferte sofort wichtige Fakten über den Flug, darunter:

  • Windscherung war kein Faktor für den Absturz
  • Erster Offizier Montri war der fliegende Pilot
  • Die Funkkommunikation von Captain Arief mit der ATC war fehleranfällig
  • Im Cockpit traten viele Crew Resource Management (CRM)-Probleme auf
  • Während der letzten 18 Flugsekunden gab es kein Gespräch zwischen den Piloten.
  • Die Durchstarttaste (TO/GA), mit der das Flugzeug für den Durchstart konfiguriert wurde, wurde nicht gedrückt
  • Der Gashebel wurde nur zwei Sekunden vor dem Aufprall auf Startleistung gedrückt.

Schlussfolgerungen

Nach Abschluss der Inspektion des Flugzeugs stellte das NTSB fest, dass es ordnungsgemäß funktioniert und bis zum Aufprall vollständig kontrollierbar war. Es wurde festgestellt, dass die Ursache des Absturzes auf eine Kombination aus menschlicher Leistung und betrieblichen Problemen zurückzuführen ist, darunter:

Menschliche Leistung:

  • CRM-Probleme, einschließlich der versuchten Übertragung der Kontrolle über das Flugzeug in einem kritischen Moment
  • Versäumnis eines der Piloten, beim Versuch, die Höhe wiederzugewinnen, Strom zuzuführen
  • Ermüdungsprobleme, da beide Piloten in der Woche und im Monat übermäßig viele Stunden gearbeitet hatten

Betriebsbereit:

  • Mangelnde Governance in der Unternehmenskultur bei One-Two-GO-Fluggesellschaften
  • Versäumnis von One-Two-Go, die gesetzlich vorgeschriebenen Befähigungsüberprüfungen für Piloten abzuschließen
  • Training an einem Simulator, der keine Windscherungsalarmierung beinhaltete und nicht der Konfiguration der MD-82 von One-Two-GO entsprach.

Der NTSB stellte fest, dass „obwohl sich das Wetter in den späteren Phasen dieses Fluges verschlechterte, Windscherung kein Faktor bei diesem Unfall war“ und „Es versteht sich, dass die Piloten während der Unfallsequenz möglicherweise durch die Wetterbedingungen abgelenkt wurden; jedoch , dass die Ablenkung nicht zum Verlust der Kontrolle über das Flugzeug führen sollte."

Das US NTSB gab an, dass die möglichen Ursachen für diesen Unfall in Übereinstimmung mit den verfügbaren Beweisen die folgenden sind: Die Besatzung hat den Durchstart nicht ordnungsgemäß durchgeführt und den TO/GA-Schalter nicht aktiviert. Obwohl die Drosseln der Besatzung weiterhin zur Verfügung standen, um die Leistung zu erhöhen, überwachten sie die Drosseln während des Durchstartens nicht und überwachten sie auch nicht. An einem kritischen Punkt des Durchstarts erfolgte eine Übergabe der Kontrollen vom Copiloten an den Piloten. Das Flugmanagementsystem des Flugzeugs verzögerte automatisch die Drosseln, da die Anflugslatten-/Klappenlogik für die Landung erfüllt war. Ohne Kraftanwendung verlangsamte und senkte sich das Flugzeug bis zum Kontakt mit dem Gelände.

Die thailändische AAIC fügte hinzu, dass die Flugbesatzung nicht die im Flugbetriebshandbuch der Fluggesellschaft festgelegten Standardverfahren für einen stabilisierten Anflug, Notrufe und Notfallsituationen befolgt habe. Ihre Koordination war ungenügend, sie hatten hohe Arbeitsbelastungen und akkumulierten Stress, hatten zu wenig Ruhe und waren müde. Die Wetterbedingungen änderten sich plötzlich und veranlassten den Durchstartversuch.

Nachwirkungen

Am 28. Juli 2008 tadelte das thailändische DCAT Orient Thai Airlines und One-Two-Go-Fluggesellschaften in einer Reihe von Angelegenheiten, darunter:

  • Fehlen von Sicherheits- und Aufsichtsprogrammen, um sicherzustellen, dass die Piloten ordnungsgemäß ausgebildet und zertifiziert sind
  • Fehlen eines Systems und einer Aufsicht über ein System, um sicherzustellen, dass die Piloten die Dienstzeitbeschränkungen einhalten und nicht überschreiten
  • Begehen von Straftaten und Verstößen gegen das Gesetz durch Einreichen irreführender Kontrollfahrtberichte von MD-80-Piloten

Das Air Operator Certificate of One-Two-GO Airlines wurde widerrufen, wodurch die Fluggesellschaft für 30 Tage gesperrt wurde.

Im April 2009 wurde One-Two-GO Airlines in die schwarze Liste der EU aufgenommen. Es wurde kurz darauf entfernt. Im September 2010 wurde die Marke One-Two-GO fallengelassen und die Fluggesellschaft mit Orient Thai Airlines fusioniert.

Fernsehfolgen

  • Modernine TV besprach One-Two-GO Airlines Flug 269 auf TimeLine , 26. Juni 2017, in "Dead Landing".
  • Thai PBS diskutierte One-Two-GO Airlines Flug 269 auf TruthNeverDies , 15. Juli 2020, in „OG269 Dead Landing“.

Siehe auch

Verweise

Externe Links

Externes Bild
Bildsymbol Fotos von HS-OMG vor dem Unfall