Schmerzen - Pain

Schmerzen
Handgelenkschmerzen.jpg
Eine Illustration von Handgelenkschmerzen
Spezialität Neurologie
Schmerzmedizin
Dauer hängt in der Regel von der Ursache ab
Typen Physisch, psychisch , psychogen
Medikation Analgetikum

Schmerz ist ein quälendes Gefühl, das oft durch intensive oder schädigende Reize verursacht wird. Die International Association for the Study of Pain definiert Schmerz als "eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigung verbunden ist oder dieser ähnelt". In der medizinischen Diagnostik werden Schmerzen als Symptom einer Grunderkrankung angesehen.

Schmerz motiviert den Einzelnen, sich aus schädlichen Situationen zurückzuziehen, einen beschädigten Körperteil während der Heilung zu schützen und ähnliche Erfahrungen in der Zukunft zu vermeiden. Die meisten Schmerzen verschwinden, sobald der schädliche Reiz entfernt ist und der Körper geheilt ist, aber er kann trotz der Entfernung des Reizes und der scheinbaren Heilung des Körpers bestehen bleiben. Manchmal treten Schmerzen auf, wenn kein nachweisbarer Reiz, Schaden oder Krankheit vorhanden ist.

Schmerzen sind in den meisten Industrieländern der häufigste Grund für eine Arztkonsultation. Es ist ein Hauptsymptom bei vielen Erkrankungen und kann die Lebensqualität und das allgemeine Funktionieren einer Person beeinträchtigen . Einfache Schmerzmittel sind in 20 bis 70 % der Fälle sinnvoll. Psychologische Faktoren wie soziale Unterstützung , hypnotische Suggestion, kognitive Verhaltenstherapie , Aufregung oder Ablenkung können die Intensität oder Unannehmlichkeit des Schmerzes beeinflussen. In einigen Debatten über ärztlich assistierten Suizid oder Sterbehilfe wurde Schmerz als Argument verwendet, um unheilbar Kranken ein Ende ihres Lebens zu ermöglichen.

Etymologie

1297 erstmals im Englischen bezeugt, kommt das Wort peyn aus dem Altfranzösischen peine , wiederum aus dem Lateinischen poena, was "Strafe, Strafe" bedeutet (in LL auch "Qual, Härte, Leiden") und das aus dem Griechischen ποινή ( poine ), bedeutet im Allgemeinen "bezahlter Preis, Strafe, Strafe".

Einstufung

Die International Association for the Study of Pain empfiehlt, den Schmerz eines Patienten anhand bestimmter Merkmale zu beschreiben:

  1. betroffene Körperregion (z. B. Bauch, untere Gliedmaßen),
  2. System, dessen Dysfunktion die Schmerzen verursachen kann (z. B. nervös, gastrointestinal),
  3. Dauer und Muster des Auftretens,
  4. Intensität und
  5. Ursache

Chronisch vs. akut

Der Schmerz ist normalerweise vorübergehend und dauert nur an, bis der schädliche Reiz beseitigt ist oder der zugrunde liegende Schaden oder die zugrunde liegende Pathologie geheilt ist, aber einige schmerzhafte Zustände wie rheumatoide Arthritis , periphere Neuropathie , Krebs und idiopathische Schmerzen können jahrelang bestehen. Schmerzen, die lange anhalten, werden als „ chronisch “ oder „anhaltend“ bezeichnet, und Schmerzen, die schnell verschwinden, werden als „ akut “ bezeichnet. Traditionell beruht die Unterscheidung zwischen akutem und chronischem Schmerz auf einem willkürlichen Zeitintervall zwischen Beginn und Abklingen; die beiden am häufigsten verwendeten Marker sind 3 Monate und 6 Monate seit Beginn der Schmerzen, obwohl einige Theoretiker und Forscher den Übergang von akuten zu chronischen Schmerzen auf 12 Monate gesetzt haben. Andere verwenden „akut“ für Schmerzen, die weniger als 30 Tage andauern, „chronisch“ für Schmerzen, die länger als sechs Monate andauern, und „subakut“ für Schmerzen, die ein bis sechs Monate andauern. Eine beliebte alternative Definition von "chronischem Schmerz", die keine willkürlich festgelegte Dauer hat, ist "Schmerz, der über die erwartete Heilungsdauer hinausgeht". Chronische Schmerzen können als „ krebsbedingt “ oder „gutartig“ klassifiziert werden .

Allodynie

Allodynie ist ein Schmerz, der als Reaktion auf einen normalerweise schmerzlosen Reiz empfunden wird. Es hat keine biologische Funktion und wird durch Reize in dynamisch-mechanisch, punktförmig und statisch eingeteilt.

Phantom

Phantomschmerz ist ein Schmerz, der in einem Körperteil empfunden wird, der amputiert wurde oder von dem das Gehirn keine Signale mehr empfängt. Es ist eine Art von neuropathischem Schmerz.

Die Prävalenz von Phantomschmerzen bei Amputierten der oberen Gliedmaßen beträgt fast 82 % und bei Amputierten der unteren Gliedmaßen 54 %. Eine Studie ergab, dass 72% der Patienten acht Tage nach der Amputation Phantomschmerzen hatten und sechs Monate später 67% darüber berichteten. Einige Amputierte haben anhaltende Schmerzen, die in Intensität oder Qualität variieren; andere haben mehrere Schmerzanfälle pro Tag, oder sie können seltener auftreten. Es wird oft als Schießen, Quetschen, Brennen oder Krämpfen beschrieben. Wenn der Schmerz über einen längeren Zeitraum anhält, können Teile des intakten Körpers sensibilisiert werden, so dass deren Berührung Schmerzen in der Phantomgliedmaße hervorruft. Phantomschmerzen können beim Wasserlassen oder beim Stuhlgang auftreten .

Lokalanästhetika- Injektionen in die Nerven oder empfindliche Bereiche des Stumpfes können die Schmerzen tage-, wochen- oder manchmal dauerhaft lindern, obwohl das Medikament innerhalb weniger Stunden abgeklungen ist; und kleine Injektionen von hypertoner Kochsalzlösung in das Weichgewebe zwischen den Wirbeln erzeugen lokale Schmerzen, die etwa zehn Minuten lang in die Phantomgliedmaße ausstrahlen und von Stunden, Wochen oder sogar länger gefolgt werden können, um die Phantomschmerzen teilweise oder vollständig zu lindern. Starke Vibrationen oder elektrische Stimulation des Stumpfes oder Strom von Elektroden, die chirurgisch in das Rückenmark implantiert wurden, bringen bei manchen Patienten Linderung.

Die Spiegelkastentherapie erzeugt die Illusion von Bewegung und Berührung in einem Phantomglied, was wiederum zu einer Schmerzlinderung führen kann.

Querschnittslähmung , der Verlust der Sensibilität und der willkürlichen motorischen Kontrolle nach einer schweren Rückenmarksschädigung, kann von Gürtelschmerzen in Höhe der Rückenmarksschädigung, viszeralen Schmerzen, hervorgerufen durch eine gefüllte Blase oder Darm, oder in fünf bis zehn Prozent der Fälle begleitet sein Querschnittsgelähmte, Phantomkörperschmerzen in Bereichen mit vollständigem sensorischen Verlust. Dieser Phantom-Körperschmerz wird zunächst als Brennen oder Kribbeln beschrieben, kann sich aber zu starken Quetsch- oder Kneifschmerzen oder dem Gefühl eines Feuers, das über die Beine läuft oder eines Messers, das sich im Fleisch dreht, entwickeln. Der Beginn kann sofort oder erst Jahre nach der behindernden Verletzung auftreten. Eine chirurgische Behandlung bringt selten dauerhafte Linderung.

Durchbruch

Durchbruchschmerzen sind vorübergehende Schmerzen, die plötzlich auftreten und durch die regelmäßige Schmerztherapie des Patienten nicht gelindert werden. Es kommt häufig bei Krebspatienten vor, die oft Hintergrundschmerzen haben, die im Allgemeinen durch Medikamente gut kontrolliert werden, aber auch manchmal starke Schmerzen haben, die von Zeit zu Zeit das Medikament "durchbrechen". Die Charakteristika von Durchbruchschmerzen bei Krebs variieren von Person zu Person und je nach Ursache. Die Behandlung von Durchbruchschmerzen kann eine intensive Einnahme von Opioiden , einschließlich Fentanyl , erfordern .

Asymbolie und Unempfindlichkeit

Ein Patient und ein Arzt besprechen angeborene Schmerzunempfindlichkeit

Die Fähigkeit, Schmerzen zu empfinden, ist für den Schutz vor Verletzungen und das Erkennen des Vorliegens einer Verletzung unerlässlich. Eine episodische Analgesie kann unter besonderen Umständen auftreten, z. B. bei der Aufregung beim Sport oder im Krieg: Ein Soldat auf dem Schlachtfeld kann aufgrund einer traumatischen Amputation oder einer anderen schweren Verletzung viele Stunden lang keine Schmerzen verspüren.

Obwohl Unannehmlichkeiten ein wesentlicher Bestandteil der IASP- Schmerzdefinition sind, ist es bei einigen Patienten möglich, durch Morphin- Injektion oder Psychochirurgie einen Zustand herbeizuführen, der als intensiver Schmerz ohne Unannehmlichkeiten beschrieben wird . Solche Patienten berichten, dass sie Schmerzen haben, sich aber nicht daran stören; sie erkennen das Schmerzempfinden, leiden aber wenig oder gar nicht. Gleichgültigkeit gegenüber Schmerzen kann auch selten von Geburt an vorhanden sein; diese Menschen haben bei medizinischen Untersuchungen normale Nerven und empfinden Schmerzen als unangenehm, vermeiden aber nicht die Wiederholung des Schmerzreizes.

Eine Schmerzunempfindlichkeit kann auch aus Anomalien des Nervensystems resultieren . Dies ist in der Regel das Ergebnis einer erworbenen Nervenschädigung wie Rückenmarksverletzung , Diabetes mellitus ( diabetische Neuropathie ) oder Lepra in Ländern, in denen diese Krankheit weit verbreitet ist. Diese Personen sind durch unentdeckte Verletzungen dem Risiko von Gewebeschäden und Infektionen ausgesetzt. Menschen mit Diabetes-bedingten Nervenschäden zum Beispiel erleiden schlecht heilende Fußgeschwüre als Folge einer verminderten Empfindung.

Eine viel kleinere Zahl von Menschen ist aufgrund einer angeborenen Anomalie des Nervensystems, die als „ angeborene Schmerzunempfindlichkeit“ bekannt ist, schmerzunempfindlich . Kinder mit dieser Erkrankung erleiden unachtsam wiederholte Schäden an ihren Zungen, Augen, Gelenken, Haut und Muskeln. Manche sterben vor dem Erwachsenenalter, andere haben eine verkürzte Lebenserwartung. Die meisten Menschen mit angeborener Schmerzunempfindlichkeit haben eine von fünf hereditären sensorischen und autonomen Neuropathien (einschließlich familiärer Dysautonomie und angeborener Schmerzunempfindlichkeit mit Anhidrose ). Diese Erkrankungen zeichnen sich durch eine verminderte Schmerzempfindlichkeit zusammen mit anderen neurologischen Anomalien, insbesondere des autonomen Nervensystems, aus . Ein sehr seltenes Syndrom mit isolierter angeborener Schmerzunempfindlichkeit wurde mit Mutationen im SCN9A- Gen in Verbindung gebracht, das für einen Natriumkanal ( Na v 1.7 ) kodiert, der für die Durchführung von Schmerznervenreizen notwendig ist.

Funktionelle Effekte

Versuchspersonen mit akuten Schmerzen und Patienten mit chronischen Schmerzen erfahren Beeinträchtigungen der Aufmerksamkeitskontrolle, des Arbeitsgedächtnisses , der mentalen Flexibilität , der Problemlösung und der Geschwindigkeit der Informationsverarbeitung. Akute und chronische Schmerzen sind auch mit verstärkten Depressionen, Angstzuständen, Angst und Wut verbunden.

Wenn ich alles richtig habe, werden die Folgen von Schmerzen direkte körperliche Beschwerden, Arbeitslosigkeit, finanzielle Schwierigkeiten, Ehestreitigkeiten, Konzentrations- und Aufmerksamkeitsschwierigkeiten sein…

—  Harold Merskey 2000

Auf nachfolgende negative Emotionen

Obwohl Schmerzen als aversiv und unangenehm gelten und daher meist gemieden werden, konnte in einer Metaanalyse, die zahlreiche Studien aus verschiedenen psychologischen Disziplinen zusammenfasst und ausgewertet hat, eine Reduktion des negativen Affekts festgestellt werden . Studienübergreifend berichteten Teilnehmer, die im Labor akuten körperlichen Schmerzen ausgesetzt waren, sich anschließend besser als diejenigen unter nicht schmerzhaften Kontrollbedingungen, ein Befund, der sich auch in physiologischen Parametern widerspiegelte. Ein möglicher Mechanismus zur Erklärung dieses Effekts wird durch die Gegner-Prozess-Theorie bereitgestellt .

Theorie

Historisch

Vor der relativ neuen Entdeckung von Neuronen und ihrer Rolle bei Schmerzen wurden verschiedene Körperfunktionen vorgeschlagen, um Schmerzen zu erklären. Bei den alten Griechen gab es mehrere konkurrierende frühe Schmerztheorien: Hippokrates glaubte, dass es auf ein Ungleichgewicht der lebenswichtigen Flüssigkeiten zurückzuführen sei . Im 11. Jahrhundert theoretisierte Avicenna , dass es eine Reihe von Gefühlssinnen wie Berührung, Schmerz und Kitzeln gibt.

Porträt von René Descartes von Jan Baptist Weenix , 1647-1649

Im Jahr 1644 stellte René Descartes die Theorie auf, dass Schmerz eine Störung ist, die entlang der Nervenfasern weitergegeben wird, bis die Störung das Gehirn erreicht. Die Arbeit von Descartes, zusammen mit der von Avicenna, war ein Vorläufer der Entwicklung der Spezifitätstheorie im 19. Jahrhundert. Die Spezifitätstheorie sah Schmerz als „eine spezifische Empfindung mit einem eigenen sensorischen Apparat unabhängig von Berührung und anderen Sinnen“. Eine andere Theorie, die im 18. und 19. Jahrhundert an Bedeutung gewann, war die Intensivtheorie, die den Schmerz nicht als einzigartige sensorische Modalität auffasste, sondern als einen emotionalen Zustand, der durch stärkere als normale Reize wie intensives Licht, Druck oder Temperatur erzeugt wird. Mitte der 1890er Jahre wurde die Spezifität hauptsächlich von Physiologen und Ärzten unterstützt, und die intensive Theorie wurde hauptsächlich von Psychologen unterstützt. Nach einer Reihe klinischer Beobachtungen von Henry Head und Experimenten von Max von Frey wanderten die Psychologen jedoch fast massenhaft zur Spezifität, und am Ende des Jahrhunderts präsentierten die meisten Lehrbücher der Physiologie und Psychologie die Schmerzspezifität als Tatsache.

Modern

Mit Schmerzen verbundene Regionen der Großhirnrinde.

Einige Sinnesfasern unterscheiden nicht zwischen schädlichen und nicht-schädlichen Reizen, während andere, Nozizeptoren , nur auf schädliche, hochintensive Reize reagieren. Am peripheren Ende des Nozizeptors erzeugen schädliche Reize Ströme, die oberhalb einer bestimmten Schwelle Signale entlang der Nervenfaser zum Rückenmark senden. Die "Spezifität" (ob er auf thermische, chemische oder mechanische Eigenschaften seiner Umgebung reagiert) eines Nozizeptors wird dadurch bestimmt, welche Ionenkanäle er an seinem peripheren Ende exprimiert. Dutzende verschiedene Typen von Nozizeptor-Ionenkanälen wurden bisher identifiziert, und ihre genauen Funktionen werden noch bestimmt.

Das Schmerzsignal wandert entlang einer A-Delta- oder C- Faser von der Peripherie zum Rückenmark . Da die A-Delta-Faser dicker als die C-Faser und dünn mit einem elektrisch isolierenden Material ( Myelin ) ummantelt ist , überträgt sie ihr Signal schneller (5–30  m/s ) als die nicht myelinisierte C-Faser (0,5–2 m/ s ). S). Schmerzen, die durch die A-Delta-Fasern hervorgerufen werden, werden als scharf beschrieben und werden zuerst gefühlt. Es folgt ein dumpfer Schmerz, der oft als Brennen beschrieben wird und von den C-Fasern getragen wird. Diese A-Delta- und C-Fasern treten über den Lissauer-Trakt in das Rückenmark ein und verbinden sich mit Nervenfasern des Rückenmarks in der zentralen gallertartigen Substanz des Rückenmarks . Diese Rückenmarksfasern durchqueren dann das Rückenmark über die vordere weiße Kommissur und steigen im Tractus spinothalamicus auf . Vor dem Erreichen des Gehirns teilt sich der Tractus spinothalamicus in den Tractus lateralis , neospinothalamicus und den Tractus medialis , paläospinothalamicus auf . Der Trakt neospinothalamicus überträgt das schnelle, scharfe A-Delta-Signal zum ventralen posterolateralen Nucleus des Thalamus . Der paläospinothalamische Trakt überträgt das langsame, dumpfe C-Faser-Schmerzsignal. Einige dieser Fasern lösen sich im Hirnstamm ab und verbinden sich mit der Formatio reticularis oder dem periaquäduktalen Grau des Mittelhirns, und der Rest endet in den intralaminaren Kernen des Thalamus.

Die schmerzbezogene Aktivität im Thalamus breitet sich auf den insulären Kortex aus (verkörpert unter anderem das Gefühl, das den Schmerz von anderen homöostatischen Emotionen wie Juckreiz und Übelkeit unterscheidet) und den vorderen cingulären Kortex (verkörpert unter anderem die affektiv-motivationales Element, die Unannehmlichkeit des Schmerzes) und Schmerzen, die deutlich lokalisiert sind, aktivieren auch den primären und sekundären somatosensorischen Kortex.

Es wurden Rückenmarksfasern identifiziert , die für die Übertragung von A-Delta-Faser-Schmerzsignalen bestimmt sind, und andere, die sowohl A-Delta- als auch C-Faser-Schmerzsignale zum Thalamus übertragen . Andere Rückenmarksfasern, die als Wide Dynamic Range Neuronen bekannt sind , reagieren auf A-Delta- und C-Fasern, aber auch auf die großen A-Beta-Fasern, die Berührungs-, Druck- und Vibrationssignale übertragen. 1955 entwickelten DC Sinclair und G Weddell periphere Muster Theorie, basierend auf einem Vorschlag von John Paul Nafe aus dem Jahr 1934 . Sie schlugen vor, dass alle Enden der Hautfasern (mit Ausnahme der innervierenden Haarzellen) identisch sind und dass Schmerzen durch intensive Stimulation dieser Fasern erzeugt werden. Eine weitere Theorie des 20. Jahrhunderts war die Gate-Control-Theorie , die von Ronald Melzack und Patrick Wall im Science- Artikel "Pain Mechanisms: A New Theory" von 1965 eingeführt wurde . Die Autoren schlugen vor, dass sowohl dünne (Schmerz) als auch große Nervenfasern (Berührung, Druck, Vibration) Informationen von der Verletzungsstelle zu zwei Zielen im Hinterhorn des Rückenmarks übertragen, und dass die größere Faseraktivität im Vergleich zu dünnen Faseraktivität an der hemmenden Zelle, desto weniger Schmerzen werden empfunden.

Drei Dimensionen des Schmerzes

1968 beschrieben Ronald Melzack und Kenneth Casey chronischen Schmerz in seinen drei Dimensionen:

  • „sensorisch-diskriminierend“ (Gefühl für Intensität, Ort, Qualität und Dauer des Schmerzes),
  • "affektiv-motivierend" (Unlust und Drang, dem Unangenehmen zu entkommen) und
  • „kognitiv-evaluativ“ (Erkenntnisse wie Wertschätzung, kulturelle Werte, Ablenkung und hypnotische Suggestion).

Sie stellten die Theorie auf, dass Schmerzintensität (die sensorische diskriminative Dimension) und Unannehmlichkeit (die affektiv-motivationale Dimension) nicht einfach durch die Stärke des schmerzhaften Reizes bestimmt werden, sondern „höhere“ kognitive Aktivitäten die wahrgenommene Intensität und Unannehmlichkeit beeinflussen können. Kognitive Aktivitäten können sowohl das sensorische als auch das affektive Erleben beeinflussen oder in erster Linie die affektiv-motivationale Dimension modifizieren. So scheint Aufregung in Spielen oder Krieg sowohl die sensorisch-diskriminative als auch die affektiv-motivationale Dimension des Schmerzes zu blockieren, während Suggestion und Placebos nur die affektiv-motivationale Dimension modulieren und die sensorisch-diskriminative Dimension relativ ungestört lassen. (S. 432) Der Beitrag endet mit einem Aufruf zum Handeln: „Schmerz kann nicht nur dadurch behandelt werden, dass versucht wird, den sensorischen Input durch Anästhesieblockaden, chirurgische Eingriffe und dergleichen zu reduzieren, sondern auch durch Beeinflussung der motivational-affektiven und kognitiven Faktoren sowie." (S. 435)

Evolutionäre und Verhaltensrolle

Der Schmerz ist Teil des Abwehrsystems des Körpers, der eine reflexartige Retraktion des schmerzhaften Reizes erzeugt und dazu neigt, den betroffenen Körperteil während der Heilung zu schützen und diese schädliche Situation in Zukunft zu vermeiden. Es ist ein wichtiger Teil des tierischen Lebens, der für ein gesundes Überleben von entscheidender Bedeutung ist. Menschen mit angeborener Schmerzunempfindlichkeit haben eine verkürzte Lebenserwartung .

In The Greatest Show on Earth: The Evidence for Evolution geht der Biologe Richard Dawkins der Frage nach, warum Schmerz die Eigenschaft haben sollte, schmerzhaft zu sein. Er beschreibt die Alternative als gedankliches Hissen einer "roten Flagge". Um zu argumentieren, warum diese rote Flagge möglicherweise nicht ausreicht, argumentiert Dawkins, dass Antriebe innerhalb von Lebewesen miteinander konkurrieren müssen. Die "fitteste" Kreatur wäre diejenige, deren Schmerzen gut ausbalanciert sind. Die Schmerzen, die bei Nichtbeachtung den sicheren Tod bedeuten, werden am stärksten empfunden. Die relativen Intensitäten des Schmerzes können also der relativen Bedeutung dieses Risikos für unsere Vorfahren ähneln. Diese Ähnlichkeit wird jedoch nicht perfekt sein, da die natürliche Auslese ein schlechter Designer sein kann . Dies kann zu fehlangepassten Ergebnissen wie übernatürlichen Reizen führen .

Schmerz schwenkt jedoch nicht nur in Lebewesen eine "rote Fahne", sondern kann auch als Warnsignal und Hilferuf an andere Lebewesen wirken. Insbesondere bei Menschen, die sich im Laufe ihrer Evolutionsgeschichte bei Krankheit oder Verletzung bereitwillig gegenseitig geholfen haben, könnte der Schmerz durch die natürliche Selektion zu einem glaubwürdigen und überzeugenden Signal für die Notwendigkeit von Linderung, Hilfe und Pflege werden.

Idiopathischer Schmerz (Schmerz, der nach der Heilung des Traumas oder der Pathologie anhält oder ohne ersichtlichen Grund auftritt) kann eine Ausnahme von der Vorstellung sein, dass Schmerz für das Überleben hilfreich ist, obwohl einige psychodynamische Psychologen argumentieren, dass solche Schmerzen psychogen sind, als schützende Ablenkung, um gefährliche Emotionen unbewusst zu halten.

Schwellenwerte

In der Schmerzwissenschaft werden Schwellenwerte gemessen, indem die Intensität eines Reizes schrittweise in einem Verfahren erhöht wird, das als quantitative sensorische Prüfung bezeichnet wird und Reize wie elektrischen Strom , thermische (Wärme oder Kälte), mechanische (Druck, Berührung, Vibration), ischämische oder chemische Reize umfasst Reize, die auf das Subjekt angewendet werden, um eine Reaktion hervorzurufen. Die " Schmerzwahrnehmungsschwelle " ist der Punkt, an dem das Subjekt beginnt, Schmerzen zu empfinden, und die "Schmerzschwellenintensität" ist die Reizintensität, bei der der Reiz zu schmerzen beginnt. Die " Schmerztoleranzschwelle " wird erreicht, wenn die Person handelt, um den Schmerz zu stoppen.

Bewertung

Der Selbstbericht einer Person ist das zuverlässigste Maß für Schmerzen. Einige Angehörige der Gesundheitsberufe unterschätzen möglicherweise die Schwere der Schmerzen. Eine in der Krankenpflege weit verbreitete Definition von Schmerz, die seine subjektive Natur und die Bedeutung des Glaubens an Patientenberichte betont, wurde 1968 von Margo McCaffery eingeführt : "Schmerz ist, was immer die erlebende Person sagt, sie ist vorhanden, wann immer sie es sagt". Um die Intensität zu beurteilen, kann der Patient gebeten werden, seine Schmerzen auf einer Skala von 0 bis 10 zu lokalisieren, wobei 0 überhaupt kein Schmerz und 10 der schlimmste Schmerz ist, den er je gefühlt hat. Die Qualität kann festgestellt werden, indem der Patient den McGill-Schmerzfragebogen ausfüllt und angibt, welche Wörter seinen Schmerz am besten beschreiben.

Visuelle Analogskala

Die visuelle Analogskala ist ein gängiges, reproduzierbares Instrument zur Beurteilung von Schmerzen und Schmerzlinderung. Die Skala ist eine durchgehende Linie, die durch verbale Deskriptoren verankert ist, eine für jedes Schmerzextrem, bei dem eine höhere Punktzahl eine größere Schmerzintensität anzeigt. Es ist normalerweise 10 cm lang und enthält keine Zwischendeskriptoren, um eine Markierung von Punktzahlen um einen bevorzugten numerischen Wert herum zu vermeiden. Wenn sie als Schmerzdeskriptor verwendet werden, sind diese Anker oft „kein Schmerz“ und „schlimmster vorstellbarer Schmerz“. Als Grenzwerte für die Schmerzklassifizierung wurden kein Schmerz (0-4 mm), leichter Schmerz (5-44 mm), mäßiger Schmerz empfohlen (45-74 mm) und starke Schmerzen (75-100 mm).

Mehrdimensionales Schmerzinventar

Das Multidimensional Pain Inventory (MPI) ist ein Fragebogen zur Erfassung des psychosozialen Zustands einer Person mit chronischen Schmerzen. Es wird empfohlen, die MPI-Charakterisierung der Person mit ihrem IASP-Fünf-Kategorien-Schmerzprofil zu kombinieren, um die nützlichste Fallbeschreibung abzuleiten.

Assessment bei nonverbalen Menschen

Nonverbale Menschen können anderen nicht mit Worten sagen, dass sie Schmerzen haben. Sie können jedoch möglicherweise auf andere Weise kommunizieren, z. B. durch Blinzeln, Zeigen oder Nicken.

Bei einer nicht kommunikativen Person wird die Beobachtung kritisch und spezifische Verhaltensweisen können als Schmerzindikatoren überwacht werden. Verhaltensweisen wie Gesichtsgrimassieren und Beschützen (der Versuch, einen Teil des Körpers vor Stößen oder Berührungen zu schützen) weisen auf Schmerzen sowie auf eine Zunahme oder Abnahme von Lautäußerungen, Veränderungen in routinemäßigen Verhaltensmustern und Veränderungen des mentalen Zustands hin. Patienten mit Schmerzen können ein zurückgezogenes Sozialverhalten zeigen und möglicherweise einen verminderten Appetit und eine verminderte Nahrungsaufnahme erfahren . Eine vom Ausgangswert abweichende Zustandsveränderung, wie z. B. Stöhnen bei Bewegung oder beim Manipulieren eines Körperteils, und eingeschränkter Bewegungsumfang sind ebenfalls potenzielle Schmerzindikatoren. Bei Patienten, die über Sprache verfügen, sich aber nicht effektiv ausdrücken können, wie z. B. bei Demenz, kann eine Zunahme der Verwirrung oder das Auftreten aggressiver Verhaltensweisen oder Erregung signalisieren, dass Unbehagen besteht und eine weitere Untersuchung erforderlich ist. Verhaltensänderungen können von Betreuern bemerkt werden, die mit dem normalen Verhalten der Person vertraut sind.

Säuglinge empfinden Schmerzen , aber es fehlt ihnen die Sprache, die erforderlich ist, um sie zu melden. Eine nonverbale Schmerzbeurteilung sollte unter Einbeziehung der Eltern durchgeführt werden, die Veränderungen am Säugling bemerken, die für den Gesundheitsdienstleister möglicherweise nicht offensichtlich sind. Frühgeborene reagieren empfindlicher auf schmerzhafte Reize als solche, die ausgetragen werden.

Ein anderer Ansatz bei Verdacht auf Schmerzen besteht darin, die Person gegen Schmerzen zu behandeln und dann zu beobachten, ob die vermuteten Schmerzindikatoren nachlassen.

Andere Meldebarrieren

Die Art und Weise, wie man Schmerzen erlebt und darauf reagiert, hängt mit soziokulturellen Merkmalen wie Geschlecht, ethnischer Zugehörigkeit und Alter zusammen. Ein älterer Erwachsener reagiert möglicherweise nicht so auf Schmerzen wie ein jüngerer Mensch. Ihre Fähigkeit, Schmerzen zu erkennen, kann durch Krankheit oder die Einnahme von Medikamenten abgeschwächt werden . Depressionen können auch ältere Erwachsene davon abhalten, über Schmerzen zu berichten. Ein Rückgang der Selbstfürsorge kann auch darauf hindeuten, dass der ältere Erwachsene Schmerzen hat. Sie können Schmerzen nur ungern melden, weil sie nicht als schwach wahrgenommen werden wollen oder es als unhöflich oder beschämend empfinden, sich zu beschweren, oder sie haben das Gefühl, dass der Schmerz eine Form der verdienten Bestrafung ist.

Kulturelle Barrieren können auch die Wahrscheinlichkeit beeinflussen, Schmerzen zu melden. Betroffene haben möglicherweise das Gefühl, dass bestimmte Behandlungen gegen ihre religiösen Überzeugungen verstoßen. Sie berichten möglicherweise nicht von Schmerzen, weil sie das Gefühl haben, dass der Tod nahe ist. Viele Menschen fürchten das Stigma der Sucht und vermeiden eine Schmerzbehandlung, um keine potenziell süchtig machenden Medikamente verschrieben zu bekommen. Viele Asiaten möchten nicht den Respekt in der Gesellschaft verlieren, indem sie zugeben, dass sie Schmerzen haben und Hilfe brauchen, weil sie glauben, dass der Schmerz in Stille getragen werden sollte, während andere Kulturen der Meinung sind, dass sie Schmerzen sofort melden sollten, um sofortige Linderung zu erhalten.

Das Geschlecht kann auch ein wahrgenommener Faktor bei der Meldung von Schmerzen sein. Geschlechtsunterschiede können das Ergebnis sozialer und kultureller Erwartungen sein, wobei von Frauen erwartet wird, dass sie emotionaler sind und Schmerzen zeigen, und von Männern stoischer. Infolgedessen werden weibliche Schmerzen oft stigmatisiert, was dazu führt, dass Frauen weniger dringend behandelt werden, basierend auf den gesellschaftlichen Erwartungen an ihre Fähigkeit, sie korrekt zu melden. Dies führt zu verlängerten Wartezeiten in der Notaufnahme für Frauen und zu einer häufigen Entlassung ihrer Fähigkeit, Schmerzen genau zu melden.

Diagnosehilfe

Schmerzen sind ein Symptom vieler Erkrankungen. Die Kenntnis des Zeitpunkts des Einsetzens, des Ortes, der Intensität, des Auftretensmusters (kontinuierlich, intermittierend usw.), der verschlimmernden und lindernden Faktoren und der Qualität (brennend, scharf usw.) des Schmerzes hilft dem untersuchenden Arzt, das Problem genau zu diagnostizieren . Zum Beispiel können Brustschmerzen, die als extreme Schwere beschrieben werden, auf einen Myokardinfarkt hinweisen , während Brustschmerzen, die als Reißen beschrieben werden, auf eine Aortendissektion hinweisen können .

Physiologische Messung

Funktionelle Magnetresonanztomographie- Untersuchungen des Gehirns wurden verwendet, um Schmerzen zu messen, und korrelieren gut mit selbst berichteten Schmerzen.


Mechanismen

Nozizeptiv

Mechanismus des nozizeptiven Schmerzes.

Nozizeptiver Schmerz wird durch die Stimulation sensorischer Nervenfasern verursacht , die auf Reize reagieren, die sich einer schädlichen Intensität nähern oder diese überschreiten ( Nozizeptoren ), und kann nach der Art der schädlichen Stimulation klassifiziert werden. Die gängigsten Kategorien sind "thermisch" (zB Hitze oder Kälte), "mechanisch" (zB Quetschen, Reißen, Scheren usw.) und "chemisch" (zB Jod in einem Schnitt oder Chemikalien, die bei Entzündungen freigesetzt werden ). Einige Nozizeptoren reagieren auf mehr als eine dieser Modalitäten und werden daher als polymodal bezeichnet.

Nozizeptive Schmerzen können auch nach dem Entstehungsort klassifiziert und in „viszerale“, „tiefe somatische“ und „oberflächliche somatische“ Schmerzen unterteilt werden. Viszerale Strukturen (z. B. Herz, Leber und Darm) sind hochempfindlich gegenüber Dehnung, Ischämie und Entzündung , aber relativ unempfindlich gegenüber anderen Reizen, die normalerweise Schmerzen in anderen Strukturen hervorrufen, wie Brennen und Schneiden. Viszeraler Schmerz ist diffus, schwer zu finden und oft bezeichnet zu einer entfernten, in der Regel oberflächlich, Struktur. Es kann von Übelkeit und Erbrechen begleitet sein und kann als ekelerregend, tief, drückend und dumpf beschrieben werden. Tiefer somatischer Schmerz wird durch Stimulation von Nozizeptoren in Bändern, Sehnen, Knochen, Blutgefäßen, Faszien und Muskeln ausgelöst und ist ein dumpfer, schmerzender, schlecht lokalisierter Schmerz. Beispiele sind Verstauchungen und Knochenbrüche. Oberflächlicher somatischer Schmerz wird durch die Aktivierung von Nozizeptoren in der Haut oder anderem oberflächlichen Gewebe ausgelöst und ist scharf, gut definiert und klar lokalisiert. Beispiele für Verletzungen, die oberflächliche somatische Schmerzen verursachen, sind kleinere Wunden und leichte Verbrennungen (ersten Grades) .

Neuropathisch

Neuropathische Schmerzen werden durch Schäden oder Erkrankungen verursacht, die einen Teil des Nervensystems betreffen, das an körperlichen Gefühlen beteiligt ist (das somatosensorische System ). Neuropathische Schmerzen können in periphere, zentrale oder gemischte (periphere und zentrale) neuropathische Schmerzen unterteilt werden. Periphere neuropathische Schmerzen werden oft als „brennend“, „prickelnd“, „elektrisch“, „stechend“ oder „stechend“ beschrieben. Das Anstoßen des „ lustigen Knochens “ löst akute periphere neuropathische Schmerzen aus.

Noziplastik

x In einigen Debatten über ärztlich assistierten Suizid oder Sterbehilfe wurde Schmerz als Argument dafür verwendet, dass todkranke Menschen ihr Leben beenden können.

Dies gilt zum Beispiel für Fibromyalgie- Patienten.

Psychogen

Psychogener Schmerz, auch Psychalgie oder somatoformer Schmerz genannt , ist ein Schmerz, der durch mentale, emotionale oder Verhaltensfaktoren verursacht, verstärkt oder verlängert wird. Kopfschmerzen, Rückenschmerzen und Bauchschmerzen werden manchmal als psychogen diagnostiziert. Betroffene werden oft stigmatisiert, weil sowohl Mediziner als auch die Allgemeinheit dazu neigen, Schmerzen aus einer psychologischen Quelle für nicht „real“ zu halten. Fachleute sind jedoch der Meinung, dass es nicht weniger tatsächlich oder verletzend ist als Schmerzen aus einer anderen Quelle.

Menschen mit Langzeitschmerzen zeigen häufig psychische Störungen mit erhöhten Werten auf den Skalen des Minnesota Multiphasic Personality Inventory für Hysterie , Depression und Hypochondrie (die „ neurotische Triade “). Einige Forscher haben argumentiert, dass es dieser Neurotizismus ist, der dazu führt, dass akuter Schmerz chronisch wird, aber klinische Beweise weisen in die andere Richtung, nämlich dass chronischer Schmerz Neurotizismus verursacht . Wenn Langzeitschmerzen durch eine therapeutische Intervention gelindert werden, sinken die Werte der neurotischen Triade und der Angst , oft auf normale Werte. Auch das Selbstwertgefühl , das bei Patienten mit chronischen Schmerzen oft gering ist, verbessert sich, sobald die Schmerzen abgeklungen sind.

Verwaltung

Schmerzen können mit verschiedenen Methoden behandelt werden. Welche Methode am besten geeignet ist, hängt von der Situation ab. Die Behandlung chronischer Schmerzen kann schwierig sein und kann die koordinierten Bemühungen eines Schmerzmanagementteams erfordern , das in der Regel Ärzte , klinische Apotheker, klinische Psychologen , Physiotherapeuten , Ergotherapeuten , Arzthelferinnen und Krankenpfleger umfasst .

Unzureichende Schmerzbehandlung ist weit verbreitet in chirurgischen Abteilungen, Intensivstationen , Unfall- und Notaufnahmen , in der Allgemeinmedizin , bei der Behandlung aller Formen chronischer Schmerzen einschließlich Krebsschmerzen und in der Sterbebegleitung . Diese Vernachlässigung erstreckt sich auf alle Altersgruppen, vom Neugeborenen bis zum medizinisch gebrechlichen älteren Menschen. In den USA leiden Afroamerikaner und Hispanoamerikaner mit größerer Wahrscheinlichkeit als andere unter der Obhut eines Arztes. und der Schmerz von Frauen wird eher unterbehandelt als der von Männern.

Die International Association for the Study of Pain tritt dafür ein, dass die Linderung von Schmerzen als Menschenrecht anerkannt wird , dass chronische Schmerzen als eigenständige Krankheit betrachtet werden sollten und dass die Schmerzmedizin den vollen Status eines medizinischen Fachgebiets haben sollte . Es ist derzeit nur in China und Australien eine Spezialität. An anderer Stelle ist die Schmerzmedizin eine Subspezialität unter Disziplinen wie Anästhesiologie , Physiatrie , Neurologie , Palliativmedizin und Psychiatrie . Im Jahr 2011 warnte Human Rights Watch, dass Millionen von Menschen weltweit immer noch der Zugang zu preiswerten Medikamenten gegen starke Schmerzen verweigert wird.

Medikation

Akute Schmerzen werden in der Regel mit Medikamenten wie Analgetika und Anästhetika behandelt . Koffein, wenn es zu Schmerzmitteln wie Ibuprofen hinzugefügt wird , kann einen zusätzlichen Nutzen bieten. Bei kurzfristigen Schmerzen kann Ketamin anstelle von Opioiden verwendet werden. Schmerzmittel können paradoxe Nebenwirkungen wie Opioid-induzierte Hyperalgesie (starke Schmerzen durch langfristigen Opioidkonsum) verursachen.

Zucker ( Saccharose ), wenn er oral eingenommen wird, lindert die Schmerzen bei Neugeborenen, die sich bestimmten medizinischen Eingriffen unterziehen ( Stechen in die Ferse, Venenpunktion und intramuskuläre Injektionen ). Zucker lindert die Schmerzen bei der Beschneidung nicht , und es ist nicht bekannt, ob Zucker die Schmerzen bei anderen Verfahren lindert. Zucker beeinflusste die schmerzbedingte elektrische Aktivität im Gehirn von Neugeborenen eine Sekunde nach der Fersenlanze nicht. Süße Flüssigkeit zum Einnehmen reduziert mäßig die Häufigkeit und Dauer des Schreiens, die durch die Impfung bei Kindern zwischen einem und zwölf Monaten verursacht werden.

Psychologische

Personen mit mehr sozialer Unterstützung haben weniger Krebsschmerzen, nehmen weniger Schmerzmittel ein, berichten von weniger Wehenschmerzen und verwenden seltener eine Epiduralanästhesie während der Geburt oder leiden unter Brustschmerzen nach einer Koronararterien-Bypass-Operation .

Suggestion kann die Schmerzintensität erheblich beeinflussen. Etwa 35 % der Menschen berichten von einer deutlichen Linderung, nachdem sie eine Injektion mit Kochsalzlösung erhalten hatten, von der sie glaubten, dass sie Morphin ist . Dieser Placebo- Effekt ist bei Menschen ausgeprägter, die zu Angstzuständen neigen, und daher kann die Angstreduktion für einen Teil der Wirkung verantwortlich sein, aber nicht für alle. Placebos sind bei starken Schmerzen wirksamer als bei leichten Schmerzen; und sie erzeugen bei wiederholter Verabreichung zunehmend schwächere Wirkungen. Es ist möglich, dass viele mit chronischen Schmerzen so sehr in eine Aktivität oder Unterhaltung versunken sind, dass der Schmerz nicht mehr zu spüren ist oder stark nachlässt.

Akute Schmerzen werden in der Regel mit Medikamenten wie Analgetika und Anästhetika behandelt . Koffein, wenn es zu Schmerzmitteln wie Ibuprofen hinzugefügt wird , kann einen zusätzlichen Nutzen bieten. Bei kurzfristigen Schmerzen kann Ketamin anstelle von Opioiden verwendet werden. Schmerzmittel können paradoxe Nebenwirkungen wie Opioid-induzierte Hyperalgesie (starke Schmerzen durch langfristigen Opioidkonsum) verursachen.

Eine Reihe von Metaanalysen hat gezeigt, dass klinische Hypnose bei der Kontrolle von Schmerzen im Zusammenhang mit diagnostischen und chirurgischen Eingriffen sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern sowie bei Schmerzen im Zusammenhang mit Krebs und Geburten wirksam ist. Eine Überprüfung von 13 Studien aus dem Jahr 2007 ergab Beweise für die Wirksamkeit von Hypnose bei der Reduzierung chronischer Schmerzen unter bestimmten Bedingungen, obwohl die Anzahl der in die Studien aufgenommenen Patienten gering war, was Probleme im Zusammenhang mit der statistischen Aussagekraft zur Erkennung von Gruppenunterschieden aufwarf, und die meisten fehlten glaubwürdige Kontrollen für Placebo oder Erwartung. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass "obwohl die Ergebnisse die allgemeine Anwendbarkeit der Hypnose bei der Behandlung chronischer Schmerzen unterstützen, noch erheblich mehr Forschung erforderlich ist, um die Auswirkungen der Hypnose bei verschiedenen chronischen Schmerzzuständen vollständig zu bestimmen."

Alternative Medizin

Eine Analyse der 13 qualitativ hochwertigsten Studien zur Schmerzbehandlung mit Akupunktur , die im Januar 2009 veröffentlicht wurde, kam zu dem Schluss, dass es kaum Unterschiede in der Wirkung von echter, gefälschter und keiner Akupunktur gibt. Neuere Bewertungen haben jedoch einen gewissen Nutzen festgestellt. Darüber hinaus gibt es vorläufige Beweise für einige pflanzliche Arzneimittel. Es gab ein gewisses Interesse an der Beziehung zwischen Vitamin D und Schmerzen, aber die Beweise aus kontrollierten Studien für eine solche Beziehung, außer bei Osteomalazie , sind nicht schlüssig.

Bei chronischen (langfristigen) Kreuzschmerzen führt die Manipulation der Wirbelsäule zu winzigen, klinisch unbedeutenden , kurzfristigen Verbesserungen von Schmerzen und Funktion im Vergleich zur Scheintherapie und anderen Interventionen. Die Manipulation der Wirbelsäule führt bei akuten (kurzfristigen) Kreuzschmerzen zum gleichen Ergebnis wie andere Behandlungen, wie z. B. die Behandlung durch einen Hausarzt, schmerzlindernde Medikamente, physikalische Therapie und Bewegung.

Epidemiologie

Schmerzen sind in mehr als 50 % der Fälle der Hauptgrund für den Besuch einer Notaufnahme und treten bei 30 % der Hausarztbesuche auf. Mehrere epidemiologische Studien haben stark unterschiedliche Prävalenzraten für chronische Schmerzen berichtet, die zwischen 12 und 80 % der Bevölkerung liegen. Es wird häufiger, wenn sich die Menschen dem Tod nähern. Eine Studie mit 4.703 Patienten ergab, dass 26% in den letzten zwei Lebensjahren Schmerzen hatten, im letzten Monat auf 46% angestiegen.

Eine Umfrage unter 6.636 Kindern (0–18 Jahre) ergab, dass von den 5.424 Befragten 54 % in den letzten drei Monaten Schmerzen hatten. Ein Viertel gab an, seit drei Monaten oder länger wiederkehrende oder anhaltende Schmerzen zu haben, und ein Drittel von ihnen berichtete von häufigen und intensiven Schmerzen. Die Intensität der chronischen Schmerzen war bei Mädchen höher, und die Berichte der Mädchen über chronische Schmerzen nahmen zwischen dem 12. und 14. Lebensjahr deutlich zu.

Gesellschaft und Kultur

Körperlicher Schmerz ist eine universelle Erfahrung und ein starker Motivator für menschliches und tierisches Verhalten. Als solche werden körperliche Schmerzen politisch in Bezug auf verschiedene Themen wie Schmerzmanagementpolitik  , Drogenkontrolle ,  Tierrechte oder  Tierschutz ,  Folter und  Schmerzbefolgung verwendet . Das bewusste Zufügen von Schmerz und die medizinische Behandlung von Schmerz sind beides wichtige Aspekte von Biopower , einem Konzept, das die "Mechanismen umfasst, durch die die grundlegenden biologischen Eigenschaften der menschlichen Spezies zum Gegenstand einer politischen Strategie wurden".

In verschiedenen Kontexten wird die absichtliche Zufügung von Schmerzen in Form von körperlicher Züchtigung als Vergeltung für eine Straftat, zur Disziplinierung oder Besserung eines Übeltäters oder zur Abschreckung von als inakzeptabel erachteten Einstellungen oder Verhaltensweisen verwendet. In westlichen Gesellschaften wurde die absichtliche Zufügung schwerer Schmerzen (Folter) hauptsächlich verwendet, um ein Geständnis zu erzwingen, bevor es in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts abgeschafft wurde . Folter als Mittel zur Bestrafung des Bürgers ist Delikten vorbehalten, die das soziale Gefüge ernsthaft gefährden (zB Landesverrat ).

Die Anwendung von Folter an Körpern, die vom kulturellen Narrativ abgesondert wurden, die als nicht „vollständige Mitglieder der Gesellschaft“ angesehen wurden, erlebte im 20. Jahrhundert ein Wiederaufleben , möglicherweise aufgrund der verschärften Kriegsführung.

Viele Kulturen verwenden schmerzhafte Ritualpraktiken als Katalysator für psychologische Transformation. Die Verwendung von Schmerz zum Übergang in einen „gereinigten und gereinigten“ Zustand wird in katholischen Praktiken der Selbstgeißelung oder persönlicher Katharsis in neoprimitiven Körperaufhängungserfahrungen gesehen .

Der Glaube an Schmerzen spielt in Sportkulturen eine wichtige Rolle. Schmerz kann positiv gesehen werden, am Beispiel der „kein Schmerz, kein Gewinn“-Haltung, wobei der Schmerz als wesentlicher Bestandteil des Trainings angesehen wird. Die Sportkultur neigt dazu, Schmerz- und Verletzungserfahrungen zu normalisieren und Sportler zu feiern, die „verletzt spielen“.

Schmerz hat psychologische, soziale und physische Dimensionen und wird stark von kulturellen Faktoren beeinflusst.

Nicht-Menschen

René Descartes argumentierte, dass Tiere kein Bewusstsein haben und daher Schmerzen und Leiden nicht so empfinden wie Menschen. Bernard Rollin von der Colorado State University , der Hauptautor zweier US-Bundesgesetze zur Schmerzlinderung bei Tieren, schrieb, dass die Forscher bis in die 1980er Jahre unsicher waren, ob Tiere Schmerzen haben, und dass Tierärzten, die vor 1989 in den USA ausgebildet wurden, einfach beigebracht wurde, sie zu ignorieren tierischer Schmerz. Die Fähigkeit wirbelloser Tierarten wie Insekten, Schmerzen und Leiden zu empfinden, ist unklar.

Spezialisten glauben, dass alle Wirbeltiere Schmerzen empfinden können und dass bestimmte Wirbellose, wie der Oktopus, dies ebenfalls können. Das Vorhandensein von Schmerzen bei Tieren ist nicht bekannt, kann aber durch körperliche Reaktionen und Verhaltensreaktionen, wie das Zurückziehen der Pfote aufgrund verschiedener schädlicher mechanischer Reize bei Nagetieren, abgeleitet werden.

Siehe auch

  • Hedonische Anpassung , die Tendenz, trotz großer positiver oder negativer Ereignisse schnell zu einem relativ stabilen Glücksniveau zurückzukehren
  • Schmerz und Leiden , der juristische Begriff für die körperliche und seelische Belastung durch eine Verletzung
  • Schmerz (Philosophie) , der Zweig der Philosophie, der sich mit Leiden und körperlichen Schmerzen befasst

Anmerkungen

Verweise

Externe Links

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