Pleuraerguss - Pleural effusion

Pleuraerguss
Diagramm mit Flüssigkeitsansammlung in der Lungenschleimhaut (Pleuraerguss) CRUK 054.svg
Diagramm der Flüssigkeitsansammlung in der Pleura
Spezialität Pneumologie

Ein Pleuraerguss ist eine Ansammlung von überschüssiger Flüssigkeit im Pleuraspalt , dem potentiellen Raum , der jede Lunge umgibt . Unter normalen Bedingungen wird Pleuraflüssigkeit von den parietalen Pleurakapillaren mit einer Rate von 0,01 Milliliter pro Kilogramm Gewicht pro Stunde sezerniert und durch die Lymphabsorption beseitigt, wobei nur 5-15 Milliliter Flüssigkeit zurückbleiben, was dazu beiträgt, ein funktionelles Vakuum zwischen den parietale und viszerale Pleurae . Überschüssige Flüssigkeit im Pleuraspalt kann die Inspiration beeinträchtigen, indem das funktionelle Vakuum gestört und der Widerstand gegen die Lungenexpansion hydrostatisch erhöht wird, was zu einer vollständig oder teilweise kollabierten Lunge führt.

Im Pleuraspalt können sich verschiedene Arten von Flüssigkeit ansammeln, wie seröse Flüssigkeit ( Hydrothorax ), Blut ( Hämothorax ), Eiter ( Pyothorax , besser bekannt als Pleuraempyem ), Chylus ( Chylothorax ) oder sehr selten Urin ( Urinothorax ). Wenn nicht näher bezeichnet, bezieht sich der Begriff "Pleuraerguss" normalerweise auf Hydrothorax. Ein Pleuraerguss kann auch durch einen eingemischt werden Pneumothorax (Ansammlung von Luft in dem Pleuraraum), zu einem führenden hydropneumothorax .

Typen

Zur Klassifizierung der Pleuraflüssigkeit können verschiedene Methoden verwendet werden. Nach der Herkunft der Flüssigkeit:

Nach Pathophysiologie:

  • Transsudativer Pleuraerguss
  • Exsudativer Pleuraerguss

Durch die zugrunde liegende Ursache (siehe nächster Abschnitt).

Ursachen

Pleuraerguss

Transsudativ

Die häufigsten Ursachen für transsudativen Pleuraerguss in den Vereinigten Staaten sind Herzinsuffizienz und Zirrhose . Das nephrotische Syndrom , das zum Verlust großer Albuminmengen im Urin und daraus resultierenden niedrigen Albuminspiegeln im Blut und einem verringerten kolloidosmotischen Druck führt, ist eine weitere seltenere Ursache für einen Pleuraerguss. Früher wurde angenommen, dass Lungenembolien transsudative Ergüsse verursachen, aber kürzlich wurde gezeigt, dass sie exsudativ sind. Der Mechanismus für die exsudative Pleuraerguß in pulmonaler Thromboembolie ist wahrscheinlich im Zusammenhang mit einer erhöhten Durchlässigkeit der Kapillaren in der Lunge, die sich aus der Freisetzung von Cytokinen oder Entzündungsmediatoren (zB vascular endothelial growth factor ) von der plättchen -reichen Blutgerinnseln . Die überschüssige interstitielle Lungenflüssigkeit durchquert die viszerale Pleura und sammelt sich im Pleuraspalt an .

Zu den Bedingungen im Zusammenhang mit transsudativen Pleuraergüssen gehören:

Ausschwitzend

Pleuraerguss Anteroposterior Röntgenaufnahme eines Pleuraergusses. Der A-Pfeil zeigt eine Flüssigkeitsschichtung in der rechten Pleurahöhle. Der B-Pfeil zeigt die normale Breite der Lunge in der Kavität

Wenn festgestellt wurde, dass ein Pleuraerguss exsudativ ist , ist eine zusätzliche Untersuchung erforderlich, um die Ursache zu bestimmen, und Amylase , Glukose , pH-Wert und Zellzahl sollten gemessen werden.

Die häufigsten Ursachen für exsudative Pleuraergüsse sind bakterielle Lungenentzündung , Krebs (wobei Lungenkrebs , Brustkrebs und Lymphome etwa 75 % aller malignen Pleuraergüsse verursachen), Virusinfektionen und Lungenembolien .

Eine weitere häufige Ursache ist nach einer Herzoperation, wenn unvollständig abgelassenes Blut zu einer Entzündungsreaktion führen kann, die exsudative Pleuraflüssigkeit verursacht.

Zustände im Zusammenhang mit exsudativen Pleuraergüssen:

Sonstiges/nicht gruppiert

Andere Ursachen für einen Pleuraerguss sind Tuberkulose (obwohl Flecken der Pleuraflüssigkeit nur selten positiv für säurefeste Bazillen sind, ist dies die häufigste Ursache für Pleuraergüsse in einigen Entwicklungsländern), Autoimmunerkrankungen wie systemischer Lupus erythematodes , Blutungen (oft aufgrund von Brusttrauma), Chylothorax (am häufigsten durch Trauma verursacht) und versehentliche Infusion von Flüssigkeiten. Weniger häufige Ursachen sind Ösophagusruptur oder Pankreaserkrankung, intraabdominale Abszesse, rheumatoide Arthritis , Asbest-Pleuraerguss, Mesotheliom , Meigs-Syndrom (Aszites und Pleuraerguss aufgrund eines gutartigen Ovarialtumors ) und ovarielles Hyperstimulationssyndrom .

Pleuraergüsse können auch durch medizinische oder chirurgische Eingriffe auftreten , einschließlich der Einnahme von Medikamenten (Pleuraflüssigkeit ist normalerweise eosinophil ), Koronararterien-Bypass-Operationen , Bauchoperationen, endoskopische Varizen-Sklerotherapie , Strahlentherapie , Leber- oder Lungentransplantation , Einsetzen eines Ventrikel-Shunts als Behandlungsmethode des Hydrozephalus und intra- oder extravaskuläre Einführung von Zentrallinien .

Pathophysiologie

Pleuraflüssigkeit wird von der Parietalschicht der Pleura abgesondert und von den Lymphgefäßen in den am stärksten abhängigen Teilen der Pleura parietalis resorbiert, hauptsächlich im Zwerchfell- und Mediastinalbereich. Exsudative Pleuraergüsse treten auf, wenn die Pleura geschädigt ist, z. B. durch Trauma, Infektion oder Malignität, und transsudative Pleuraergüsse entstehen, wenn entweder eine übermäßige Produktion von Pleuraflüssigkeit oder eine verminderte Resorptionskapazität vorliegt. Anhand der Light-Kriterien kann zwischen exsudativen und transsudativen Pleuraergüssen unterschieden werden.

Diagnose

Ein großer linksseitiger Pleuraerguss, wie er auf einer aufrechten Röntgenaufnahme des Brustkorbs zu sehen ist

Ein Pleuraerguss wird in der Regel anhand der Anamnese und der körperlichen Untersuchung diagnostiziert und durch eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs bestätigt . Sobald akkumulierte Flüssigkeit mehr als 300 ml ist, gibt es in der Regel nachweisbar klinische Symptome , wie verminderte Bewegung der Brust auf der betroffenen Seite, Dumpfheit zu Perkussions über die Flüssigkeit, verminderten Atemgeräusche auf der betroffenen Seite, verminderte Stimmresonanz und Stimmfremitus (obwohl Dies ist ein inkonsistentes und unzuverlässiges Zeichen) und Pleurareibung . Oberhalb des Ergusses, wo die Lunge komprimiert ist, können bronchiale Atemgeräusche und Egophonie auftreten . Ein großer Erguss dort kann zu einer Abweichung der Tracheal vom Erguss weg führen. Eine systematische Übersichtsarbeit (2009), die als Teil der Rational Clinical Examination Series im Journal of the American Medical Association veröffentlicht wurde, zeigte, dass Dumpfheit gegenüber konventioneller Perkussion am genauesten für die Diagnose eines Pleuraergusses war (Summary Positive Likelihood Ratio 8,7; 95% Konfidenzintervall 2,2 .). –33,8), während das Fehlen eines reduzierten taktilen Stimmfremitus die Wahrscheinlichkeit eines Pleuraergusses verringerte (negative Likelihood Ratio 0,21; 95 % Konfidenzintervall 0,12–0,37).

Bildgebung

Ein Pleuraerguss erscheint als weißer Bereich auf einer standardmäßigen posteroanterioren Röntgenaufnahme des Thorax. Normalerweise ist der Raum zwischen Pleura visceralis und Pleura parietalis nicht zu sehen. Ein Pleuraerguss infiltriert den Raum zwischen diesen Schichten. Da der Pleuraerguss eine wasserähnliche Dichte hat, ist er auf Röntgenbildern zu sehen. Da der Erguss eine größere Dichte hat als der Rest der Lunge, wandert er zu den unteren Teilen der Pleurahöhle . Der Pleuraerguss verhält sich gemäß der grundlegenden Strömungsdynamik, entsprechend der Form des Pleuraspalts, die durch die Lunge und die Brustwand bestimmt wird. Wenn der Pleuraraum sowohl Luft als auch Flüssigkeit enthält, liegt ein horizontaler Luft-Flüssigkeitsspiegel vor, anstatt sich dem Lungenraum anzupassen. Röntgenaufnahmen der Brust in der lateralen Dekubitusposition (mit dem Patienten auf der Seite des Pleuraerguss liegt) sind empfindlicher und können so wenig wie 50 ml Flüssigkeit erfassen. Zwischen 250 und 600 ml Flüssigkeit müssen vorhanden sein, bevor eine aufrechte Thoraxröntgenaufnahme einen Pleuraerguss (z. B. abgestumpfte kostophrene Winkel ) erkennen kann.

Die Computertomographie des Brustkorbs ist für die Diagnose genauer und kann verwendet werden, um das Vorhandensein, die Größe und die Merkmale eines Pleuraergusses besser zu charakterisieren. Lung Ultraschall , fast so genau wie CT und genauer als Thorax-Röntgen, wird zunehmend an der Stelle der Versorgung verwendet wird , Pleuraergüssen zu diagnostizieren, mit dem Vorteil , dass es eine sichere, ist dynamisch und wiederholbar Bildgebungsmodalität. Um die diagnostische Genauigkeit der sonographischen Erkennung eines Pleuraergusses zu erhöhen, können Marker wie Bumerang und VIP-Zeichen verwendet werden.

Thorakozentese

Sobald ein Pleuraerguss diagnostiziert wird, muss seine Ursache ermittelt werden. Pleuraflüssigkeit wird in einem als Thorakozentese bezeichneten Prozess aus dem Pleuraspalt entnommen und sollte bei fast allen Patienten durchgeführt werden, die eine Pleuraflüssigkeit mit einer Dicke von mindestens 10 mm im CT, Ultraschall oder Lateraldekubitus-Röntgenbild haben neu oder ungewisser Ätiologie. Im Allgemeinen sind die einzigen Patienten, die keine Thorakozentese benötigen, diejenigen, die eine Herzinsuffizienz mit symmetrischen Pleuraergüssen und ohne Brustschmerzen oder Fieber haben; bei diesen Patienten kann eine Diurese versucht werden, und eine Thorakozentese wird vermieden, es sei denn, die Ergüsse halten länger als 3 Tage an. Bei einer Thorakozentese wird eine Nadel durch die Rückseite der Brustwand im sechsten, siebten oder achten Interkostalraum auf der Mittelachsellinie in den Pleuraspalt eingeführt. Die Verwendung von Ultraschall zur Führung des Verfahrens ist heute Standard, da dies die Genauigkeit erhöht und Komplikationen verringert. Nach der Entfernung kann die Flüssigkeit dann bewertet werden auf:

  1. Chemische Zusammensetzung einschließlich Protein , Laktatdehydrogenase (LDH), Albumin , Amylase , pH und Glukose
  2. Gramfärbung und Kultur zur Identifizierung möglicher bakterieller Infektionen
  3. Anzahl weißer und roter Blutkörperchen und differentielle Anzahl weißer Blutkörperchen
  4. Zytopathologie zur Identifizierung von Krebszellen, kann aber auch einige infektiöse Organismen identifizieren
  5. Andere Tests , wie von der klinischen Situation vorgeschlagen - Lipide , Pilzkultur , Viruskultur , Tuberkulose Kulturen, Lupus Zelle prep, spezifische Immunglobuline

Lichtkriterien

Transsudat vs. Exsudat
Transsudat Exsudat
Hauptgründe hydrostatischer
Druck
,
kolloidosmotischer
Druck
Entzündung -Erhöhte
Gefäßpermeabilität
Aussehen Klar Bewölkt
Spezifisches Gewicht < 1,012 > 1.020
Protein - Gehalt < 2,5 g/dl > 2,9 g/dl
flüssiges Protein/
Serumprotein
< 0,5 > 0,5
SAAG =
Serum [Albumin] - Erguss [Albumin]
> 1,2 g/dl < 1,2 g/dl
flüssige LDH-
Obergrenze für Serum
< 0,6 oder < 23 > 0,6 oder > 23
Cholesteringehalt < 45 mg/dl > 45
Strahlendichte im CT-Scan 2 bis 15 HU 4 bis 33 HU
Instrumente zur Nadelbiopsie der Pleura.

Definitionen der Begriffe „ Transsudat “ und „ Exsudat “ sind Quelle vieler Verwirrung. Kurz gesagt, Transsudat wird durch Druckfiltration ohne Kapillarverletzung produziert, während Exsudat "entzündliche Flüssigkeit" ist, die zwischen den Zellen austritt.

Transsudative Pleuraergüsse sind definiert als Ergüsse, die durch systemische Faktoren verursacht werden, die das Pleuragleichgewicht verändern, oder Starling-Kräfte . Die Komponenten der Starling-Kräfte – hydrostatischer Druck, Permeabilität und onkotischer Druck (effektiver Druck aufgrund der Zusammensetzung der Pleuraflüssigkeit und des Blutes) – sind bei vielen Erkrankungen, z. B. Linksherzversagen , Nierenversagen, Leberversagen und Zirrhose, verändert . Exsudative Pleuraergüsse werden dagegen durch Veränderungen lokaler Faktoren verursacht, die die Bildung und Absorption von Pleuraflüssigkeit beeinflussen (z. B. bakterielle Pneumonie , Krebs , Lungenembolie und Virusinfektion).

Eine genaue Diagnose der Ursache des Ergusses, Transsudat versus Exsudat, beruht auf einem Vergleich der Chemie in der Pleuraflüssigkeit mit der im Blut unter Verwendung der Light-Kriterien. Nach Lights Kriterien (Light, et al. 1972) ist ein Pleuraerguss wahrscheinlich exsudativ, wenn mindestens eine der folgenden Bedingungen vorliegt:

  1. Das Verhältnis von Pleuraflüssigkeitsprotein zu Serumprotein ist größer als 0,5
  2. Das Verhältnis von Pleuraflüssigkeits-LDH und Serum-LDH ist größer als 0,6
  3. Pleuraflüssigkeit LDH größer ist als 0,6 oder 2 / 3 - fache der normalen Obergrenze für Serum. Verschiedene Labors haben unterschiedliche Werte für die Obergrenze von Serum-LDH, aber Beispiele umfassen 200 und 300 IE /l.

Die Sensitivität und Spezifität der Light-Kriterien zum Nachweis von Exsudaten wurden in vielen Studien gemessen und werden üblicherweise mit etwa 98 % bzw. 80 % angegeben. Das bedeutet, dass, obwohl die Light-Kriterien relativ genau sind, zwanzig Prozent der Patienten, die anhand der Light-Kriterien als exsudative Pleuraergüsse identifiziert werden, tatsächlich transsudative Pleuraergüsse haben. Wenn ein Patient, bei dem nach den Light-Kriterien ein exsudativer Pleuraerguss identifiziert wurde, klinisch einen Zustand zu haben scheint, der normalerweise transsudative Ergüsse hervorruft, sind daher zusätzliche Tests erforderlich. In solchen Fällen werden Albuminspiegel im Blut und in der Pleuraflüssigkeit gemessen. Ist die Differenz zwischen Albuminspiegel im Blut und Pleuraflüssigkeit größer als 1,2 g/dl (12 g/l), deutet dies auf einen transsudativen Pleuraerguss hin. Pleuraflüssigkeitstests sind jedoch nicht perfekt, und die endgültige Entscheidung, ob eine Flüssigkeit ein Transsudat oder ein Exsudat ist, basiert nicht auf einer chemischen Analyse der Flüssigkeit, sondern auf einer genauen Diagnose der Krankheit, die die Flüssigkeit produziert. Die traditionellen Definitionen von Transsudat als Pleuraerguss aufgrund systemischer Faktoren und Exsudat als Pleuraerguss aufgrund lokaler Faktoren werden seit 1940 oder früher verwendet (Light et al., 1972). Vor der bahnbrechenden Studie von Light, die auf der Arbeit von Chandrasekhar basierte, versuchten die Forscher erfolglos, andere Kriterien wie das spezifische Gewicht, den pH-Wert und den Proteingehalt der Flüssigkeit zu verwenden, um zwischen Transsudaten und Exsudaten zu unterscheiden. Die Kriterien von Light sind für Exsudate statistisch hochgradig sensitiv (wenn auch nicht sehr statistisch spezifisch). Neuere Studien haben andere Eigenschaften der Pleuraflüssigkeit untersucht, die helfen können, festzustellen, ob der Prozess, der den Erguss erzeugt, lokal (Exsudat) oder systemisch (Transsudat) ist. Die obige Tabelle veranschaulicht einige der Ergebnisse dieser neueren Studien. Es sollte jedoch berücksichtigt werden, dass die Kriterien von Light immer noch die am häufigsten verwendeten Kriterien sind.

Die Überprüfung der Rational Clinical Examination Series ergab, dass bilaterale Ergüsse, symmetrisch und asymmetrisch, die häufigste Verteilung bei Herzinsuffizienz sind (60% der Ergüsse bei Herzinsuffizienz sind bilateral). Wenn bei Herzinsuffizienz-assoziierten Pleuraergüssen eine Asymmetrie vorliegt (entweder einseitig oder eine Seite größer als die andere), ist die rechte Seite in der Regel stärker betroffen als die linke. Die abgebildeten Instrumente sind akkurat geformt, jedoch verwenden die meisten Krankenhäuser heute sicherere Einwegtrokare . Da es sich um Einmalartikel handelt, sind sie immer scharf und bergen ein viel geringeres Risiko einer Kreuzkontamination des Patienten.

Behandlung

Die Behandlung hängt von der zugrunde liegenden Ursache des Pleuraergusses ab.

Eine therapeutische Aspiration kann ausreichend sein; größere Ergüsse können das Einlegen einer Interkostaldrainage (entweder Pigtail oder chirurgisch) erfordern . Bei der Handhabung dieser Thoraxdrainagen ist darauf zu achten, dass die Thoraxdrainagen nicht verstopft oder verstopft werden. Eine verstopfte Thoraxdrainage bei anhaltender Flüssigkeitsproduktion führt dazu, dass beim Entfernen der Thoraxdrainage Restflüssigkeit zurückbleibt. Diese Flüssigkeit kann zu Komplikationen wie Hypoxie aufgrund eines Lungenkollapses aus der Flüssigkeit oder Fibrothorax führen, wenn Narbenbildung auftritt. Wiederholte Ergüsse können eine chemische ( Talk , Bleomycin , Tetracyclin / Doxycyclin ) oder chirurgische Pleurodese erfordern , bei der die beiden Pleuraoberflächen vernarbt sind, damit sich keine Flüssigkeit zwischen ihnen ansammeln kann. Dies ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem eine Thoraxdrainage eingeführt und dann entweder die Pleura mechanisch abgeschliffen oder die Chemikalien eingeführt werden, um eine Narbe zu erzeugen. Dies erfordert, dass die Thoraxdrainage drin bleibt, bis die Flüssigkeitsdrainage aufhört. Dies kann Tage bis Wochen dauern und kann längere Krankenhausaufenthalte erfordern. Wenn die Thoraxdrainage verstopft ist, bleibt Flüssigkeit zurück und die Pleurodese schlägt fehl.

Pleurodese versagt in bis zu 30% der Fälle. Eine Alternative besteht darin, einen PleurX Pleurakatheter oder einen Aspira-Drainagekatheter zu platzieren. Dies ist eine 15-Fr-Thoraxdrainage mit einem Einwegventil. Jeden Tag schließen der Patient oder das Pflegepersonal es an einen einfachen Vakuumschlauch an und entnehmen 600 bis 1000 ml Flüssigkeit. Dies kann täglich wiederholt werden. Bei Nichtgebrauch ist das Röhrchen verschlossen. Dies ermöglicht den Patienten, sich außerhalb des Krankenhauses aufzuhalten. Bei Patienten mit malignen Pleuraergüssen kann die Chemotherapie bei Bedarf fortgesetzt werden. Im Allgemeinen ist die Röhre etwa 30 Tage drin und wird dann entfernt, wenn der Raum eine spontane Pleurodese erfährt.

Der tuberkulöse Pleuraerguss ist eine der häufigsten extrapulmonalen Formen der Tuberkulose. Die Behandlung besteht in einer Antituberkulose-Behandlung (ATT). Das derzeit empfohlene ATT-Regime umfasst zwei Monate Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol und Pyrazinamid, gefolgt von vier Monaten Isoniazid, Rifampicin und Ethambutol.


Siehe auch

Verweise

Externe Links

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