Rückfall - Relapse

In der Inneren Medizin ist ein Rückfall oder Rückfall ein Wiederauftreten einer vergangenen (typischerweise medizinischen) Erkrankung. Beispielsweise zeigen Multiple Sklerose und Malaria häufig Aktivitätsspitzen und manchmal sehr lange Ruhephasen, gefolgt von Rückfällen oder Rezidiven .

In der Psychiatrie ist der Rückfall oder die Wiederaufnahme des Drogensuchtverhaltens eine Form der spontanen Genesung , die das Wiederauftreten eines pathologischen Drogenkonsums nach einer Zeit der Abstinenz beinhaltet . Rückfälle werden häufig bei Personen beobachtet, die eine Drogensucht oder eine Form der Drogenabhängigkeit entwickelt haben .

Risikofaktoren

Verfügbarkeit des Dopamin-D2-Rezeptors

Die Verfügbarkeit des Dopaminrezeptors D2 spielt eine Rolle bei der Selbstverabreichung und der verstärkenden Wirkung von Kokain und anderen Stimulanzien . Die Verfügbarkeit des D2-Rezeptors steht in einem umgekehrten Verhältnis zur Anfälligkeit für verstärkende Wirkungen des Arzneimittels . Wenn die D2-Rezeptoren begrenzt werden, wird der Konsument anfälliger für die verstärkende Wirkung von Kokain. Es ist derzeit nicht bekannt, ob eine Prädisposition für eine geringe Verfügbarkeit von D2-Rezeptoren möglich ist; Die meisten Studien unterstützen jedoch die Idee, dass Veränderungen in der Verfügbarkeit von D2-Rezeptoren eher eine Folge als eine Vorstufe des Kokainkonsums sind. Es wurde auch festgestellt , dass D2 - Rezeptoren während langer Abstinenzzeiten auf das Niveau vor der Medikamentenexposition zurückkehren können , eine Tatsache , die Auswirkungen auf die Behandlung von Rückfällen haben kann .

Soziale Hierachie

Auch soziale Interaktionen , wie die Bildung linearer Dominanzhierarchien , spielen eine Rolle bei der Anfälligkeit für Substanzkonsum. Tierstudien legen nahe, dass es einen Unterschied in der Verfügbarkeit von D2-Rezeptoren zwischen dominanten und untergeordneten Tieren innerhalb einer sozialen Hierarchie sowie einen Unterschied in der Funktion von Kokain gibt, um die Selbstverabreichung in diesen Tiergruppen zu verstärken . Sozial dominante Tiere weisen eine höhere Verfügbarkeit von D2-Rezeptoren auf und können die Selbstverabreichung nicht aufrechterhalten.

Löst aus

Drogeneinnahme und Rückfall werden stark von einer Reihe von Faktoren beeinflusst, einschließlich der Pharmakokinetik , Dosis und Neurochemie des Medikaments selbst sowie der Umgebung des Drogenkonsumenten und der Drogenanamnese. Die Wiederaufnahme des Drogenkonsums nach einer Zeit des Nichtkonsums oder der Abstinenz wird in der Regel durch einen oder eine Kombination der drei Hauptauslöser eingeleitet: Stress , erneute Exposition gegenüber der Droge oder Drogen-Priming und Umwelteinflüsse . Diese Faktoren können beim Drogenkonsumenten eine neurochemische Reaktion auslösen , die das Medikament nachahmt und somit die Wiederaufnahme auslöst. Diese Hinweise können zu einem starken Verlangen oder einer starken Absicht führen, die Droge zu konsumieren , ein Gefühl, das 1948 von Abraham Wikler als Verlangen bezeichnet wurde. Die Neigung zum Verlangen wird stark von allen drei Auslösern für einen Rückfall beeinflusst und ist heute ein anerkanntes Kennzeichen der Substanzabhängigkeit . Stress ist einer der stärksten Stimuli für die Wiederaufnahme des Drogenkonsums, da Stressreize während der Abstinenz das Verlangen und das Drogensuchtverhalten anregen . Stressinduziertes Verlangen sagt auch die Zeit bis zum Rückfall voraus. Vergleichsweise zeigen süchtige Personen eine erhöhte Anfälligkeit für Stressoren als nicht süchtige Kontrollen. Beispiele für Stressoren, die eine Wiedereinstellung auslösen können, sind Emotionen wie Angst , Traurigkeit oder Wut , ein körperlicher Stressor wie ein Fußschock oder ein erhöhter Geräuschpegel oder ein soziales Ereignis. Beim Drug-Priming wird der abstinente Konsument den Suchtmitteln ausgesetzt, was zur Wiederherstellung des Drogensuchtverhaltens und zur Selbstverabreichung von Drogen führt. Reize, die in einer bereits bestehenden Verbindung mit einem bestimmten Medikament oder mit dem Konsum dieses Medikaments stehen, können sowohl Verlangen als auch Wiedereinsetzung auslösen. Zu diesen Hinweisen gehören alle Gegenstände, Orte oder Personen, die mit der Droge in Verbindung stehen.

Behandlung

Die Behandlung von Rückfällen ist eine falsche Bezeichnung, da ein Rückfall selbst ein Behandlungsversagen ist; Es gibt jedoch drei Hauptansätze, die derzeit verwendet werden, um die Wahrscheinlichkeit eines Arzneimittelrückfalls zu verringern. Dazu gehören Pharmakotherapie , kognitive Verhaltenstechniken und Notfallmanagement . Die Hauptziele der Behandlung von Substanzabhängigkeit und der Prävention von Rückfällen bestehen darin, die Bedürfnisse zu erkennen , die zuvor durch den Konsum des Medikaments gedeckt wurden, und die Fähigkeiten zu entwickeln, die erforderlich sind, um diese Bedürfnisse auf alternative Weise zu erfüllen.

Pharmakotherapie

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Verschiedene Medikamente werden verwendet, um einen abhängigen Konsumenten zu stabilisieren, den anfänglichen Drogenkonsum zu reduzieren und eine Wiederaufnahme des Medikaments zu verhindern. Medikamente können die langfristigen Veränderungen, die im Gehirn und Nervensystem als Folge eines längeren Drogenkonsums auftreten, normalisieren . Dieses Therapieverfahren ist komplex und facettenreich, da sich das Gehirnziel für den Wunsch, das Arzneimittel zu verwenden, von dem durch das Arzneimittel selbst induzierten Ziel unterscheiden kann. Die Verfügbarkeit verschiedener Neurotransmitter-Rezeptoren , wie des Dopaminrezeptors D2 , und Veränderungen im medialen präfrontalen Kortex sind wichtige Ziele für die Pharmakotherapie, um einen Rückfall zu verhindern, da sie stark mit arzneimittelinduzierten, stressinduzierten und reizinduzierten Rückfällen verbunden sind. Die Rezeptorwiederherstellung kann durch die Gabe von Rezeptorantagonisten hochreguliert werden , während pharmakotherapeutische Behandlungen von Nervenadaptionen im medialen präfrontalen Kortex aufgrund fehlender Kenntnisse über diese Anpassungen auf molekularer und zellulärer Ebene noch relativ wirkungslos sind .

Kognitive Verhaltenstechniken

Die verschiedenen verhaltenstherapeutischen Ansätze zur Behandlung von Rückfällen konzentrieren sich auf die Vorläufer und Folgen des Drogenkonsums und der Wiedereinsetzung. Kognitive Verhaltenstechniken (CBT) beinhalten Pavlovsche Konditionierung und operante Konditionierung , gekennzeichnet durch positive Verstärkung und negative Verstärkung , um die mit dem Drogenkonsum verbundenen Kognitionen , Gedanken und Emotionen zu verändern . Ein Hauptansatz der KVT ist die Cue-Exposition, bei der der abstinente Konsument ohne Substanzexposition wiederholt den wichtigsten Auslösern ausgesetzt wird, in der Hoffnung, dass die Substanz allmählich die Fähigkeit verliert, Drogensucht zu induzieren. Dieser Ansatz wird wahrscheinlich die Schwere eines Rückfalls verringern, anstatt ihn ganz zu verhindern. Ein anderes Verfahren lehrt Süchtigen grundlegende Bewältigungsmechanismen , um den Konsum der illegalen Droge zu vermeiden . Es ist wichtig, etwaige Defizite in den Bewältigungskompetenzen anzugehen , die Bedürfnisse zu identifizieren, die wahrscheinlich zur Drogensucht führen , und einen anderen Weg zu entwickeln, um diesen zu begegnen.

Rückfallprävention

Die Rückfallprävention versucht, die Faktoren, die zu einem Rückfall beitragen, in zwei große Kategorien zu gruppieren: unmittelbare Determinanten und verdeckte Vorläufer. Unmittelbare Determinanten sind die Umwelt- und emotionalen Situationen, die mit einem Rückfall verbunden sind, einschließlich Hochrisikosituationen, die das Kontrollgefühl, die Bewältigungsstrategien und die Ergebniserwartungen einer Person bedrohen . Verdeckte Vorgeschichten, die weniger offensichtliche Faktoren sind, die einen Rückfall beeinflussen, umfassen Lebensstilfaktoren wie Stress und Gleichgewicht sowie Triebe und Heißhunger . Das Modell zur Rückfallprävention lehrt Süchtige, einen Rückfall zu antizipieren, indem sie verschiedene unmittelbare Determinanten und verdeckte Vorläufer erkennen und damit umgehen. Das RP-Modell zeigt den größten Erfolg bei der Behandlung von Alkoholismus , ist aber anderen Behandlungsoptionen nicht überlegen.

Notfallmanagement

Im Gegensatz zu den verhaltenstherapeutische Ansätze oben, Management Kontingenz konzentriert sich auf die Folgen des Drogenkonsums zu seinen Vorläufern gegenüber . Abhängig von der Fähigkeit, abstinent zu bleiben, wird das Verhalten von Suchtkranken durch Belohnung oder Bestrafung verstärkt . Ein gängiges Beispiel für das Notfallmanagement ist ein Token- oder Gutscheinsystem , bei dem Abstinenz mit Token oder Gutscheinen belohnt wird, die Einzelpersonen für verschiedene Einzelhandelsartikel einlösen können.

Tiermodelle

Es gibt enorme ethische Einschränkungen in der Drogensuchtforschung, da es Menschen nicht erlaubt werden darf, sich selbst Drogen zu verabreichen, um sie zu untersuchen. Allerdings lässt sich durch die Untersuchung von Versuchstieren viel über Medikamente und die Neurobiologie der Medikamenteneinnahme lernen. Die meisten Studien werden an Nagetieren oder nicht-menschlichen Primaten durchgeführt, wobei letztere in Bezug auf Pharmakokinetik , Anatomie des präfrontalen Kortex , Sozialverhalten und Lebensdauer am besten mit dem Menschen vergleichbar sind . Andere Vorteile der Untersuchung von Rückfällen bei nicht-menschlichen Primaten umfassen die Fähigkeit des Tieres, die Selbstverabreichung wiederherzustellen und komplexe Verhaltensweisen zu erlernen, um das Medikament zu erhalten. Tierstudien haben gezeigt, dass eine Verringerung der negativen Entzugssymptome nicht erforderlich ist, um die Medikamenteneinnahme bei Labortieren aufrechtzuerhalten; Der Schlüssel zu diesen Studien ist die operante Konditionierung und Verstärkung.

Protokolle

Selbstverwaltung

Um das interessierende Medikament selbst zu verabreichen, wird dem Tier ein intravenöser Katheter implantiert und es wird in einen Primatenstuhl gesetzt, der mit einem Reaktionshebel ausgestattet ist. Das Tier wird in eine belüftete Kammer gesetzt und auf einen Zeitplan für die Selbstverabreichung des Arzneimittels trainiert. In vielen Studien beginnt die Selbstverwaltungsaufgabe mit der Präsentation eines Stimuluslichts (in der Nähe der Reaktionstafel), das nach Abschluss der operanten Aufgabe die Farbe ändern oder erlöschen kann. Die Änderung des visuellen Reizes wird von einer Injektion des verabreichten Medikaments durch den implantierten Katheter begleitet. Dieser Zeitplan wird beibehalten, bis die Tiere die Aufgabe erlernen.

Aussterben

Das Aussterben bei nicht-menschlichen Primaten ist mit einigen Einschränkungen analog zur Abstinenz beim Menschen. Um das Drogensuchtverhalten zu unterdrücken, wird das Medikament durch eine Kochsalzlösung ersetzt . Wenn das Tier die Aufgabe ausführt, für die es trainiert wurde, wird es nicht mehr durch eine Injektion des Medikaments verstärkt. Der mit dem Medikament und der Beendigung der Aufgabe verbundene visuelle Reiz wird ebenfalls entfernt. Die Extinktionssitzungen werden fortgesetzt, bis das Tier das Drogensuchverhalten durch Drücken des Hebels beendet.

Wiedereinstellung

Nachdem das Drogensuchtverhalten des Tieres ausgelöscht ist, wird ein Stimulus präsentiert, um die Wiederherstellung desselben Drogensuchtverhaltens (dh Rückfall) zu fördern. Wenn das Tier beispielsweise eine Injektion des fraglichen Medikaments erhält, wird es wahrscheinlich mit der Arbeit an der operanten Aufgabe beginnen, für die es zuvor verstärkt wurde. Der Stimulus kann das Medikament selbst sein, der visuelle Stimulus, der ursprünglich mit der Medikamenteneinnahme gepaart war, oder ein Stressor wie ein akustischer Schreck oder ein Fußschock .

Neuroimaging

Ein fMRT-Scan mit transversalen Segmenten, der aktivierte Regionen in Orange zeigt.

Neuroimaging hat zur Identifizierung der neuronalen Komponenten beigetragen, die an der Wiedereinsetzung von Medikamenten beteiligt sind, sowie der Determinanten der Medikamenteneinnahme wie der Pharmakokinetik , der Neurochemie und der Dosis des Medikaments. Die Neuroimaging-Techniken, die bei nicht-menschlichen Primaten verwendet werden, umfassen die Positronen-Emissions-Tomographie (PET), die radioaktiv markierte Liganden- Tracer verwendet, um die Neurochemie in vivo zu messen, und die Einzelphotonen-Emissions-Computertomographie (SPECT). Die funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRT) wird häufig bei Menschen eingesetzt, da sie eine viel höhere Auflösung hat und die Strahlenbelastung eliminiert .

Einschränkungen

Obwohl die Wieder Protokolle häufig in Verwendung Laboreinstellungen gibt es einige Einschränkungen für die Gültigkeit der Verfahren als Modell der Begierde und Rückfall beim Menschen. Der primäre limitierende Faktor ist, dass beim Menschen selten ein Rückfall auf das strikte Aussterben des Drogensuchtverhaltens folgt . Darüber hinaus zeigen menschliche Selbstberichte, dass drogenassoziierte Reize beim Menschen eine geringere Rolle beim Verlangen spielen als in den Labormodellen. Die Gültigkeit des Modells kann auf drei Arten überprüft werden: formale Äquivalenz , Korrelationsmodelle und funktionale Äquivalenz. Es gibt eine moderate formale Äquivalenz oder Face Validität , was bedeutet, dass das Modell ein wenig einem Rückfall ähnelt, da er außerhalb der Laborumgebung auftritt; Allerdings gibt es für die Prozeduren als Modell des Verlangens nur eine geringe Gesichtsvalidität. Die prädiktive Validität , die durch Korrelationsmodelle bewertet wird, muss für die Verfahren noch ermittelt werden. Es gibt eine solide funktionelle Äquivalenz für das Modell, was darauf hindeutet, dass ein Rückfall im Labor dem in der Natur ziemlich ähnlich ist. Weitere Forschungen zu anderen Manipulationen oder Verstärkungen, die die Einnahme von Medikamenten bei nichtmenschlichen Primaten einschränken könnten, wären für das Feld äußerst nützlich.

Unterschiede zwischen den Geschlechtern

Es gibt eine höhere Rückfallrate, kürzere Abstinenzzeiten und eine höhere Reaktionsfähigkeit auf drogenbezogene Hinweise bei Frauen im Vergleich zu Männern. Eine Studie legt nahe , dass die Eierstockhormone , Östradiol und Progesteron , das bei Frauen ist im Niveau während des fluktuierenden Menstruationszyklus (oder Östrocyclus bei Nagern), eine bedeutende Rolle bei den Drogen grundiert Rückfall spielen. Während der Lutealphase kommt es zu einem deutlichen Anstieg der Progesteronspiegel und einer Abnahme der Östradiolspiegel . Angst , Reizbarkeit und Depression , drei Symptome sowohl des Entzugs als auch des menschlichen Menstruationszyklus, treten in der Lutealphase am stärksten auf. Entzugssymptome, die nicht mit dem Zyklus verbunden sind, wie Hunger, werden auch während der Lutealphase verstärkt, was auf die Rolle von Östradiol und Progesteron bei der Verbesserung der Symptome über das natürlich vorkommende Niveau des Menstruationszyklus hindeutet. Die Symptome des Verlangens nehmen auch während der Lutealphase beim Menschen zu (es ist wichtig zu beachten, dass das gegenteilige Ergebnis bei weiblichen Probanden mit Kokainsucht auftritt, was darauf hindeutet, dass zyklische Veränderungen für verschiedene Suchtmittel spezifisch sein können). Außerdem wird die arzneimittelinduzierte Reaktion während der Lutealphase verringert, was auf eine Zeit im Zyklus hindeutet, während der der Drang zur Fortsetzung der Anwendung reduziert werden kann. Diese Ergebnisse implizieren ein zyklisches, hormonbasiertes Timing für das Aufhören einer Suchtsubstanz und die Vorbereitung auf verstärkte Entzugssymptome oder die Anfälligkeit für Rückfälle.

Siehe auch

Verweise