Situs mehrdeutig - Situs ambiguus

Situs mehrdeutig
Andere Namen Situs mehrdeutig, Heterotaxie, Heterotaxie
Spezialität Kardiologie

Situs ambiguus ist ein seltener angeborener Defekt, bei dem die wichtigsten viszeralen Organe in Brust und Bauch abnorm verteilt sind . Heterotaxie bezieht sich im Allgemeinen auf jeden Defekt der Links-Rechts-Lateralität und Anordnung der viszeralen Organe. Hiervon ausgenommen ist der angeborene Defekt Situs inversus , der sich ergibt, wenn alle Organe in Bauch und Brust gespiegelt angeordnet sind, also die Positionen entgegengesetzt zur normalen Anordnung sind. Situs inversus ist das Spiegelbild des Situs solitus , der eine normale asymmetrische Verteilung der viszeralen Organe des Bauchraums darstellt. Situs ambiguus kann aufgrund der beobachteten Defekte in Milz, Lunge und Vorhöfen des Herzens auch in Linksisomerie und Rechtsisomerie unterteilt werden.

Personen mit Situs inversus oder Situs solitus erleiden keine fatale Dysfunktion ihrer Organsysteme, da die allgemeine Anatomie und Morphologie des abdominothorakalen Organ-Gefäß-Systems erhalten bleibt. Aufgrund der abnormalen Anordnung der Organe in situs ambiguus wird die Orientierung quer zur Links-Rechts-Achse des Körpers früh in der fetalen Entwicklung gestört, was in 50–80% der Fälle zu einer stark fehlerhaften Herzentwicklung und -funktion führt. Sie erleben auch Komplikationen mit systemischen und pulmonalen Blutgefäßen , signifikante Morbidität und manchmal den Tod . Bei allen Patienten mit Situs ambiguus fehlt die Lateralisation und Symmetrie der Organe im Bauch- und Brustraum und es wird klinisch angenommen , dass sie eine Form des Heterotaxie-Syndroms haben.

Hetero Syndrom mit Vorhof Isomerie tritt bei 1 von 10.000 Lebendgeburten und ist mit ca. 3% der assoziierten angeborener Herzkrankheit Fälle. Eine zusätzliche Schätzung der Inzidenz und Prävalenz von Isomerie erweist sich aufgrund der fehlenden Diagnose und Unterschätzung der Krankheit durch Kliniker als schwierig . Darüber hinaus ist die rechte Isomerie viel leichter zu erkennen als die linke Isomerie, was zum Scheitern der Diagnose beiträgt.

Situs ambiguus ist ein wachsendes Forschungsgebiet mit Erkenntnissen aus dem Jahr 1973.

Anzeichen und Symptome

Es gibt eine Vielzahl von klinischen Manifestationen des Situs ambiguus. Akute Symptome können sowohl auf kardiale als auch auf nichtkardiale Defekte zurückzuführen sein. Zyanose oder blaue Hautfärbung, die hauptsächlich die Lippen und Fingernägel betrifft, können auf ein systemisches oder Kreislaufproblem hinweisen . Schlechte Ernährung, Gedeihstörung und schnelle flache Atmung können auch aufgrund einer schlechten Durchblutung beobachtet werden. Bei der Untersuchung können Arrhythmie und Herzgeräusche weiteren Verdacht auf eine Herzanomalie erwecken. Zu den nichtkardialen Symptomen zählen Beeinträchtigungen der Leber und des Magen-Darm-Trakts . Eine Gallengangsatresie oder Entzündung und Zerstörung der Gallengänge kann zu Gelbsucht führen . Erbrechen und Schwellung der Bauchregion sind Merkmale , die falsche Positionierung des vorschlagen Darmes . Eine schlechte Positionierung des Darms macht ihn auch anfälliger für Verstopfungen, was zu zahlreichen chronischen Gesundheitsproblemen führen kann. Asplenie und Polysplenie sind ebenfalls mögliche Merkmale des Heterotaxie-Syndroms.

Aufgrund einer abnormalen Herzentwicklung entwickeln Patienten mit Situs ambiguus normalerweise eine rechtsatriale Isomerie, die aus zwei beidseitig gepaarten rechten Vorhöfen besteht, oder eine linksatriale Isomerie, die aus zwei beidseitig gepaarten linken Vorhöfen besteht. Klinische Merkmale und Symptome können je nach Zuordnung der Isomerie des linken und rechten Vorhofs variieren. In beiden Fällen ist die Herzspitze schlecht positioniert, was einen Kliniker auf die Wahrscheinlichkeit einer Vorhofisomerie aufmerksam machen sollte. Es wird geschätzt, dass 5-10% der isomeren Patienten eine Mesokardie haben, bei der das Herz in der Mitte des Brustkorbs positioniert ist , 25-50% haben eine Dextrokardie , bei der die Herzspitze zur rechten Seite des Brustkorbs zeigt , und 50 - 70 % haben eine Levokardie , bei der die Herzspitze zur linken Seite des Thorax zeigt.

Isomerie des rechten Herzohrs

Die Isomerie des rechten Herzohrs, auch Isomerie des rechten Vorhofs genannt, ist ein Herzentwicklungsfehler , bei dem das Herz im Gegensatz zum normalen rechten Vorhof und linken Vorhof bilaterale rechte Vorhöfe und Vorhofansätze in der Muskelwand aufweist. Bei der rechtsatrialen Isomerie wird der pulmonale Blutsauerstofftrakt durch einen Rechts-Links- Shunt von Blut geschädigt . Außerdem fehlt das Vorhofseptum, das die 2 Vorhöfe unterscheidet. Diese Beeinträchtigungen führen zusätzlich zu einer Stauung im Lungentrakt dazu, dass sich sauerstoffarmes Blut mit sauerstoffreichem Blut vermischt, was zu Zyanose und möglicherweise Atemnot beiträgt . Eine schlechte systemische Durchblutung resultiert auch aus einer falschen Positionierung der Aorta .

Isomerie des linken Herzohrs

Die Isomerie des linken Vorhofohrs, auch Isomerie des linken Vorhofs genannt, ist ein Herzentwicklungsfehler, bei dem das Herz zwei beidseitige linke Vorhöfe und Vorhofanhänge in der Muskelwand aufweist. Die Isomerie des linken Vorhofs kann unterschiedliche klinische Manifestationen haben, einschließlich eines späteren Auftretens der Symptome. Herzinsuffizienz ist oft ein Problem, da die untere Hohlvene aufgrund der ungeeigneten Morphologie des linken Ventrikels zur Unterstützung der Hohlvene unterbrochen ist .

Leitfähige Knoten und Gewebe

Eine abnormale Entwicklung des Herzens führt zu einer gestörten Doppelleitung von leitfähigen Knoten sowie zu fehlerhaften elektrischen Fasern in den Ventrikeln. Personen mit rechtsatrialer Isomerie entwickeln 2 Sinusknoten , da sie 2 gespiegelte rechte Vorhöfe haben, während Personen mit linksatrialer Isomerie überhaupt keinen Sinusknoten entwickeln. Daher kommt es bei Patienten mit Isomerie des linken Vorhofs eher zu Vorhofflimmern oder unregelmäßigem schnellen Herzschlag und anormalem Herzrhythmus, bekannt als Vorhofflattern . Die Entwicklung des atrioventrikulären Knotens und des His-Bündels hängt weitgehend von der physiologischen Schleife der Ventrikel ab. Eine abnormale Schleifenbildung der Ventrikel trägt zu Arrhythmien und Herzblockaden bei Föten bei.

Bronchialbaum und Lunge

Die Isomerie des Bronchialbaums ist typischerweise nicht schädlich und weist keine signifikanten klinischen Komplikationen auf. Eine Pulmonalklappenstenose führt zu Durchblutungsstörungen der Lunge.

Bauchorgane

Bauchorgane , einschließlich Leber , Magen , Darmtrakt und Milz, können zufällig entlang der Links-Rechts-Achse des Körpers angeordnet sein. Die Verteilung dieser Organe bestimmt weitgehend die Behandlung, die klinischen Ergebnisse und die weitere Bewertung.

Die Leber ist bei Patienten mit Situs ambiguus, der abnormal ist, typischerweise quer zur Links-Rechts-Achse symmetrisch. Die Mehrheit der linksatrialen isomeren Patienten weist Defekte im gesamten Gallengang auf , der für die Gallenproduktion verantwortlich ist, selbst wenn die Gallenblase funktionsfähig und morphologisch normal ist. Diese Gallenatresie führen kann akute Probleme wie Nährstoff - Malabsorption , hellen Stuhl, dunkler Urin und Bauch Schwellung. Wenn dieser Zustand ohne angemessene Behandlung anhält, werden Zirrhose und Leberversagen zu einem Hauptproblem. Bei Patienten mit rechtsatrialer Isomerie wird normalerweise keine Gallengangsatresie beobachtet.

Die zufällige Magenpositionierung ist oft eines der ersten Anzeichen für einen Situs ambiguus bei der Untersuchung . Eine Malrotation des gesamten Darmtraktes oder eine unsachgemäße Faltung und Vorwölbung von Magen und Darm führen zu einem Darmverschluss . Diese Beeinträchtigung führt zu Erbrechen, Blähungen , Schleim und Blut im Stuhl. Die Patienten können auch Bauchschmerzen haben. Eine Darmfehlrotation wird bei Patienten mit rechtsatrialer Isomerie häufiger festgestellt als bei Patienten mit linksatrialer Isomerie.

Bei isomeren Patienten kommt es während der Embryogenese häufig zu Störungen der Milzentwicklung , die zu einem allgemeinen Milzmangel ( Asplenie ) oder der Entwicklung vieler Milzen ( Polysplenie ) führen. Asplenie wird am häufigsten bei Patienten mit rechtsatrialer Isomerie beobachtet. Polysplenie führt bei 90 % der Patienten zu einer Isomerie des linken Vorhofs. Obwohl sie viele Milzen haben, ist jede in der Regel wirkungslos, was zu einer funktionellen Asplenie führt . In seltenen Fällen haben linksatriale isomere Patienten eine einzelne, normale, funktionelle Milz. Patienten mit fehlender Milzfunktion sind sepsisgefährdet und müssen überwacht werden.

Ursachen

Obwohl seine Ursache kaum verstanden ist, wurde Situs ambiguus mit der Familienanamnese von Missbildungen und dem Kokainkonsum der Mutter in Verbindung gebracht , was darauf hindeutet, dass sowohl genetische als auch Umweltfaktoren eine Rolle spielen. Mehrere Gene im TGF-beta-Weg , der die Links-Rechts-Musterung der viszeralen Organe entlang der Körperachse steuert, wurden in sporadischen und familiären Fällen von Vorhofisomerie indiziert. Eine gestörte Mitochondrienfunktion wurde kürzlich auch mit Heterotaxie in Verbindung gebracht.

Pathophysiologie

Molekularer und zellulärer Mechanismus

In der normalen Entwicklung der Rechts-Links-Achse wurden mehrere Gene identifiziert. Diese Gene sind intensiv erforscht. Genmutationen, die zu einer Vorhofisomerie führen, sind ein wachsendes Forschungsgebiet. Mutationen in Genen, die Proteine ​​im TGF-beta-Signalweg kodieren , einschließlich NODAL , NKX2-5 und ZIC3 , wurden mit der Fallot-Tetralogie und dem hypoplastischen Linksherzsyndrom in Verbindung gebracht . Mutationen im ZIC3- Gen, das für den ersten Zinkfinger- Transkriptionsfaktor kodiert, sind mit einem 50%igen Risiko für atriale Isomerie in Familien verbunden. Es ist auch eine X-chromosomale Störung , daher wird bei männlichen Geburten dringend empfohlen, auf ZIC3-Mutationen zu testen.

Die am weitesten verbreiteten und am besten charakterisierten genetischen Assoziationen der Heterotaxie umfassen:

Art OMIM Gen Ort
HTX1 306955 ZIC3 Xq26.2
HTX2 605376 FCKW1 2q21.1
HTX3 606325 PA26 6q21
HTX4 613751 ACVR2B 992
HTX5 270100 NODAL 10q22.1
HTX6 614779 CCDC11 18q21.1

Klassische Pathologie

Bronchialbaum und Lunge

Die Pathophysiologie des Bronchialbaums kann durch Röntgenaufnahmen beobachtet werden. Bei normaler Entwicklung besteht der Bronchialbaum aus zwei anatomisch unterschiedlichen Hauptbronchien:

  • Hyparterialer Bronchus (unterhalb der Pulmonalarterie): versorgt die zweilappige linke Lunge mit Blut
  • Eparterialbronchus (angrenzend an die Arterie): versorgt die dreilappige rechte Lunge mit Blut blood

In situs ambiguus liegt eine Duplikation des hyparteriellen oder des eparteriellen Bronchus vor. Diese Merkmale sind nicht mit signifikanten klinischen Komplikationen verbunden. Die Mechanismen, die zu einer bronchialen Duplikation führen, sind nicht vollständig verstanden.

In Pulmonalklappenstenose gibt es eine Verringerung der Durchblutung der Lunge aufgrund einer Behinderung des Herzens an der Pulmonalklappe . Dies trägt zu Zyanose und pulmonaler Hypertonie bei .

Diagnose

Zur korrekten Diagnose eines Situs ambiguus müssen kardiale und nichtkardiale Merkmale untersucht werden. Diagnostische Kriterien für die atriale Isomerie umfassen die Beobachtung der Symmetrie der thorakalen viszeralen Organe im Echokardiogramm, Arrhythmie im Elektrokardiogramm und eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs zur Bestätigung der Lage des Herzens entlang der Links-Rechts-Achse. Darüber hinaus können eine Reihe von Magen-Darm-Tests zur Beobachtung einer Darmfehlrotation sowie eine Untersuchung der Leber und Milz auf Gallenfunktion durchgeführt werden.

Diagnosetechniken für kardiale Ursachen

Diagnosetechniken für nichtkardiale Ursachen

Andere Diagnosefunktionen

  • Beurteilung der Familiengeschichte
  • Gentest

Verwaltung

Jedes der Symptome des Situs ambiguus muss mit einer geeigneten Behandlung in Abhängigkeit vom betroffenen Organsystem behandelt werden . Eine Darmfehlrotation wird chirurgisch mit dem Ladd-Verfahren behandelt . Bei diesem Verfahren wird eine Falte im Peritoneum aufgeweitet, so dass der Darm in eine nicht gedrehte Formation gebracht werden kann. Es ist nicht möglich, den Darm zu einer normalen Morphologie zurückzuführen. Bei 89 % der Patienten, die sich einer Ladd-Operation unterziehen, treten jedoch die Symptome vollständig zurück.

Nach dem Cholangiogramm wird bei Gallengangsatresie in der Regel ein Kasai-Verfahren durchgeführt. Bei dieser Operation wird ein Y-förmiger Shunt verwendet, um die Galle von der Leber direkt in den Darm zu leiten. Gelingt dies nicht, kann aufgrund des allgemeinen Gesundheitszustandes des Patienten eine Lebertransplantation in Erwägung gezogen werden. Das Kasai-Verfahren ist bei etwa 80 % der Patienten erfolgreich. Nach der Operation wird den Patienten empfohlen, fettlösliche Vitamine, Choleretika und entzündungshemmende Medikamente einzunehmen .

Patienten mit funktioneller Asplenie haben ein erhöhtes Lebenszeitrisiko für eine Sepsis , da sie keine funktionelle Milz zur Abwehr von Infektionen haben . Aus diesem Grund werden Asplenie-Patienten ständig auf Anzeichen von Fieber oder Infektionen beobachtet. Im Falle einer Infektion werden die Patienten einer kontrollierten empirischen Antibiotikatherapie unterzogen , um die Entwicklung einer Antibiotikaresistenz zu vermeiden . Diese Therapie bekämpft Infektionen durch grampositive und gramnegative Bakterien.

Die rechtsatriale und linksatriale Isomerie und die damit verbundenen Lungenprobleme werden in einer Reihe von Schritten basierend auf der Schwere der Symptome behandelt. Isomere Patienten werden zuerst behandelt, indem ein Shunt eingeführt wird, der das einströmende Blut durch den Lungenkreislauf bewegt. Das Fontan-Verfahren leitet Blut durch den einzelnen Ventrikel des Patienten in die Lunge und in den systemischen Kreislauf . Dieses Verfahren ist bei Patienten im Alter von 2 bis 5 Jahren günstig. Etwa 20-30% der Patienten benötigen eine Herztransplantation. Linksatriale isomere Patienten haben weniger schwere Komplikationen, da sie typischerweise 2 funktionelle Ventrikel haben. In diesem Fall können sie einer biventrikulären Reparatur unterzogen werden, um 2 separate Ventrikel und funktionelle assoziierte Klappen zu bilden .

Prognose

Die Prognose für Patienten mit Situs ambiguus ist unter Berücksichtigung des Spektrums der klinischen Komplikationen recht unterschiedlich. Säuglinge, die bei der Geburt eine schwere Zyanose erleiden, sterben innerhalb von Stunden nach der Geburt, wenn nicht sofort ärztliche Hilfe erfolgt. Alternativ ist die Langlebigkeit von Neugeborenen mit leichten Herzläsionen nicht betroffen. Zehn Prozent der Patienten, die mit rechtsatrialer Isomerie geboren wurden, sterben im Alter von 5 Jahren ohne Intervention. Verbesserungen der Therapien haben die 5-Jahres-Überlebensrate auf 30–74 % für rechtsatriale isomere Patienten und 65–84 % für linksatriale isomere Patienten basierend auf der Ursache ihrer Erkrankung erhöht.

Forschung

Es gibt umfangreiche Forschungen zu den klinischen Merkmalen, Rassenunterschieden und physiologischen Mechanismen des Heterotaxie-Syndroms, die bis ins Jahr 1973 zurückreichen.

Mischraet al. veröffentlichte im November 2015 eine Übersichtsarbeit, in der der aktuelle Kenntnisstand zu kardialen und nichtkardialen Anomalien im Zusammenhang mit Situs Ambiguus beschrieben wurde. Der Autor betont die Bedeutung von Gentests vor der Entscheidung über eine Prognose für betroffene Patienten. Sie schlägt auch ein pränatales Screening und eine Evaluation bei Risikofällen für die Entwicklung eines Situs Ambiguus vor.

Jüngste Studien haben höhere Raten des Heterotaxie-Syndroms bei hispanischen Säuglingen mexikanischer Abstammung sowie bei weiblichen Säuglingen nicht-hispanischer schwarz-weißer Mütter gezeigt. Zusätzliche Studien müssen durchgeführt werden, um die Mechanismen hinter den Rassenunterschieden beim Heterotaxie-Syndrom zu klären . Personen asiatischer Abstammung zeigen im Allgemeinen eine höhere Prävalenz des Heterotaxie-Syndroms als Angehörige der westlichen Welt .

Die National Birth Defects Prevention Study (Oktober 2014) versuchte in einer epidemiologischen Studie, klinische Präsentationen von Situs Ambiguus mit demografischen Daten zu verknüpfen . Dies erwies sich aufgrund der großen Unterschiede in der Darstellung dieser Störung als schwierige Aufgabe. Die Autoren hoffen jedoch, dass die Suche nach einer Verbindung dazu beitragen kann, die klinische Entscheidungsfindung, prädiktive Analysen und zukünftige Ergebnisse zu informieren.

Siehe auch

Verweise

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