Tumorlysesyndrom - Tumor lysis syndrome

Tumorlysesyndrom
Andere Namen TLS
Spezialität Onkologie , Hämatologie  Bearbeiten Sie dies auf Wikidata

Das Tumorlysesyndrom ist eine Gruppe von Stoffwechselstörungen , die als Komplikation während der Behandlung von Krebs auftreten können , bei der gleichzeitig große Mengen von Tumorzellen durch die Behandlung abgetötet ( lysiert ) werden und deren Inhalt in den Blutkreislauf freigesetzt wird . Dies tritt am häufigsten nach der Behandlung von Lymphomen und Leukämien auf . In der Onkologie und Hämatologie ist dies eine potenziell tödliche Komplikation, und Patienten mit erhöhtem TLS-Risiko sollten vor, während und nach der Chemotherapie engmaschig überwacht werden .

Das Tumorlysesyndrom ist gekennzeichnet durch einen hohen Kaliumspiegel im Blut ( Hyperkaliämie ), einen hohen Blutphosphatgehalt ( Hyperphosphatämie ), einen niedrigen Kalziumspiegel im Blut ( Hypokalzämie ), einen hohen Harnsäuregehalt im Blut ( Hyperurikämie ) und einen höheren Gehalt an Blutharnstoffstickstoff ( BUN ) und anderem Stickstoff als normal -haltige Verbindungen ( Azotämie ). Diese Veränderungen der Blutelektrolyte und Metaboliten sind das Ergebnis der Freisetzung von Zellinhalten sterbender Zellen in den Blutkreislauf durch Zellabbau. In dieser Hinsicht ist TLS analog zur Rhabdomyolyse , mit vergleichbaren Mechanismen und blutchemischen Effekten, jedoch mit unterschiedlichen Ursachen. Bei TLS erfolgt der Abbau nach zytotoxischer Therapie oder bei Krebserkrankungen mit hohem Zellumsatz und hoher Tumorproliferationsrate. Die beim Tumorlysesyndrom beobachteten Stoffwechselstörungen können letztendlich zu Übelkeit und Erbrechen führen, jedoch zu einer schwerwiegenderen akuten Harnsäurenephropathie , akutem Nierenversagen , Krampfanfällen , Herzrhythmusstörungen und zum Tod.

Anzeichen und Symptome

  • Hyperkaliämie . Kalium ist hauptsächlich ein intrazelluläres Ion . Ein hoher Umsatz von Tumorzellen führt dazu, dass Kalium ins Blut gelangt. Die Symptome manifestieren sich normalerweise erst, wenn die Werte hoch sind (> 7 mmol / l) [normal 3,5–5,0 mmol / l] und sie umfassen
  • Hyperphosphatämie . Wie Kalium sind auch Phosphate überwiegend intrazellulär. Hyperphosphatämie verursacht akute Nierenversagen in Lyse Syndrom Tumor, weil die Ablagerung von Calciumphosphatkristallen in der Niere Parenchym .
  • Hypokalzämie . Aufgrund der Hyperphosphatämie wird Calcium unter Bildung von Calciumphosphat ausgefällt, was zu einer Hypokalzämie führt. Zu den Symptomen einer Hypokalzämie gehören (ohne darauf beschränkt zu sein):
  • Hyperurikämie und Hyperurikosurie . Massiver Zelltod und Kernabbau erzeugen große Mengen an Nukleinsäuren. Von diesen werden die Purine (Adenin und Guanin) über den Purinabbauweg in Harnsäure umgewandelt und im Urin ausgeschieden. Bei den hohen Konzentrationen an Harnsäure, die durch Tumorlyse erzeugt werden, neigt Harnsäure jedoch dazu, als Mononatriumuratkristalle auszufallen.

Akute Harnsäurenephropathie (AUAN) aufgrund von Hyperurikosurie war eine der Hauptursachen für akutes Nierenversagen, aber mit dem Aufkommen wirksamer Behandlungen für Hyperurikosurie ist AUAN eine weniger häufige Ursache als Hyperphosphatämie. Zwei häufige Zustände im Zusammenhang mit überschüssiger Harnsäure , Gicht und Harnsäurenephrolithiasis , sind keine Merkmale des Tumorlysesyndroms.

  • Laktatazidose .
  • Vorbehandlung spontanes Tumorlysesyndrom . Diese Entität ist mit einem akuten Nierenversagen aufgrund einer Harnsäurenephropathie vor der Einleitung einer Chemotherapie verbunden und ist weitgehend mit Lymphomen und Leukämien verbunden. Der wichtige Unterschied zwischen diesem Syndrom und dem Post-Chemotherapie-Syndrom besteht darin, dass spontanes TLS nicht mit Hyperphosphatämie assoziiert ist. Ein Vorschlag aus diesem Grund ist, dass die hohe Zellumsatzrate durch den Nucleobase- Umsatz zu hohen Harnsäurespiegeln führt, der Tumor das freigesetzte Phosphat jedoch für das Wachstum neuer Tumorzellen wiederverwendet. Bei der TLS nach der Chemotherapie werden Tumorzellen zerstört und es werden keine neuen Tumorzellen synthetisiert. TLS tritt am häufigsten während der zytotoxischen Behandlung von hämatologischen Neoplasmen auf .

Risikofaktoren

Risikofaktoren für das Tumorlysesyndrom hängen von verschiedenen Merkmalen des Patienten, der Art des Krebses und der Art der verwendeten Chemotherapie ab.

Tumoreigenschaften: Tumoren mit einer hohen Zellumsatzrate, einer schnellen Wachstumsrate und einer hohen Tumormasse sind tendenziell eher mit der Entwicklung eines Tumorlysesyndroms verbunden. Die häufigsten mit diesem Syndrom verbundenen Tumoren sind schlecht differenzierte Lymphome (wie Burkitt-Lymphom ), andere Non-Hodgkin-Lymphome (NHL), akute lymphoblastische Leukämie (ALL), akute myeloische Leukämie (AML), chronische lymphatische Leukämie (CLL) und chronische myeloische Leukämie (CML). Andere Krebsarten (wie Melanome ) wurden ebenfalls mit TLS in Verbindung gebracht, sind jedoch weniger häufig.

Patientenmerkmale: Bestimmte patientenbezogene Faktoren können die Entwicklung des klinischen Tumorlysesyndroms beeinflussen. Zu diesen Faktoren gehören erhöhten Grundlinie Serum - Kreatinin , Nierenversagen , Dehydrierung und andere Fragen Harnfluss oder den Säuregehalt des Urins zu beeinflussen.

Chemotherapieeigenschaften: Chemosensitive Tumoren wie Lymphome bergen ein höheres Risiko für die Entwicklung eines Tumorlysesyndroms. Tumoren, die besser auf ein Chemotherapeutikum ansprechen, bergen ein höheres TLS-Risiko. Üblicherweise enthält die Fällung Medikamente Regime Kombination Chemotherapie , aber TLS kann bei Krebspatienten ausgelöst werden Steroid - Behandlung allein, und manchmal ohne Behandlung in diesem Fall die Bedingung wird als „spontane Tumorlysesyndrom“.

Diagnose

TLS sollte bei Patienten mit großer Tumorlast vermutet werden, die ein akutes Nierenversagen zusammen mit Hyperurikämie (> 15 mg / dl) oder Hyperphosphatämie (> 8 mg / dl) entwickeln. (Die meisten anderen akuten Nierenversagen treten bei Harnsäure <12 mg / dl und Phosphat <6 mg / dl auf). Akute Harnsäurenephropathie ist mit einem geringen oder keinem Urinausstoß verbunden. Die Urinanalyse kann Harnsäurekristalle oder amorphe Urate zeigen. Die Hypersekretion von Harnsäure kann mit einem hohen Verhältnis von Harnsäure zu Kreatinin im Urin> 1,0 nachgewiesen werden, verglichen mit einem Wert von 0,6–0,7 für die meisten anderen Ursachen für akutes Nierenversagen.

Kairo-Bischof Definition

Im Jahr 2004 definierten Kairo und Bishop ein Klassifizierungssystem für das Tumorlysesyndrom.

  • Labortumorlysesyndrom : Anomalie bei zwei oder mehr der folgenden Erkrankungen , die innerhalb von drei Tagen vor oder sieben Tagen nach der Chemotherapie auftritt.
    • Harnsäure> 8 mg / dl oder 25% Anstieg
    • Kalium> 6 meq / l oder 25% mehr
    • Phosphat> 4,5 mg / dl oder 25% Anstieg
    • Calcium <7 mg / dl oder 25% Abnahme
  • Klinisches Tumorlysesyndrom : Labortumorlysesyndrom plus eines oder mehrere der folgenden Symptome:
    • erhöhtes Serumkreatinin (1,5-fache Obergrenze des Normalwerts)
    • Herzrhythmusstörungen oder plötzlicher Tod
    • Krampfanfall

Abhängig vom Vorhandensein von Labor-TLS, Serumkreatinin, Arrhythmien oder Krampfanfällen wird eine Bewertungsskala (0–5) verwendet.

Howard Definition

Im Jahr 2011 schlug Howard eine Verfeinerung der Standarddefinition von TLS für Kairo-Bischof vor, die zwei Einschränkungen berücksichtigt:

  • Zwei oder mehr Elektrolytlaboranomalien müssen gleichzeitig vorliegen, um als mit TLS verbunden angesehen zu werden. Tatsächlich können einige Patienten eine Anomalie aufweisen, später kann sich jedoch eine andere entwickeln, die nicht mit dem TLS zusammenhängt (z. B. Hypokalzämie im Zusammenhang mit Sepsis).
  • Eine Änderung von 25% gegenüber dem Ausgangswert sollte nicht als Kriterium angesehen werden, da solche Erhöhungen selten klinisch wichtig sind, es sei denn, der Wert liegt bereits außerhalb des normalen Bereichs.

Darüber hinaus sollte jede symptomatische Hypokalzämie eine klinische TLS darstellen.

Verhütung

Personen, die kurz vor einer Chemotherapie bei Krebs mit hoher Zellumsatzrate stehen, insbesondere Lymphome und Leukämien, sollten prophylaktisches orales oder intravenös verabreichtes Allopurinol (einen Xanthinoxidasehemmer , der die Harnsäureproduktion hemmt) sowie eine ausreichende intravenöse Flüssigkeitszufuhr erhalten, um einen hohen Urinausstoß aufrechtzuerhalten (> 2,5 l / Tag). Allopurinol verhindert die Bildung von Harnsäure nach der Tumorzelllyse.

Rasburicase ist eine Alternative zu Allopurinol und ist Personen vorbehalten, bei denen ein hohes Risiko für die Entwicklung von TLS besteht oder bei denen eine Hemmung der Xanthinoxidase kontraindiziert ist (Einnahme von 6-MP oder Azathioprin ). Es ist ein synthetisches Uratoxidaseenzym und wirkt durch Abbau von Harnsäure. Es ist jedoch nicht klar, ob sich ab 2014 wichtige Vorteile ergeben. Die Alkalisierung des Urins mit Acetazolamid oder Natriumbicarbonat ist umstritten. Eine routinemäßige Alkalisierung des Urins über einem pH-Wert von 7,0 wird nicht empfohlen. Eine Alkalisierung ist auch nicht erforderlich, wenn Uricase verwendet wird.

Behandlung

Hauptartikel: Hyperkaliämie , Hyperphosphatämie , Hyperurikämie und Hypokalzämie

Die Behandlung zielt zunächst auf die spezifische Stoffwechselstörung ab.

Akutes Nierenversagen vor der Chemotherapie . Da die Hauptursache für akutes Nierenversagen in dieser Situation der Harnsäureaufbau ist, besteht die Therapie aus Rasburicase zum Auswaschen übermäßiger Harnsäurekristalle sowie einem Schleifendiuretikum und Flüssigkeiten. Natriumbicarbonat sollte zu diesem Zeitpunkt nicht gegeben werden. Wenn der Patient nicht anspricht, kann eine Hämodialyse eingeleitet werden, die bei der Entfernung von Harnsäure sehr effizient ist, wobei die Plasma-Harnsäurespiegel mit jeder sechsstündigen Behandlung um etwa 50% sinken.

Akutes Nierenversagen nach Chemotherapie . Die Hauptursache für akutes Nierenversagen in dieser Situation ist Hyperphosphatämie, und das wichtigste therapeutische Mittel ist die Hämodialyse. Zu den verwendeten Formen der Hämodialyse gehören die kontinuierliche arteriovenöse Hämodialyse (CAVHD), die kontinuierliche venovenöse Hämofiltration (CVVH) oder die kontinuierliche venovenöse Hämodialyse (CVVHD).

Verweise

Externe Links

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