Hirnstammtod - Brainstem death

Der Hirnstammtod ist ein klinisches Syndrom, das durch das Fehlen von Reflexen mit Bahnen durch den Hirnstamm definiert ist  – den „Stiel“ des Gehirns, der das Rückenmark mit dem Mittelhirn , dem Kleinhirn und den Großhirnhemisphären verbindet  – in einem tief komatösen, beatmungsabhängigen Zustand geduldig. Identifizierung von diesem Zustand führt eine sehr ernste Prognose für das Überleben; Der Herzschlag setzt oft innerhalb weniger Tage ein, kann aber bei anhaltender intensiver Unterstützung wochenlang andauern.

Im Vereinigten Königreich kann der Tod auf der Grundlage einer formellen Diagnose des Hirnstammtodes bestätigt werden, sofern dies in Übereinstimmung mit einem Verfahren erfolgt, das in "A Code of Practice for the Diagnosis and Confirmation of Death", veröffentlicht im Jahr 2008, festgelegt ist von der Academy of Medical Royal Colleges . Die Voraussetzung dafür ist, dass ein Mensch tot ist, wenn das Bewusstsein und die Fähigkeit zum Atmen dauerhaft verloren gehen, unabhängig vom Fortbestehen des Körpers und Teilen des Gehirns, und dass der Tod des Hirnstamms allein ausreicht, um diesen Zustand herzustellen.

Dieses Konzept des Hirnstammtodes wird auch in Indien und Trinidad & Tobago als Grund für die rechtliche Todesaussage akzeptiert . Anderswo auf der Welt ist das Konzept, auf dem die Todesbescheinigung aus neurologischen Gründen beruht, das der dauerhaften Einstellung aller Funktionen in allen Teilen des Gehirns – des vollständigen Hirntodes  –, mit dem das britische Konzept nicht verwechselt werden sollte. Der US - Präsidentenrat für Bioethik hat beispielsweise in seinem Weißbuch vom Dezember 2008 deutlich gemacht, dass das britische Konzept und die klinischen Kriterien für die Todesdiagnose in den USA nicht als ausreichend erachtet werden.

Entwicklung diagnostischer Kriterien

Die Kriterien des Vereinigten Königreichs (UK) wurden erstmals 1976 von der Conference of Medical Royal Colleges (mit Beratung durch das Transplantation Advisory Panel) als prognostische Leitlinien veröffentlicht. Sie wurden als Reaktion auf einen wahrgenommenen Bedarf an Anleitung bei der Behandlung von tief komatösen Patienten mit schweren Hirnschäden erstellt, die durch mechanische Beatmungsgeräte am Leben erhalten wurden, aber keine Anzeichen einer Genesung zeigten. Die Konferenz strebte an, "diagnostische Kriterien von solcher Strenge festzulegen, dass bei ihrer Erfüllung das mechanische Beatmungsgerät in der sicheren Gewissheit, dass keine Heilungschance besteht, abgeschaltet werden kann". Die veröffentlichten Kriterien – negative Reaktionen auf Tests am Krankenbett einiger Reflexe mit Bahnen durch den Hirnstamm und eine spezifische Herausforderung für das Atemzentrum des Hirnstamms, mit Vorbehalten zum Ausschluss von endokrinen Einflüssen, Stoffwechselfaktoren und Arzneimittelwirkungen – wurden als "ausreichend angesehen, um zwischen" Patienten, die die funktionelle Fähigkeit behalten, eine Chance auf eine sogar teilweise Genesung zu haben, und solche, bei denen keine solche Möglichkeit besteht". Die Anerkennung dieses Zustandes erforderte den Entzug weiterer künstlicher Unterstützung, damit der Tod eintreten kann, um so "die Angehörigen vor dem weiteren emotionalen Trauma der sterilen Hoffnung zu bewahren".

1979 verkündete die Conference of Medical Royal Colleges ihre Schlussfolgerung, dass die Identifizierung des Zustands, der durch dieselben Kriterien definiert wurde – damals als ausreichend für eine Diagnose des Hirntodes angesehen wurde – „bedeutet, dass der Patient tot ist“. Im Vereinigten Königreich (wo es keine gesetzliche gesetzliche Definition des Todes gibt) wird die Sterbeurkunde nach diesen Kriterien seit dieser Zeit fortgesetzt, insbesondere für Organtransplantationszwecke , obwohl sich die konzeptionelle Grundlage für diese Verwendung geändert hat.

Im Jahr 1995, nach einer Überprüfung durch eine Arbeitsgruppe des Royal College of Physicians of London , nahm die Conference of Medical Royal Colleges offiziell den "richtigeren" Begriff für das Syndrom "Hirnstammtod" an – für Pallis in einer Reihe von 1982 verfochten Artikel im British Medical Journal  – und entwickelte eine neue Definition des menschlichen Todes als Grundlage für die Gleichsetzung dieses Syndroms mit dem Tod des Menschen. Die vorgeschlagene Neudefinition des Todes war der „irreversible Verlust der Bewusstseinskapazität verbunden mit irreversiblem Verlust der Atmungsfähigkeit“. Es wurde festgestellt, dass die irreversible Beendigung der Hirnstammfunktion diesen Zustand erzeugen wird und "deshalb ist der Hirnstammtod dem Tod des Individuums gleichzusetzen".

Diagnose

Im Vereinigten Königreich wurden die formalen Regeln für die Diagnose des Hirnstammtodes seit ihrer ersten Veröffentlichung im Jahr 1976 nur geringfügig geändert. Die jüngste Überarbeitung des Verhaltenskodex des britischen Gesundheitsministeriums, der die Anwendung dieses Verfahrens für die Diagnose des Todes regelt, bekräftigt die Voraussetzungen für seine Berücksichtigung. Diese sind:

  1. Es sollte kein Zweifel daran bestehen, dass der Zustand des Patienten – zutiefst komatös, reaktionslos und künstlich beatmet  – auf eine irreversible Hirnschädigung bekannter Ursache zurückzuführen ist.
  2. Es sollte keine Beweise dafür geben, dass dieser Zustand auf dämpfende Medikamente zurückzuführen ist.
  3. Eine primäre Hypothermie als Ursache der Bewusstlosigkeit muss ausgeschlossen sein und
  4. Potentiell reversible Kreislauf-, Stoffwechsel- und endokrine Störungen ebenfalls.
  5. Potenziell reversible Ursachen der Apnoe (Abhängigkeit vom Beatmungsgerät) wie Muskelrelaxanzien und Halsmarksverletzungen müssen ausgeschlossen werden.

Wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, sind die maßgeblichen Kriterien:

  1. Feste Pupillen, die nicht auf scharfe Änderungen der Intensität des einfallenden Lichts reagieren .
  2. Kein Hornhautreflex .
  3. Fehlende okulovestibuläre Reflexe  – keine Augenbewegungen nach der langsamen Injektion von mindestens 50 ml eiskaltem Wasser in jedes Ohr der Reihe nach (der kalorische Reflextest ).
  4. Keine Reaktion auf supraorbitalen Druck.
  5. Kein Hustenreflex auf bronchiale Stimulation oder Würgereaktion auf pharyngeale Stimulation.
  6. Keine beobachtete Atemanstrengung als Reaktion auf das Abschalten des Beatmungsgeräts für lange genug (typischerweise 5 Minuten), um eine Erhöhung des arteriellen Kohlendioxidpartialdrucks auf mindestens 6,0 kPa (6,5 kPa bei Patienten mit chronischer Kohlendioxidretention ) zu gewährleisten . Eine ausreichende Oxygenierung wird durch Prä- und Diffusions-Sauerstoffversorgung während der Trennung sichergestellt (damit das Atemzentrum des Hirnstamms nicht durch den ultimativen, anoxischen Triebreiz herausgefordert wird). Dieser Test – der Apnoe-Test  – ist gefährlich und kann tödlich sein.

Zwei Ärzte, von bestimmtem Status und Erfahrung erforderlich sind , gemeinsam zu handeln Tod auf diesen Kriterien zu diagnostizieren und die Prüfungen müssen nach „kurzer Zeit wiederholt werden ... Rückkehr des Patienten zu ermöglichen , die arteriellen Blutgase und Baseline - Parameter des Zustand vor dem Test". Diese Kriterien für die Todesdiagnose gelten nicht für Säuglinge unter zwei Monaten.

Prognose und Management

Unter Berücksichtigung der Ursache des Komas und der Schnelligkeit seines Auftretens können Tests zur Diagnose des Todes aufgrund von Hirnstammtod über das Stadium hinaus verzögert werden, in dem die Hirnstammreflexe möglicherweise nur vorübergehend fehlen, da die Hirndurchblutung unzureichend ist um die synaptische Funktion zu unterstützen, obwohl noch genügend Blutfluss vorhanden ist, um die Gehirnzellen am Leben und in der Lage zu halten , sich zu erholen. In letzter Zeit ist das Interesse an der Möglichkeit eines neuronalen Schutzes während dieser Phase durch den Einsatz einer moderaten Hypothermie und durch die Korrektur der neuroendokrinen Anomalien, die in diesem frühen Stadium häufig beobachtet werden, erneut aufgekommen.

Veröffentlichte Studien an Patienten, die die Kriterien für Hirnstammtod oder Gesamthirntod erfüllen – der amerikanische Standard, der den auf ähnliche Weise diagnostizierten Hirnstammtod einschließt – zeigen, dass das Herz selbst bei fortgesetzter Beatmung nach der Diagnose innerhalb weniger Stunden oder Tage aufhört zu schlagen. Es gab jedoch einige sehr langfristige Überlebenschancen, und es ist bemerkenswert, dass ein fachkundiges Management die Körperfunktionen von schwangeren hirntoten Frauen lange genug aufrechterhalten kann , um sie zur Reife zu bringen.

Kritik

Die diagnostischen Kriterien wurden ursprünglich veröffentlicht, um einen klinischen Zustand zu identifizieren, der mit einer tödlichen Prognose verbunden ist (siehe oben). Die Änderung der Verwendung in Großbritannien zu Kriterien für die Diagnose des Todes selbst wurde sofort protestiert. Ausgangspunkt für die Nutzungsänderung war zunächst die Behauptung, dass die Erfüllung der Kriterien für die Diagnose des Absterbens des gesamten Gehirns ausreicht, trotz der Persistenz nachweisbarer Aktivität in Teilen des Gehirns. 1995 wurde diese Behauptung aufgegeben und die Diagnose des Todes (für rechtliche Zwecke im Vereinigten Königreich im Zusammenhang mit der Organbeschaffung für Transplantationen akzeptabel) durch die spezifizierte Prüfung der Hirnstammfunktionen auf einer neuen Definition des Todes basiert – dem dauerhaften Verlust der Bewusstseins- und Spontanatmungsfähigkeit. Es bestehen Zweifel daran, dass dieses Konzept allgemein verstanden und akzeptiert wird und dass die spezifizierten Tests streng genug sind, um diesen Zustand zu bestimmen. Es ist jedoch mit einem erheblichen Risiko verbunden, den Hirnschaden zu verschlimmern und sogar den Tod des scheinbar sterbenden Patienten zu verursachen, der so getestet wurde (siehe "Apnoe-Test" oben). Dies wirft ethische Probleme auf, die anscheinend nicht angegangen wurden.

Es wurde argumentiert, dass eine fundierte wissenschaftliche Unterstützung für die Behauptung fehlt, dass die angegebenen reinen Bedside-Tests die Fähigkeit haben, den wahren und vollständigen Tod des Hirnstamms zu diagnostizieren, die notwendige Voraussetzung für die Annahme eines dauerhaften Verlustes der intrinsisch nicht prüfbaren Bewusstseins-Erregungs-Funktion von jene Elemente der Formatio reticularis, die innerhalb des Hirnstamms liegen (es gibt auch Elemente im höheren Gehirn). Die Kenntnis dieses Erregungssystems basiert auf Erkenntnissen aus Tierversuchen, wie sie durch pathologische Studien am Menschen beleuchtet wurden. Der derzeitige neurologische Konsens ist, dass die Erregung des Bewusstseins von retikulären Komponenten abhängt, die sich im Mittelhirn, Zwischenhirn und Pons befinden . Es wird gesagt, dass die Formatio reticularis des Mittelhirns als treibendes Zentrum für die höheren Strukturen angesehen werden kann, deren Verlust einen Zustand erzeugt, in dem der Kortex auf der Grundlage von elektroenzephalographischen (EEG)-Untersuchungen auf den Befehl oder die Fähigkeit zu warten scheint, Funktion. Die Rolle der Beteiligung des Zwischenhirns (höheres Gehirn) wird als ungewiss angesehen und wir werden daran erinnert, dass das Erregungssystem am besten als eine physiologische und nicht als eine genaue anatomische Einheit angesehen wird. Es sollte vielleicht auch ein Vorbehalt zu möglichen Erregungsmechanismen des ersten und zweiten Hirnnervs (die dem Seh- und Geruchssinn dienen) gemacht werden, die bei der Diagnose des Hirnstammtodes nicht getestet werden, aber 1935 und 1938 bei Katzen beschrieben wurden. Beim Menschen Lichtblitze wurde beobachtet, dass sie die schlafähnliche EEG-Aktivität stört, die nach dem Verlust aller Hirnstammreflexe und der Spontanatmung anhält.

Es gibt auch Bedenken hinsichtlich der Dauer des Bewusstseinsverlusts, basierend auf Studien an Katzen, Hunden und Affen, die das Bewusstsein Tage oder Wochen, nachdem sie durch Hirnstammablation ins Koma versetzt wurden, wiedererlangten, und auf Humanstudien zum Hirnstamm-Schlaganfall-Syndrom, die Gedanken über die "Plastizität" des nervöses System. Andere Bewusstseinstheorien belasten das thalamokortikale System stärker. Die vielleicht objektivste Aussage ist, dass Bewusstsein derzeit nicht verstanden wird. Daher muss die Diagnose eines dauerhaften Verlustes mit angemessener Vorsicht akzeptiert werden, bevor der gesamte zerebrale Blutfluss dauerhaft aufgehört hat.

Die Fähigkeit zur spontanen Atmung hängt von funktionierenden Elementen in der Medulla  – dem „Atemzentrum“ – ab. In Großbritannien erfordert die Erstellung einer neurologischen Todesdiagnose dieses Zentrum mit dem starken Reiz, den eine ungewöhnlich hohe Kohlendioxidkonzentration im arteriellen Blut bietet, aber nicht durch den stärkeren Antriebsreiz der Anoxie  – obwohl die Wirkung Dieser ultimative Stimulus wird manchmal nach der endgültigen Trennung des Beatmungsgeräts in Form von agonalen Keuchen beobachtet .

Für die Diagnose von Todesfällen aus neurologischen Gründen ist im britischen Verhaltenskodex kein Testen von testbaren Hirnstammfunktionen wie der ösophagealen und kardiovaskulären Regulation vorgeschrieben. Es gibt veröffentlichte Beweise für die Persistenz der Blutdruckkontrolle im Hirnstamm bei Organspendern .

Eine kleine Minderheit von im Vereinigten Königreich tätigen Ärzten hat argumentiert, dass keine der Anforderungen des Verhaltenskodex des britischen Gesundheitsministeriums für die Gleichsetzung von Hirnstammtod mit Tod durch das aktuelle Diagnoseprotokoll erfüllt wird und dass in Bezug auf seine Fähigkeit, de facto zu diagnostizieren, Hirnstammtod ist es bei weitem zu kurz.

Verweise

Externe Links