Ösophagusruptur - Esophageal rupture

Boerhaave-Syndrom
Boorhaave1.JPG
Axiales CT-Bild durch den oberen Brustkorb mit extraluminaler Luft (Pneumediastinum), die die Luftröhre und die Speiseröhre umgibt
Spezialität Gastroenterologie
Allgemeine Chirurgie

Bei einer Ösophagusruptur handelt es sich um einen Bruch der Speiseröhrenwand . Iatrogene Ursachen machen ungefähr 56% der Ösophagusperforationen aus, die normalerweise auf medizinische Instrumente wie eine Endoskopie oder eine paraösophageale Operation zurückzuführen sind. Im Gegensatz dazu ist der Begriff Boerhaave-Syndrom den 10 % der Ösophagusperforationen vorbehalten, die durch Erbrechen entstehen.

Eine spontane Perforation der Speiseröhre resultiert am häufigsten aus einem vollständigen Riss in der Speiseröhrenwand aufgrund eines plötzlichen Anstiegs des intraösophagealen Drucks in Kombination mit einem relativ negativen intrathorakalen Druck, der durch Pressen oder Erbrechen verursacht wird (Anstrengungsruptur der Speiseröhre oder Boerhaave-Syndrom). Andere Ursachen einer spontanen Perforation sind ätzende Einnahme , Tablettenösophagitis , Barrett-Ösophagus , infektiöse Geschwüre bei Patienten mit AIDS und folgende Erweiterung von Ösophagusstrikturen .

In den meisten Fällen des Boerhaave-Syndroms tritt der Riss an der linken postero-lateralen Seite des distalen Ösophagus auf und erstreckt sich über mehrere Zentimeter. Der Zustand ist mit hoher Morbidität und Mortalität verbunden und endet ohne Behandlung tödlich. Die gelegentlich unspezifische Natur der Symptome kann zu einer Verzögerung der Diagnose und einem schlechten Ergebnis beitragen. Eine spontane Ruptur des zervikalen Ösophagus, die zu einer lokalisierten zervikalen Perforation führt, kann häufiger auftreten als bisher angenommen und hat einen im Allgemeinen gutartigen Verlauf. Eine vorbestehende Erkrankung der Speiseröhre ist keine Voraussetzung für eine Perforation der Speiseröhre, trägt jedoch zu einer erhöhten Mortalität bei.

Dieser Zustand wurde erstmals von dem Arzt Herman Boerhaave aus dem 18. Jahrhundert dokumentiert , nach dem es benannt ist. Eine verwandte Erkrankung ist das Mallory-Weiss-Syndrom, das nur ein Schleimhautriss ist. Im Falle einer iatrogenen Perforation ist die häufigste Stelle der zervikale Ösophagus direkt über dem oberen Schließmuskel, während eine spontane Ruptur wie beim Boerhaave-Syndrom häufig im unteren Drittel der Speiseröhre auftritt.

Anzeichen und Symptome

Die klassische Geschichte der Ösophagusruptur ist eine von starkem Würgen und Erbrechen, gefolgt von quälenden retrosternalen Brust- und Oberbauchschmerzen. Danach entwickeln sich schnell Odynophagie , Tachypnoe , Dyspnoe , Zyanose , Fieber und Schock .

Eine körperliche Untersuchung ist in der Regel nicht hilfreich, insbesondere zu Beginn des Kurses. Das subkutane Emphysem (Krepitation) ist ein wichtiger diagnostischer Befund, aber nicht sehr sensitiv, da es in einer Serie nur bei 9 von 34 Patienten (27 Prozent) vorhanden ist. Ein Pleuraerguss kann festgestellt werden.

Die Mackler-Trias umfasst Brustschmerzen, Erbrechen und subkutanes Emphysem, und obwohl es sich um eine klassische Darstellung handelt, ist sie nur bei 14% der Menschen vorhanden.

Gelegentlich können Schmerzen in die linke Schulter ausstrahlen, sodass Ärzte eine Ösophagusperforation mit einem Myokardinfarkt verwechseln.

Es kann auch hörbar als Hamman-Zeichen erkannt werden .

Pathophysiologie

Es wird angenommen, dass eine Ösophagusruptur beim Boerhaave-Syndrom das Ergebnis eines plötzlichen Anstiegs des inneren Ösophagusdrucks ist, der beim Erbrechen erzeugt wird, als Folge einer neuromuskulären Koordinationsstörung, die dazu führt, dass sich der M. cricopharyngeus (ein Schließmuskel im Pharynx) nicht mehr entspannt. Wenn der intraösophageale Druck ansteigt, kann der Bolus in der Speiseröhre nirgendwo nach oben gehen (da sich der Cricopharyngeus nicht entspannt), was zu einer Ruptur der Speiseröhre führt. Das Syndrom wird häufig mit übermäßigem Essen und/oder Alkoholkonsum sowie Essstörungen wie Bulimie in Verbindung gebracht .

Die häufigste anatomische Lokalisation des Risses beim Boerhaave-Syndrom befindet sich an der linken posterolateralen Wand des unteren Drittels der Speiseröhre, 2–3 cm vor dem Magen .

Derzeit ist die häufigste Ursache für eine Ösophagusperforation iatrogen . Obwohl iatrogene Perforationen immer noch eine ernsthafte Erkrankung darstellen, sind sie einfacher zu behandeln und weniger anfällig für Komplikationen, insbesondere Mediastinitis und Sepsis . Dies liegt daran, dass sie in der Regel keine Kontamination des Mediastinums mit Mageninhalt beinhalten.

Diagnose

Aufrechte Thoraxröntgenaufnahme zeigt mediastinale Luft neben der Aorta und verfolgt das Kopfbein neben der linken Arteria carotis communis. Dieser Patient stellte sich nach dem Essen mit starken Brustschmerzen in der Notaufnahme vor.
Sagittal remormatiertes CT-Bild mit Diskontinuität in der Wand des posterolateralen Aspekts des distalen Ösophagus

Die Diagnose des Boerhaave-Syndroms wird auf der Röntgenaufnahme des Thorax vorgeschlagen und durch einen Thorax-CT bestätigt. Die initiale einfache Röntgenaufnahme des Thorax ist bei Patienten mit Boerhaave-Syndrom fast immer auffällig und zeigt in der Regel mediastinale oder freie peritoneale Luft als initiale radiologische Manifestation. Bei zervikalen Ösophagusperforationen zeigen einfache Filme des Halses Luft in den Weichteilen des prävertebralen Raums.

Stunden bis Tage später werden typischerweise Pleuraergüsse mit oder ohne Pneumothorax, ein erweitertes Mediastinum und ein subkutanes Emphysem beobachtet. CT-Scans können Ödeme und Verdickungen der Ösophaguswand, extraösophageale Luft, perösophageale Flüssigkeit mit oder ohne Gasblasen, mediastinale Erweiterung sowie Luft und Flüssigkeit in den Pleuraräumen, im Retroperitoneum oder im kleinen Sack zeigen.

Die Diagnose einer Ösophagusperforation könnte auch durch ein wasserlösliches Kontrastmittel-Ösophagogramm (Gastrografin) bestätigt werden, das Ort und Ausmaß der Extravasation von Kontrastmittel aufzeigt. Obwohl Barium beim Nachweis kleiner Perforationen überlegen ist, kann das Verschütten von Bariumsulfat in die Mediastinal- und Pleurahöhle eine Entzündungsreaktion und nachfolgende Fibrose verursachen und wird daher nicht als primäre diagnostische Studie verwendet. Wenn die wasserlösliche Studie jedoch negativ ist, sollte zur besseren Definition eine Bariumstudie durchgeführt werden.

Die Endoskopie hat keine Rolle bei der Diagnose einer spontanen Perforation der Speiseröhre. Sowohl das Endoskop als auch die Luftinsufflation können die Perforation verlängern und Luft in das Mediastinum einführen.

Die Patienten können auch einen Pleuraerguss mit hohem Amylasegehalt (aus Speichel), niedrigem pH-Wert haben und Nahrungspartikel enthalten.

Differenzialdiagnose

Häufige Fehldiagnosen sind Myokardinfarkt , Pankreatitis , Lungenabszess , Perikarditis und Spontanpneumothorax . Bei Verdacht auf eine Perforation der Speiseröhre, auch wenn keine körperlichen Befunde vorliegen, sollten umgehend eine Röntgenaufnahme des Thorax, eine Röntgenaufnahme mit wasserlöslichem Kontrastmittel der Speiseröhre und eine CT-Untersuchung angefertigt werden. In den meisten Fällen wird die nichtoperative Behandlung auf der Grundlage radiologischer Beweise aus der Mediastinalsammlung durchgeführt.

Behandlung

Mit Ausnahme einiger Fallberichte, die ein Überleben ohne Operation beschreiben, beträgt die Mortalität des unbehandelten Boerhaave-Syndroms fast 100 %. Die Behandlung umfasst eine sofortige Antibiotikatherapie zur Vorbeugung von Mediastinitis und Sepsis, eine chirurgische Reparatur der Perforation und sollte bei signifikantem Flüssigkeitsverlust durch eine intravenöse Flüssigkeitstherapie ersetzt werden, da eine orale Rehydratation nicht möglich ist. Selbst bei frühzeitigem chirurgischen Eingriff (innerhalb von 24 Stunden) beträgt das Sterberisiko 25 %.

Verweise

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