Anorektale Manometrie - Anorectal manometry

Anorektale Manometrie
Diagramm des Anorektums. Dies ist die Stelle, an der die Sonde eingeführt und die Drücke gemessen werden.
OPS-301-Code	1-315

Die anorektale Manometrie (ARM ) ist ein medizinischer Test , mit dem Drücke im Anus und Rektum gemessen und deren Funktion beurteilt werden. Der Test wird durchgeführt, indem ein Katheter , der eine mit Drucksensoren eingebettete Sonde enthält, durch den Anus und in das Rektum eingeführt wird. Die Patienten können aufgefordert werden, bestimmte Manöver wie Husten oder Stuhlgang durchzuführen , um Druckänderungen zu beurteilen. Die anorektale Manometrie ist ein sicheres und risikoarmes Verfahren.

Von 2014 bis 2018 trifft sich die internationale Arbeitsgruppe für anorektale Physiologie (IAPWG) mehrmals, um einen Konsens über die Indikationen für die anorektale Manometrie zu erarbeiten. Ihre Bewertung kam zu dem Schluss, dass die anorektale Manometrie bei der Beurteilung von Stuhlinkontinenz , Verstopfung , Entleerungsstörungen (einschließlich Morbus Hirschsprung ), funktionellen anorektalen Schmerzen und bei der Beurteilung der anorektalen Funktion präoperativ oder nach einer traumatischen Geburtsverletzung angezeigt ist. Zusätzlich zu den von der IAPWG skizzierten Indikationen wird die anorektale Manometrie als Bestandteil des anorektalen Biofeedbacks eingesetzt .

Die hochauflösende anorektale Manometrie (HR-ARM) hat seit ihrer Einführung im Jahr 2007 die konventionelle anorektale Manometrie als Standard zunehmend abgelöst. Zunehmend wird auch die hochauflösende (3D) anorektale Manometrie (HD-ARM) eingesetzt. Zu den aktuellen Fortschritten in der anorektalen Manometrie gehört die Entwicklung tragbarer Technologien am Krankenbett .

Medizinische Anwendungen

Stuhlinkontinenz

Nach Beseitigung strukturellen Ursachen der Stuhlinkontinenz von der Differentialdiagnose kann anorektalen Manometrie bewerten Mängel verwendet werden Schließmuskel Funktion oder Anorektale Sensation. Ein anormaler Ruhedruck oder Quetschdruck kann auf Probleme mit dem inneren Analsphinkter bzw. dem äußeren Analsphinkter hinweisen . Bei Personen mit Stuhlinkontinenz wurde sowohl ein erhöhtes als auch ein vermindertes anorektales Empfinden festgestellt. Die Verwendung von HD-ARM kann die Erkennung von Druckasymmetrien innerhalb des Anorektums ermöglichen. Einige Patienten mit Stuhlinkontinenz profitieren von einem Muskelkrafttraining, bei dem anorektales Biofeedback verwendet werden kann.

Verstopfung

Anorektale Manometrie kann bei der diagnostischen Abklärung von Personen mit chronischer Verstopfung ohne bekannte Ursache oder mit chronischer Verstopfung verwendet werden, die sich in einem Versuch mit Abführmitteln und/oder Ballaststoffen nicht gebessert hat . Beispielsweise kann ein Arzt bei einer digitalen rektalen Untersuchung bestimmte Befunde feststellen, die auf eine dyssynerge Defäkation , eine Ursache für chronische Verstopfung , hinweisen . In solchen Fällen kann der Arzt eine anorektale Manometriestudie anordnen, um ihre Ergebnisse zu überprüfen. Abnormale Ergebnisse, wie das Vorliegen einer paradoxen Kontraktion der analen Schließmuskeln während des Stuhlgangs (dh die Muskeln spannen sich an, anstatt sich zu entspannen), können auch als Behandlungsleitfaden dienen (zB anorektales Biofeedback ). Andere Auffälligkeiten auf Manometrie im Einklang mit chronischer Verstopfung gehören eine unbefriedigende Erzeugung der Antriebskraft benötigt , um den Darm entleeren und eine verminderte Bewegung der Beckenbodenmuskulatur.

Anorektale Manometrie, insbesondere HR-ARM und HD-ARM, wurde auch verwendet, um Verstopfung aufgrund struktureller Ursachen wie einer Rektozele , einer Enterozele oder einer intraanalen Invagination zu beurteilen .

Morbus Hirschsprung

Bei Säuglingen und Kindern kann die anorektale Manometrie zur Unterstützung der Diagnose von Morbus Hirschsprung verwendet werden . Das Fehlen des rektoanalen Hemmreflexes (RAIR) ist in dieser Population fast immer pathognomonisch für den Morbus Hirschsprung. Anorektale Manometrie nicht wesentlich weniger empfindlich und spezifisch , wenn sie den Vergleich Gold - Standard Methode für die Diagnose, rektaler Saug - Biopsie . Bei Erwachsenen ist das Fehlen des RAIR weniger wahrscheinlich auf die Hirschsprung-Krankheit zurückzuführen und kann auf das Vorhandensein eines Megarektums hinweisen .

Funktionelle anorektale Schmerzen

Funktionelle anorektale Schmerzen umfassen Störungen wie das Levator-ani-Syndrom , Proctalgia fugax und das nicht näher bezeichnete funktionelle anorektale Syndrom. Obwohl die Diagnose dieser Erkrankungen weitgehend klinisch erfolgt, kann die anorektale Manometrie zur weiteren diagnostischen Beurteilung verwendet werden. Beispielsweise kann der Grad der Analsphinkter-Hypertonie bestimmt werden, was nützliche Informationen bei der Behandlung von funktionellen anorektalen Schmerzen mit Biofeedback-Therapie sein kann.

Biofeedback

Das Ziel von anorektalen Biofeedback ist zu helfen Patienten verbessern Koten , indem Patienten mit visuellen und verbalen Feedback Verhaltensweisen. Visuelle Feedback-Tools, wie die anorektale Manometrie, werden häufig verwendet, um Patienten zu helfen, ihr Verhalten zu ändern. Die Patienten können an der Verbesserung der Muskelkraft, der Muskelentspannung oder des Gefühls während des Stuhlgangs arbeiten.

Die Wirksamkeit des anorektalen Biofeedbacks als Behandlung bleibt eine anhaltende Quelle der Debatte und Forschung. Ein systemischer Übersichtsartikel kam zu dem Schluss, dass, obwohl besser als Placebo , es nur begrenzte Beweise für die Wirksamkeit von anorektalem Biofeedback bei chronischer idiopathischer Verstopfung gab. Bei Patienten mit Defäkationsstörungen , einschließlich dyssynergischer Defäkation , erwies sich die Beckenboden- Biofeedback-Therapie als wirksamer als Abführmittel. Eine amerikanisch-europäische Arbeitsgruppe für Neurogastroenterologie und Motilität (ANMS-ESNM) empfahl den Einsatz von Biofeedback bei der Kurz- und Langzeitbehandlung von Verstopfung mit dyssynerger Defäkation und Stuhlinkontinenz. Sie empfahlen keine Biofeedback-Behandlung bei Obstipation ohne dyssynergische Defäkation oder bei Kindern mit Obstipation.

Typen

Zu den Arten der anorektalen Manometrie gehören:

• Nicht-hochauflösende (konventionelle) Manometrie (nicht-HRM)
• Hochauflösende anorektale Manometrie (HR-ARM)
• Hochauflösende anorektale Manometrie (HD-ARM oder 3D-ARM)

HR-ARM und HD-ARM sind neuere Methoden, die mehrere eng beieinander liegende Sensoren im Anus und Rektum verwenden, im Vergleich zu 3-6 weit auseinanderliegenden Sensoren, die von Nicht-HRM verwendet werden, um eine verfeinerte Ansicht zu erzeugen. Ein zusätzlicher Vorteil von HR-ARM und HD-ARM ist die einfachere Analyse der Ergebnisse, da die Druckwerte sowohl in Farbe als auch als Liniendiagramm angezeigt werden. Neben den Vorteilen, die sowohl hochauflösende als auch hochauflösende Methoden teilen, verwendet die HD-ARM-Methode zusätzliche Sensoren, die um den Katheter herum angeordnet sind, was eine genauere Interpretation der einzelnen Sensordruckwerte ermöglicht. Im Vergleich zu Nicht-HRM verwenden beide neueren Methoden jedoch Geräte, die teurer sind und eine kürzere Lebensdauer haben .

Verfahren

Ausrüstung

Die Besonderheiten der für das Verfahren verwendeten Ausrüstung hängen letztendlich von der Art der Manometrie und dem Hersteller des Geräts ab. Dennoch weisen die meisten einige Gemeinsamkeiten auf.

• Katheter - wird verwendet, um die Sonde und den Ballon in das Anorektum einzuführen. Der Katheter kann mit Wasser durchströmt, fest oder mit Luft gefüllt sein.
• Sonde - enthält Sensoren, deren Anzahl und Anordnung vom Hersteller und der Art der Manometrie abhängt
• Sensoren - zeichnet Drücke auf und überträgt sie zurück an die Controller-Software
• Ballon - wird verwendet, um das Gefühl zu beurteilen, wenn es mit Luft aufgeblasen wird. Die meisten verwendeten Ballons sind latexfrei und werden hergestellt, um sich auf 400 ml auszudehnen . Ein separater Katheter mit einem mit Wasser aufblasbaren Ballon kann verwendet werden, um einen Ballonausstoßtest durchzuführen.
• Software - empfängt Daten von Sensoren. Die Daten werden dann verwendet, um Werte zu berechnen, die für die Analyse verwendet werden, und um visuelles Feedback zu geben.

Technik

Im Jahr 2019 hat die International Anorectal Physiology Working Group (IAPWG) ein standardisiertes Testprotokoll für den Einsatz der anorektalen Manometrie veröffentlicht. Eines der Ziele dieses Protokolls war es, Verfahrenstechniken zu standardisieren, um einen sinnvollen Datenaustausch zu erleichtern. Dieses Protokoll ist die neueste veröffentlichte Leitlinie für die anorektale Manometrie seit der im Jahr 2002 veröffentlichten, die nicht weit verbreitet war.

Vorbereitung

Fasten ist keine Voraussetzung für dieses Verfahren. Die Patienten werden über die Durchführung des Verfahrens, seine Vorteile und Risiken aufgeklärt . Zu den Risiken gehören die Möglichkeit, Beschwerden, Schmerzen, leichte Blutungen, Schwindel oder eine seltene Perforation zu entwickeln . Im Untersuchungsraum wird der Patient mit angewinkelten Knien auf die linke Seite gelegt. Vor dem Eingriff wird dann eine digitale rektale Untersuchung durchgeführt, um die anfängliche Anatomie und Funktion zu beurteilen, den Stuhl zu überprüfen und das Verständnis des Patienten für die während des Eingriffs verwendeten verbalen Anweisungen zu beurteilen.

Tests

Anorektale Manometrie wird häufig zusammen mit einem rektalen sensorischen Test (RST) und einem Ballon-Expulsions-Test (BET) durchgeführt. Der RST wird nach der Manometrie durchgeführt, während der BET unmittelbar vor der Manometrie oder nach dem RST durchgeführt werden kann. Die Gesamtzeit für die Durchführung aller 3 Tests beträgt 15-20 Minuten.

Manometrie

Dieser Test dauert ungefähr 10 Minuten. Unter Verwendung eines Gleitmittels wird ein anorektaler Manometriekatheter in den Anus eingeführt. Der Katheter wird vorgeschoben, bis sich die Ballonbasis 3-5 cm über dem Analkanal befindet und sich der distalste Sensor unterhalb des Analrandes befindet . Der Reihe nach werden dann folgende Manöver ausgeführt:

RST

Beim rektalen sensorischen Test wird Luft in den Katheterballon eingebracht und langsam entweder kontinuierlich oder schrittweise aufgeblasen. Der Patient wird aufgefordert, zu verbalisieren, wenn er den Ballon zum ersten Mal wahrnimmt, wenn der Stuhldrang zum ersten Mal auftritt und wenn er den Ballon nicht mehr vertragen kann.

WETTE

Zur Durchführung des Ballonaustreibungstests wird ein Katheter mit einem Ballon an seiner Spitze in das Anorektum des Patienten eingeführt. Anschließend wird der Ballon mit Wasser auf 50 ml aufgedehnt. Die Patienten werden dann angewiesen, von der Seitenlage zum Sitzen auf einer Toilette zu wechseln. Als nächstes werden die Patienten aufgefordert, den Ballon herauszudrücken, als ob sie einen Stuhlgang hätten. Die Zeit, die zum Ausstoßen des Ballons benötigt wird, wird dann aufgezeichnet.

Analyse

Ruhedruck

Der anale Ruhedruck ist der aufgezeichnete Druck im After während der Muskelentspannung. Nach dem Einführen des Katheters wird den Muskeln eine kurze Zeit gelassen, um sich zu entspannen. Danach werden Drücke über 60 Sekunden aufgezeichnet. Der maximale Ruhedruck ist der höchste in diesem Zeitraum erreichte Druck, während der mittlere Ruhedruck der durchschnittliche Druck während dieses Zeitraums ist. Bei gesunden Personen haben Frauen, insbesondere ältere Frauen, einen durchschnittlich niedrigeren analen Ruhedruck als Männer.

Quetschdruck

Der anale Quetschdruck ist der aufgezeichnete Druck innerhalb des Anus während einer willkürlichen Kontraktion des äußeren Analsphinkters . Ähnlich wie der Ruhedruck ist der Druck bei gesunden Frauen niedriger als bei gesunden Männern. Bei Verwendung der hochauflösenden anorektalen Manometrie kann auch die Asymmetrie des Quetschdrucks gemessen werden.

Druckänderung beim Stuhlgang

Während des Stuhlgangs sollte der Druck im Anorektum ansteigen, während sich der äußere Analsphinkter entspannt. Wenn die Druckdifferenz während des Stuhlgangs nicht ausreichend ansteigt, kann dies auf eine schlechte Antriebskraft hinweisen. Darüber hinaus ist eine unzureichende Entspannung des Schließmuskels während des Stuhlgangs ein weiterer auffälliger Befund. Eine andere Methode, um Veränderungen während des Stuhlgangs zu beurteilen, besteht darin, einen anorektalen Gradienten (oder Stuhlgangsindex) auf eine von zwei Arten zu berechnen. Der anorektale Gradient wird entweder als Differenz (Rektumdruck - Analdruck) oder als Verhältnis (Rektumdruck / Analdruck) berechnet. Eine positive Differenz oder ein Verhältnis über 1 weist auf einen normalen Befund hin. Abnormale Manometriebefunde weisen nicht definitiv auf eine Krankheit hin, da bei einer signifikanten Anzahl von gesunden Personen auffällige Ergebnisse festgestellt wurden. Die während eines Stuhlgangs aufgezeichneten Werte werden durch eine Reihe von Faktoren beeinflusst, einschließlich des Grades der Beteiligung des Patienten an den Stuhlgangsbemühungen.

Rektoanaler Hemmreflex (RAIR)

Bei gesunden Personen entspannt sich der innere Analsphinkter während des Stuhlgangs reflexartig . Das Fehlen eines rektoanalen Hemmreflexes kann entweder auf das Fehlen oder die Nichtfunktionsfähigkeit bestimmter Muskel- oder Nervenstrukturen hinweisen, die an einer ordnungsgemäßen Defäkation beteiligt sind.

Sensation

Die Patienten werden anhand ihrer anorektalen sensorischen Wahrnehmung durch das Aufblasen eines Ballons beurteilt. Beim Aufblasen des Ballons wird sein Volumen an bestimmten Meilensteinen aufgezeichnet: anfängliche Empfindung der Ausrüstung, Beginn des sensorischen Drangs zum Stuhlgang und der Punkt des maximalen Unbehagens. Bei Störungen wie Stuhlinkontinenz wurde ein erhöhtes Empfindungsniveau festgestellt , während bei Personen mit dyssynerger Defäkation ein vermindertes Empfindungsniveau beobachtet wurde .

Interpretation

Als Teil des IAPWG-Konsensusmanuskripts 2020 veröffentlichte die Gruppe die neu erstellte London Classification for Disorders of Anorectal Function, die darauf abzielte, die Interpretation anorektaler Manometriebefunde zu standardisieren. Die Londoner Klassifikation unterteilt Störungen in 4 Teile:

Unter jedem Teil befindet sich eine Liste mit Diagnosen, die auf der Grundlage der Manometrie-Befunde erstellt werden. In Teil 2 (Störungen des analen Tonus und der Kontraktilität) sind beispielsweise folgende manometrische Diagnosen aufgeführt: anale Hypotonie, anale Hypertonie, anale Hyperkontraktilität und kombinierte anale Hypertonie und Hyperkontraktilität. Die Befunde werden auch unterteilt in: Hauptbefunde, Nebenbefunde und nicht eindeutige Befunde. Wichtige Befunde sind Befunde, die bei gesunden Patienten nicht vorhanden sind, wie z. B. rektoanale Areflexie, geringfügige Befunde sind Befunde, die bei Patienten mit anorektalen Erkrankungen häufiger als bei gesunden Patienten gefunden werden, während nicht eindeutige Befunde Befunde sind, die in beiden Gruppen vorliegen können.

Einschränkungen

Zentren verlassen sich auf veröffentlichte Datensätze von gesunden Freiwilligen, um Testergebnisse zu bewerten. Der Mangel an Standardisierung bei der Gerätenutzung und dem Verfahrensprotokoll kann jedoch in bestimmten Fällen die Fähigkeit beeinträchtigen, zu bestimmen, was als normale oder anormale Werte angesehen werden kann. Dies wird durch die begrenzte Menge an Daten über den Einfluss verschiedener epidemiologischer Merkmale (wie Alter oder Geschlecht) auf diese Werte zusätzlich erschwert. Für einen einzelnen Patienten bestimmen allein die Befunde der anorektalen Manometrie nicht die Behandlung. Zusätzlich Manometrie Befunde mit klinischen Ergebnissen zu korrelieren, als Teil einer diagnostischen oder evaluatory Aufarbeitung, die Verwendung von anorecatal Manometrie kann mit anderen diagnostischen Tests wie ergänzt wird endoanal Ultraschall , Defäkographie oder Darms Transitstudien. Bei der hochauflösenden anorektalen Manometrie kommt es auch zu einer Druckdrift, variablen linearen Änderungen der Druckmesswerte im Laufe der Zeit, die den klinischen Wert der Manometrieergebnisse in bestimmten Situationen beeinträchtigen können.

Siehe auch

• Motilitätsstudie der Speiseröhre
• Hochauflösende Manometrie

Verweise