Gebärmutterhalskrebs-Screening - Cervical screening
| Gebärmutterhalskrebs-Screening | |
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 Testfahrzeug für Gebärmutterhals-Screening in Taiwan , 2012
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Gebärmutterhals-Screening ist der Prozess der Erkennung und Entfernung von abnormalem Gewebe oder Zellen im Gebärmutterhals, bevor sich Gebärmutterhalskrebs entwickelt. Mit dem Ziel, zervikale Neoplasien frühzeitig zu erkennen und zu behandeln , zielt das Gebärmutterhals-Screening auf die Sekundärprävention von Gebärmutterhalskrebs ab. Mehrere Screening-Methoden für Gebärmutterhalskrebs sind der Pap-Test (auch bekannt als Pap-Abstrich oder konventionelle Zytologie), die flüssigkeitsbasierte Zytologie, der HPV-DNA-Test und die visuelle Inspektion mit Essigsäure . Pap-Test und flüssigkeitsbasierte Zytologie haben die Inzidenz- und Sterblichkeitsrate von Gebärmutterhalskrebs in Industrieländern, jedoch nicht in Entwicklungsländern, wirksam verringert. Prospektive Screening-Methoden, die in ressourcenarmen Gebieten in Entwicklungsländern eingesetzt werden können, sind der HPV-DNA-Test und die visuelle Inspektion.
Empfehlungen
Verschiedene Länder haben unterschiedliche Empfehlungen für das Gebärmutterhals-Screening.
In Europa empfehlen oder bieten die meisten Länder ein Screening im Alter zwischen 25 und 64 Jahren an. Gemäß den europäischen Leitlinien für das Screening auf Gebärmutterhalskrebs aus dem Jahr 2015 sollte das routinemäßige HPV-Primärscreening nicht unter 30 Jahren beginnen. Primärtests auf onkogenes HPV können in einem bevölkerungsbezogenen Programm zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs eingesetzt werden. In England steht das Gebärmutterhals-Screening-Programm des NHS für Frauen im Alter von 25 bis 64 Jahren zur Verfügung; Frauen im Alter von 25 bis 49 Jahren erhalten eine Einladung alle 3 Jahre und Frauen im Alter von 50 bis 64 Jahren erhalten eine Einladung alle 5 Jahre.
In den Vereinigten Staaten wird ein Screening für Frauen im Alter von 21 bis 65 Jahren empfohlen, unabhängig vom Alter bei der sexuellen Initiation oder anderen risikoreichen Verhaltensweisen. Bei gesunden Frauen im Alter von 21 bis 29 Jahren, bei denen noch nie ein auffälliger Pap-Abstrich gemacht wurde, sollte unabhängig vom HPV-Impfstatus alle 3 Jahre ein Gebärmutterhalskrebs-Screening mit Zervixzytologie (Pap-Abstrich) durchgeführt werden. Das bevorzugte Screening für Frauen im Alter von 30 bis 65 Jahren ist das "Co-Testing", das alle 5 Jahre eine Kombination aus zervikalem Zytologie-Screening und HPV-Test umfasst. Es ist jedoch akzeptabel, diese Altersgruppe alle 3 Jahre allein mit einem Pap-Abstrich zu untersuchen. Bei Frauen über 65 Jahren kann das Screening auf Gebärmutterhalskrebs abgebrochen werden, wenn in den letzten 10 Jahren keine auffälligen Screening-Ergebnisse vorliegen und keine hochgradigen Läsionen in der Anamnese vorliegen.
In Australien wird alle zwei Jahre ein Screening für Frauen im Alter von 18 bis 70 Jahren angeboten. Dies ist ein Pap-Abstrich und unabhängig von der sexuellen Vorgeschichte. In Kanada, wo Screening - Programme auf angeordnet sind provinzieller Ebene , ist die allgemeine Empfehlung nicht Routine - Screening bis zum Alter von 25 in Abwesenheit von spezifischen Gründen, dann zu screenen alle drei Jahre bis zum Alter von 69. zu beginnen Ontario " Das Ontario Cervical Screening Program empfiehlt Frauen, die sexuell aktiv sind oder waren, alle 3 Jahre einen Pap-Test ab dem 21.
In ressourcenarmen Ländern werden Entscheidungen zum Gebärmutterhals-Screening auf der Grundlage der verfügbaren Ressourcen getroffen und daher ist es oft nicht möglich, Gebärmutterhals-Screenings so häufig anzubieten. Der größte Einfluss auf die Reduzierung von Gebärmutterhalskrebs scheint sich aus dem Screening von Frauen im Alter von 30 bis 39 Jahren zu ergeben, so dass Ressourcen auf diese Altersgruppe gelenkt werden können.
Untersuchungsvorgang
Die Verfahren zum Testen von Frauen mit Pap-Abstrich , flüssigkeitsbasierter Zytologie oder HPV-Tests sind ähnlich. Mit einem Spatel oder einer kleinen Bürste wird eine Zellprobe aus dem Gebärmutterhals entnommen . Die Zellen werden dann auf Anomalien untersucht.
Um die Zellprobe zu entnehmen, führt der Arzt ein Instrument, ein sogenanntes Spekulum , in die Vagina ein . Das Spekulum hat zwei Arme, die die Wände der Vagina auseinander spreizen, um den Gebärmutterhals zu sehen . Dann kratzen sie die Oberfläche des Gebärmutterhalses mit einem Spatel oder einer kleinen Bürste ab. Dies sammelt eine Probe von Zellen aus der äußeren Schicht des Gebärmutterhalses.
Bei einem Pap-Abstrich werden Zellen, die mit einem Spatel gesammelt wurden, zur Untersuchung unter einem Mikroskop auf einen Objektträger ausgestrichen . Bei der flüssigkeitsbasierten Zytologie wird eine Zellprobe mit einem kleinen Pinsel entnommen. Die Zellen werden in einen Flüssigkeitsbehälter gegeben und auf Anomalien untersucht. Auf HPV zu testende Zervikalzellen werden auf ähnliche Weise gesammelt.
Entfernung abnormer Zellen
Frauen kann mitgeteilt werden, dass sie eine CIN ( zervikale intraepitheliale Neoplasie ) oder CIS ( Carcinoma in situ ) haben – diese Begriffe beschreiben unterschiedliche Abnormalitäten in den zervikalen Zellen. Abnormale Zellen können mit einem von mehreren verschiedenen Verfahren entfernt oder zerstört werden.
Laserablation und Kryotherapie behandeln nur den Teil des Gebärmutterhalses, der abnormale Zellen enthält. Die Laserablation verwendet einen Laser, um die abnormalen Zellen zu verbrennen, während die Kryotherapie eine kalte Sonde verwendet, um die Zellen einzufrieren. Diese Verfahren ermöglichen es normalen Zellen, an ihrer Stelle nachzuwachsen. Das elektrische Schleifenexzisionsverfahren (im Vereinigten Königreich LLETZ oder "große Schleifenexzision der Transformationszone" genannt ), die Konisation des Gebärmutterhalses (oder Konusbiopsie ) und die Hysterektomie entfernen den gesamten Bereich, der die Zellen enthält, die präkanzerös werden oder sich zu Gebärmutterhalskrebs entwickeln könnten .
Screeningarten
Es stehen verschiedene Screening-Methoden zur Verfügung. In den Vereinigten Staaten wird das Gebärmutterhals-Screening normalerweise mit dem Pap-Test (oder "Abstrichtest") durchgeführt, obwohl die britischen Screening-Programme 2008 die Screening-Methode auf flüssigkeitsbasierte Zytologie umgestellt haben.
Konventionelle Zytologie
Beim herkömmlichen Pap-Abstrich schmiert der Arzt, der die Zellen sammelt, sie auf einen Objektträger und trägt ein Fixiermittel auf. In der Regel wird der Objektträger zur Auswertung an ein Labor geschickt.
Studien zur Genauigkeit des konventionellen Zytologieberichts:
- Empfindlichkeit 50%
- Spezifität 94%
Flüssigkeitsbasierte Monolayer-Zytologie
Seit Mitte der 1990er Jahre werden zunehmend Techniken verwendet, die darauf basieren, die Probe in ein Fläschchen zu geben, das ein flüssiges Medium enthält, das die Zellen konserviert. Zwei der Typen sind Sure-Path (TriPath Imaging) und Thin-Prep ( Cytyc Corp). Die Medien basieren hauptsächlich auf Ethanol für Sure-Path und auf Methanol für ThinPrep. Nach dem Einbringen in das Fläschchen wird die Probe im Labor zu einer Zelldünnschicht verarbeitet, gefärbt und lichtmikroskopisch untersucht. Die flüssige Probe hat den Vorteil, dass sie für Hochrisiko-HPV-Tests geeignet ist und unbefriedigende Proben von 4,1% auf 2,6% reduzieren kann. Die richtige Probenaufnahme ist entscheidend für die Genauigkeit des Tests, da eine Zelle, die sich nicht in der Probe befindet, nicht ausgewertet werden kann.
Studien zur Genauigkeit des flüssigkeitsbasierten Monolayer-Zytologieberichts:
- Sensitivität 61% bis 66% (obwohl einige Studien eine erhöhte Sensitivität von flüssigkeitsbasierten Abstrichen berichten)
- Spezifität 82 % bis 91 %
Tests auf humane Papillomviren
Eine Infektion mit humanen Papillomaviren (HPV) ist eine Ursache für fast alle Fälle von Gebärmutterhalskrebs . Die meisten Frauen werden HPV-Infektionen innerhalb von 18 Monaten erfolgreich beseitigen. Diejenigen, die eine längere Infektion mit einem Hochrisiko-Typ (z. B. Typ 16, 18, 31, 45) haben, entwickeln aufgrund der Auswirkungen von HPV auf die DNA mit größerer Wahrscheinlichkeit eine zervikale intraepitheliale Neoplasie .
1995 zeigten die britischen Forscher Anne Szarewski und Jack Cuzick , dass Tests auf das Vorhandensein von HPV-DNA in Zellen, die während des Gebärmutterhals-Screenings entnommen wurden, Fälle von Krebsvorstufen aufdecken würden, die beim Routinetest übersehen wurden.
Der englische National Health Service nimmt nun die "HPV- Triage " in sein Screening-Programm auf. Dies bedeutet, dass, wenn der erste Screening-Test grenzwertige Ergebnisse oder minderwertige abnormale Zellen zeigt, ein weiterer Test auf HPV an der Probe durchgeführt wird. Wenn dies zeigt, dass HPV vorhanden ist, wird der Patient zu einer weiteren Untersuchung gerufen, aber wenn kein HPV vorhanden ist, nimmt der Patient den üblichen Screening-Plan wieder auf, als ob keine Auffälligkeiten festgestellt worden wären.
Studien zur Genauigkeit des HPV-Testberichts:
- Sensitivität 88 % bis 91 % (zum Nachweis von CIN 3 oder höher) bis 97 % (zum Nachweis von CIN2+)
- Spezifität 73 % bis 79 % (zum Nachweis von CIN 3 oder höher) bis 93 % (zum Nachweis von CIN2+)
Durch Hinzufügen des sensitiveren HPV-Tests kann die Spezifität abnehmen. Wenn die Spezifität abnimmt, führt dies zu einer erhöhten Anzahl falsch positiver Tests und bei vielen Frauen, die nicht erkrankt waren, zu einem erhöhten Risiko für eine Kolposkopie , einen invasiven Eingriff und eine unnötige Behandlung. Ein sinnvoller Screening- Test erfordert ein Gleichgewicht zwischen Sensitivität und Spezifität, um sicherzustellen, dass diejenigen, die eine Krankheit haben, korrekt als solche identifiziert werden und diejenigen ohne die Krankheit nicht als solche identifiziert werden.
Bezüglich der Rolle von HPV-Tests haben randomisierte kontrollierte Studien HPV mit Kolposkopie verglichen. HPV-Tests erscheinen so empfindlich wie eine sofortige Kolposkopie, während die Anzahl der erforderlichen Kolposkopien reduziert wird. Randomisierte kontrollierte Studien haben vorgeschlagen, dass HPV-Tests einer abnormalen Zytologie folgen oder einer zervikalen Zytologie-Untersuchung vorausgehen könnten.
Eine 2007 veröffentlichte Studie deutete darauf hin, dass die Durchführung eines Pap-Abstrichs eine entzündliche Zytokinreaktion hervorruft, die die immunologische Clearance von HPV einleiten kann und somit das Risiko von Gebärmutterhalskrebs verringert. Frauen, die in ihrer Vorgeschichte auch nur einen einzigen Pap-Abstrich hatten, hatten eine geringere Krebsinzidenz. "Ein statistisch signifikanter Rückgang der HPV-Positivitätsrate korrelierte mit der Lebenszeitzahl der erhaltenen Pap-Abstriche."
HPV-Tests können gemäß einer randomisierten kontrollierten Studie die Inzidenz von zervikaler intraepithelialer Neoplasie oder Gebärmutterhalskrebs Grad 2 oder 3 reduzieren, die durch nachfolgende Screening-Tests bei Frauen im Alter von 32 bis 38 Jahren entdeckt wird. Die relative Risikoreduktion betrug 41,3%. Bei Patienten mit ähnlichem Risiko wie in dieser Studie (63,0% hatten CIN 2-3 oder Krebs) führt dies zu einer absoluten Risikoreduktion von 26%. 3,8 Patienten müssen behandelt werden, damit einer davon profitiert ( zu behandelnde Anzahl = 3,8). Eine vielversprechende Perspektive bei HPV-Tests ist die Möglichkeit zur Selbstprobenahme. Die HPV-Testung an einer Eigenprobe kann heute als zusätzliche Strategie vorgeschlagen werden, um Frauen zu erreichen, die nicht am regulären Screeningprogramm teilnehmen, und in Zukunft als mögliche Screeningstrategie.
| HPV-Test | Pap-Abstrich | Verwaltung |
|---|---|---|
| Negativ | Negativ | Wiederholungsprüfung in 5 Jahren |
| Irgendein | Negativ | Wiederholungsprüfung in 3 Jahren |
| Negativ | Atypische Plattenepithelzellen von unbestimmter Signifikanz (ASC-US) | Wiederholungsprüfung in 3 Jahren |
| Negativ | Minderwertiges Plattenepithelkarzinom intraepitheliale Läsionen (LSIL) | Wiederholungsprüfung in 6–12 Monaten |
| Nicht durchgeführt |
Atypische Plattenepithelzellen von unbestimmter Signifikanz (ASC-US) | Wiederholungsprüfung in 6–12 Monaten |
| Positiv | Negativ | Wiederholungsprüfung in 6–12 Monaten |
| Nicht durchgeführt |
Niedriggradige Plattenepithel-Intraepitheliale Läsion (LSIL) | Sofortige Kolposkopie |
| Positiv | Minderwertiges Plattenepithelkarzinom intraepitheliale Läsionen (LSIL) | Sofortige Kolposkopie |
| Irgendein | Atypische Plattenepithelzellen – kann eine hochgradige Läsion (ASH-H) nicht ausschließen | Sofortige Kolposkopie |
| Positiv | Atypische Plattenepithelzellen von unbestimmter Signifikanz (ASC-US) | Sofortige Kolposkopie |
| Irgendein | Hochgradige Plattenepithel-Intraepitheliale Läsion (HSIL) | Sofortige Kolposkopie |
| Irgendein | Plattenepithelkarzinom (SCC) | Sofortige Kolposkopie |
| Irgendein | Atypische Drüsenzellen (AGC) | Sofortige Kolposkopie |
Testen in ressourcenarmen Gebieten
Viele ressourcenarme Gebiete können keine regelmäßige Untersuchung durchführen und müssen sich auf seltene Untersuchungen verlassen. Eine Studie zum Gebärmutterhalskrebs-Screening von 131.746 Frauen im ländlichen Indien ergab, dass ein einziger DNA-Test die Anzahl fortgeschrittener Gebärmutterhalskrebs und Todesfälle über 8 Jahre reduzierte, während eine einzelne Essigsäure-Untersuchung oder ein einziges Pap-Screening dies nicht taten. Der DNA-Test kostete jedoch 30 bis 40 US-Dollar, was in vielen Regionen unerschwinglich war, er ist zeitaufwändig und erfordert eine ausgeklügelte Laborinfrastruktur. Ein einfacher, erschwinglicher und genauer Test wird in China und anderen Ländern evaluiert. Der neue Test könnte 2010 zu deutlich geringeren Kosten als aktuelle Tests auf den Markt kommen.
Mit HPV-Tests konnte die Zahl der Todesfälle durch Gebärmutterhalskrebs im Vergleich zu nicht gescreenten Frauen um 50 Prozent gesenkt werden. Im Vergleich zu anderen Methoden zeigte die Forschung, dass die HPV-Tests die wenigsten falsch-negativen Ergebnisse lieferten.
Visuelle Inspektion zur Erkennung von Krebsvorstufen oder Krebs
In Gebieten, in denen ein Pap-Abstrich-Screening nicht verfügbar oder erschwinglich ist, wurden andere Testmethoden evaluiert.
Die visuelle Untersuchung des Gebärmutterhalses mit Essigsäure ( weißer Essig ; VIA) oder Lugol-Jod (VILI) zur Hervorhebung präkanzeröser Läsionen, damit sie mit dem „bloßen Auge“ betrachtet werden können, verlagert die Identifizierung von Präkanzerosen vom Labor in die Klinik. Solche Verfahren machen Labors und den Transport von Proben überflüssig, erfordern sehr wenig Ausrüstung und liefern Frauen sofortige Testergebnisse. Eine Reihe von medizinischen Fachkräften – Ärzte, Krankenschwestern oder professionelle Hebammen – können den Eingriff effektiv durchführen, vorausgesetzt, sie erhalten eine angemessene Ausbildung und Supervision. Als Screening-Test kann VIA bei der genauen Identifizierung von präkanzerösen Läsionen genauso gut oder besser als die Zervixzytologie sein. Dies wurde in verschiedenen Studien gezeigt, in denen ausgebildete Ärzte und mittelständische Anbieter zwischen 45 % und 79 % der Frauen mit einem hohen Risiko für Gebärmutterhalskrebs richtig identifizierten. Zum Vergleich: Die Sensitivität der Zytologie liegt zwischen 47 und 62 %. Die Zytologie bietet eine höhere Spezifität (weniger falsch positive Ergebnisse) als VIA. Wie bei der Zytologie besteht eine der Einschränkungen von VIA darin, dass die Ergebnisse stark von der Genauigkeit der Interpretation einer Person abhängen. Dies bedeutet, dass die Erstausbildung und die laufende Qualitätskontrolle von größter Bedeutung sind. Erhöhte falsch-positive Ergebnisse sind in einer Screen-and-Treat-Umgebung besonders wichtig, da eine Überbehandlung und eine daraus resultierende Beeinträchtigung der Fertilität wahrscheinlicher ist.
VIA kann in ressourcenarmen Umgebungen erhebliche Vorteile gegenüber Pap bieten, insbesondere im Hinblick auf eine erhöhte Screening-Abdeckung, eine verbesserte Nachsorge und die allgemeine Programmqualität. Aufgrund des Bedarfs an weniger spezialisiertem Personal und weniger Infrastruktur, Schulung und Ausrüstung können öffentliche Gesundheitssysteme mit VIA Gebärmutterhalskrebs-Screening in abgelegeneren (und weniger ausgestatteten) Gesundheitseinrichtungen anbieten und eine höhere Abdeckung erreichen. Darüber hinaus können Anbieter die Ergebnisse der VIA den Patienten sofort mitteilen, sodass Frauen während desselben Besuchs untersucht und behandelt werden können. Dies trägt dazu bei, dass die Nachsorge vor Ort gewährleistet werden kann und reduziert die Zahl der Frauen, die möglicherweise eine Behandlung verpassen, weil sie zu einem anderen Zeitpunkt nicht in die Klinik zurückkehren können. In einem „Screen and Treat“-Projekt in Peru zum Beispiel erhielten nur 9 % der Frauen, die positiv gescreent wurden, keine Behandlung im Single-Visit-Ansatz, verglichen mit 44 % der Frauen, die eine Behandlung mit einem Multi-Visit-Modell verloren haben .
VIA wurde erfolgreich mit Kryotherapie kombiniert, einer relativ einfachen und kostengünstigen Methode zur Behandlung von Zervixläsionen, die von Hausärzten und mittelständischen Anbietern durchgeführt werden kann.
Aufkommende Technologien
Die Bill and Melinda Gates Foundation hat eine achtjährige Studie über einen DNA-Test auf das Virus finanziert, das Gebärmutterhalskrebs verursacht. Der von Qiagen zu geringen Kosten pro Test hergestellte Test mit Ergebnissen, die in nur wenigen Stunden verfügbar sind, kann die Verwendung von jährlichen Pap-Abstrichen reduzieren. Es hat sich gezeigt, dass der Test bei Frauen "annehmbar gut" funktioniert, die die Tupfer selbst nehmen, anstatt einen Arzt testen zu lassen. Dies kann die Chancen auf eine frühzeitige Diagnose für Frauen verbessern, die aufgrund von Unbehagen oder Bescheidenheit nicht gescreent werden möchten.
Auch ein vielversprechender Ansatz der visuellen Inspektion mit Essigsäure (VIA) muss analysiert werden, wenn er für Initiativen im Bereich der öffentlichen Gesundheit in Betracht gezogen wird. VIA hat in mehreren Studien eine niedrige Spezifität im Vergleich zur Zytologie und eine hohe Rate an falsch positiven Ergebnissen gezeigt. Entitäten wie Entzündungen, zervikales Kondylom und Leukoplakie können zu falsch positiven Ergebnissen des VIA-Tests führen. Es gibt keine dauerhafte Aufzeichnung des Tests, die später überprüft werden kann. Zwischen Gemeindezentren wurde eine hohe Variabilität beobachtet, und selbst in einer Studie in Nigeria aus dem Jahr 2013 war VIA weder reproduzierbar noch empfindlich; dies führte dazu, dass die Methode in diesem Land entmutigt wurde.
Darüber hinaus sind p16/Ki-67 neue Biomarker, die als Triage-Methode für HPV-positive Patienten verwendet wurden. In bisher durchgeführten Studien hatte die p16/Ki-67-Doppelfärbung eine höhere Sensitivität und Spezifität im Vergleich zur Zytologie. Die Verwendung dieser Biomarker kann dazu beitragen, die Anzahl falsch positiver Tests und unnötiger Untersuchungen zu reduzieren.
Die Bewertung von DNA-Methylierungsmustern bei Personen mit HPV ist ebenfalls eine neue Screening-Methode. Es gibt etwa 80 Methylierungsmuster, die als potenzielle Biomarker für Gebärmutterhalskrebs dienen können. Molekulare Tests von DNA-Methylierungsmustern sind objektiver als zytologische Tests und können automatisiert werden, wodurch weniger Training mit höherer Präzision erforderlich ist.