Korean Air Cargo Flug 8509 - Korean Air Cargo Flight 8509

Korean Air Cargo Flug 8509
Ein großes Frachtflugzeug in den Farben von Korean Air Cargo
Die am Unfall beteiligte 747 steht 1992 auf dem Flughafen Paris Charles de Gaulle.
Unfall
Datum 22. Dezember 1999
Zusammenfassung Fehlfunktion des Instruments, die zu Pilotenfehler führt
Seite? ˅ Great Hallingbury , England, Vereinigtes Königreich
51°51′23″N 0°12′59″E / 51.85639° N 0.21639° O / 51.85639; 0.21639 Koordinaten : 51°51′23″N 0°12′59″E / 51.85639° N 0.21639° O / 51.85639; 0.21639
Flugzeug
Flugzeugtyp Boeing 747-2B5F
Operator Koreanische Luftfracht
Anmeldung HL7451
Flugherkunft Gimpo International Airport , Seoul , Südkorea
1. Zwischenstopp Tashkent International Airport , Tashkent , Uzbekistan
2. Zwischenstopp Flughafen London-Stansted , England, Vereinigtes Königreich
Ziel Flughafen Malpensa , Mailand, Italien
Insassen 4
Passagiere 0
Besatzung 4
Todesopfer 4
Überlebende 0

Korean Air Cargo Flight 8509 war eine Boeing 747-2B5F , registrierte HL7451 und gebunden für Milano-Malpensa Airport , die zu Fehlfunktionen des Geräts und wegen abgestürzt Pilotenfehler am 22. Dezember 1999 kurz nach dem Start vom Flughafen London - Stansted , wo die letzte Etappe seiner Route von Südkorea nach Italien begonnen hatte. Das Flugzeug stürzte in den Hatfield Forest in der Nähe des Dorfes Great Hallingbury , in der Nähe, aber frei von einigen Häusern. Alle vier Besatzungsmitglieder an Bord starben.

Das Flugzeug

Bei dem betroffenen Flugzeug handelte es sich um einen 19 Jahre alten Boeing 747-200F- Frachter mit dem Kennzeichen HL7451. Das Flugzeug wurde am 4. April 1980 erstmals geflogen und hatte vor seinem tödlichen Flug 15.451 Flüge mit einer Gesamtflugzeit von 83.011 Stunden absolviert.

INU-Fehler und fehlgeschlagene Reparatur

Nach dem Abflug des Flugzeugs von Taschkent auf dem vorherigen Flugsegment war eine seiner Trägheitsnavigationseinheiten (INUs) teilweise ausgefallen und lieferte falsche Rolldaten an die Fluglageanzeige des Kapitäns (ADI oder künstlicher Horizont). Der ADI des 1. Offiziers und ein Ersatz-ADI waren korrekt, ein Komparator- Alarm machte auf die Diskrepanz aufmerksam und bei Tageslicht war die Fehlanzeige leicht zu erkennen. Der Eingangsselektor des ADI wurde auf die andere INU umgeschaltet und die korrekten Anzeigen zurückgegeben.

In Stansted hatten die Ingenieure, die versuchten, den ADI zu reparieren, nicht das richtige Handbuch zur Fehlerisolierung zur Verfügung und dachten nicht daran, die INU zu ersetzen. Einer von ihnen identifizierte und reparierte einen beschädigten Anschlussstecker am ADI. Als der ADI richtig auf seinen "Test"-Knopf reagierte, glaubte man, der Fehler sei behoben, obwohl dieser Knopf nur den ADI und nicht die INU testete. Der Eingangswahlschalter des ADI wurde in der normalen Position belassen.

Boardpersonal

Die Flugbesatzung bestand aus dem 57-jährigen Captain Park Duk-kyu ( Hangul : 박득규, Hanja : 朴得圭, RR : Bak Deuk-gyu , MR : Pak Tŭkkyu ), dem 33-jährigen Ersten Offizier Yoon Ki-sik ( Hangul : 윤기식, Hanja : 尹基植, RR : Yun Gi-sik , HERR : Yun Kishik ), 38-jähriger Flugingenieur Park Hoon-kyu ( Hangul : 박훈규, Hanja : 朴薰圭, RR : Bak Hun-gyu , MR : Pak Hun'gyu ) und der 45-jährige Wartungsmechaniker Kim Il-suk ( Hangul : 김일석, Hanja : 金日奭, RR : Gim Il-seok , HERR : Kim Ilsŏk ). Der Kapitän war ein ehemaliger Oberst und Pilot der Luftwaffe der Republik Korea und ein sehr erfahrener Flieger mit insgesamt 13.490 Flugstunden – davon 8.495 auf dem Fliegen von Boeing 747. Der Erste Offizier hingegen war mit nur 195 Stunden Flugerfahrung auf der 747 und insgesamt 1.406 Flugstunden relativ unerfahren. Der Flugingenieur hatte wie der Kapitän viel Erfahrung im Fliegen von 747ern – 4.511 seiner 8.301 Flugstunden wurden darin gesammelt. Der Wartungsmechaniker war an der fehlgeschlagenen INU-Reparatur beteiligt.

Flug

Es war dunkel, als das Flugzeug vom Flughafen London Stansted abhob und der Kapitän flog. Als der Kapitän versuchte, das Flugzeug nach links abzubiegen, zeigte sein ADI keine Schräglage, aber der Komparator-Alarm ertönte wiederholt. Der Erste Offizier, dessen eigener ADI den wahren Neigungswinkel gezeigt hätte, versäumte es, an den Techniken des vollständigen Crew-Ressourcen-Managements teilzunehmen , sagte nichts, um die Aktionen seines Kapitäns in Frage zu stellen, noch unternahm er einen Versuch, den Flug mit seinen eigenen Kontrollen zu übernehmen. Der ältere und erfahrenere Flugingenieur rief in 19 Sekunden viermal "Bank", aber der Kapitän ignorierte seine Warnungen, ignorierte weiterhin den läutenden Alarm, gab keine verbale Antwort und erhöhte tatsächlich den linken Querneigungswinkel weiter. Um 18:38 Uhr, 55 Sekunden nach dem Start, schleifte der linke Flügel von Flug 8509 über den Boden, dann stürzte das Flugzeug mit einer Geschwindigkeit zwischen 250 und 300 Knoten in einer 40° -Neigung nach unten und einer 90° -Lenk- Lage in den Boden . Das Flugzeug explodierte beim Aufprall.

Nachwirkungen

Nach der Untersuchung gab die britische Air Accidents Investigation Branch (AAIB) Korean Air Empfehlungen zur Überarbeitung des Schulungsprogramms und der Unternehmenskultur, um eine freiere Atmosphäre zwischen dem Kapitän und dem Ersten Offizier zu fördern. Die erste Empfehlung des abschließenden Unfallberichts des BFU lautete:

Korean Air aktualisiert weiterhin ihre Schulungs- und Flugqualitätssicherungsprogramme, um der Entwicklung des Crew Resource Management und den Branchenentwicklungen Rechnung zu tragen, um spezifische Probleme ihres Betriebsumfelds anzugehen und die Anpassung des importierten Schulungsmaterials an die koreanische Kultur sicherzustellen.

Die AAIB empfahl der Fluggesellschaft auch, ihre Wartungsverfahren zu überprüfen. Die zweite und dritte Empfehlung lauten:

Korean Air überprüft weiterhin seine Richtlinien und Verfahren für die Wartungsunterstützung an internationalen Zielorten, um ausreichend eigene Vollzeitingenieure in der Außenstation einzusetzen oder die gesamte Aufgabe an einen anderen Betreiber oder eine dritte Wartungsorganisation vor Ort am Standort zu delegieren Bestimmungsort (Vollständige technische Abwicklung). Wenn keiner dieser Ansätze praktikabel ist, müssen die Unterstützungsregelungen detailliert und so klar sein, dass Verwechslungen ausgeschlossen sind. Korean Air überprüft seine Richtlinien und Verfahren, um sicherzustellen, dass eine Kopie der entsprechenden Seiten des technischen Logbuchs und aller anderen Transitbescheinigungen am Abflugort am Boden verbleiben.

In der Populärkultur

Eine Episode von Mayday vom März 2012, auch Air Crash Investigation in Großbritannien und dem Rest der Welt genannt (Staffel 11 Episode 7) mit dem Titel "Bad Attitude" oder "Stansted Crash" untersucht diesen Unfall.

Siehe auch

Verweise

Externe Links