Septischer Schock - Septic shock

Septischer Schock
Sepsis ist eine der häufigsten Todesursachen bei kritisch kranken Patienten auf Intensivstationen . (Öl von Gabriël Metsu ).
Spezialität	Ansteckende Krankheit

Thrombozytopenie mit Purpura an der rechten Hand bei Patienten mit septischem Schock

Der septische Schock ist ein potenziell tödlicher medizinischer Zustand, der auftritt, wenn eine Sepsis , bei der es sich um eine Organverletzung oder Schädigung als Reaktion auf eine Infektion handelt , zu gefährlich niedrigem Blutdruck und Anomalien im Zellstoffwechsel führt. Der Third International Consensus Definitions for Sepsis and septic Shock (Sepsis-3) definiert den septischen Schock als eine Untergruppe der Sepsis, bei der besonders tiefgreifende Kreislauf-, Zell- und Stoffwechselanomalien mit einem höheren Mortalitätsrisiko verbunden sind als bei einer alleinigen Sepsis. Patienten mit septischem Schock können klinisch durch die Forderung , einen identifiziert werden vasopressor einen mittleren arteriellen Druck von 65 mm Hg zu halten oder mehr und Serum mit Lactat - Pegel größer ist als 2 mmol / l (> 18 mg / dL) in Abwesenheit von Hypovolämie . Diese Kombination ist mit Krankenhaussterblichkeitsraten von mehr als 40 % verbunden.

Die Primärinfektion wird am häufigsten durch Bakterien verursacht , kann aber auch durch Pilze , Viren oder Parasiten erfolgen . Es kann sich in jedem Teil des Körpers befinden, am häufigsten jedoch in der Lunge, im Gehirn, in den Harnwegen , in der Haut oder in den Bauchorganen . Es kann zu einem multiplen Organdysfunktionssyndrom (früher bekannt als multiples Organversagen) und zum Tod führen .

Häufig werden Menschen mit septischem Schock auf Intensivstationen betreut . Es betrifft am häufigsten Kinder, immungeschwächte Personen und ältere Menschen, da ihr Immunsystem eine Infektion nicht so effektiv bekämpfen kann wie das von gesunden Erwachsenen. Die Sterblichkeitsrate bei septischem Schock beträgt etwa 25–50%.

Ursachen

Der septische Schock ist das Ergebnis einer systemischen Reaktion auf eine Infektion oder mehrere infektiöse Ursachen. Zu den auslösenden Infektionen , die bei ausreichender Schwere zu einem septischen Schock führen können , gehören unter anderem Blinddarmentzündung , Lungenentzündung , Bakteriämie , Divertikulitis , Pyelonephritis , Meningitis , Pankreatitis , nekrotisierende Fasziitis , MRSA und mesenteriale Ischämie .

Nach den früheren Definitionen von Sepsis, die 2001 aktualisiert wurden, ist Sepsis eine Konstellation von Symptomen, die nach einer Infektion sekundär sind und sich als Störungen der Herzfrequenz, der Atemfrequenz, der Temperatur und der Anzahl der weißen Blutkörperchen manifestieren. Wenn sich die Sepsis bis zu einer Endorgandysfunktion (Nierenversagen, Leberfunktionsstörung, veränderter Geisteszustand oder Herzschäden) verschlimmert, wird der Zustand als schwere Sepsis bezeichnet. Verschlimmert sich eine schwere Sepsis so weit, dass der Blutdruck allein mit intravenöser Infusion nicht mehr aufrechterhalten werden kann, ist das Kriterium des septischen Schocks erfüllt.

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie des septischen Schocks ist nicht vollständig verstanden, aber es ist bekannt, dass eine Immun- und Gerinnungsreaktion auf eine Infektion eine Schlüsselrolle bei der Entwicklung einer schweren Sepsis spielt . Sowohl entzündungsfördernde als auch entzündungshemmende Reaktionen spielen beim septischen Schock eine Rolle. Beim septischen Schock handelt es sich um eine weit verbreitete Entzündungsreaktion, die eine hypermetabolische Wirkung hervorruft. Dies äußert sich in einer erhöhten Zellatmung, einem Proteinkatabolismus und einer metabolischen Azidose mit einer kompensatorischen respiratorischen Alkalose.

Die meisten Fälle von septischem Schock werden durch grampositive Bakterien verursacht , gefolgt von Endotoxin-produzierenden gramnegativen Bakterien , obwohl Pilzinfektionen eine immer häufigere Ursache für septischen Schock sind. Von Krankheitserregern produzierte Toxine verursachen eine Immunantwort; in gram-negativen Bakterien sind diese Endotoxine , die Bakterienmembran sind Lipopolysaccharide (LPS).

Gram-positiv

Bei grampositiven Bakterien sind dies Exotoxine oder Enterotoxine , die je nach Bakterienart variieren können. Diese sind in drei Typen unterteilt. Typ I, zelloberflächenaktive Toxine, zerstören Zellen, ohne einzutreten, und umfassen Superantigene und hitzestabile Enterotoxine . Typ II, membranschädigende Toxine, zerstören Zellmembranen, um in Hämolysine und Phospholipasen einzudringen und diese einzuschließen . Typ III, intrazelluläre Toxine oder A/B-Toxine stören die innere Zellfunktion und umfassen Shiga-Toxin , Cholera-Toxin und Anthrax-tödliches Toxin . (Beachten Sie, dass Shigella und Vibrio cholerae gramnegative Organismen sind).

Gram-negativ

Bei gramnegativer Sepsis bindet freies LPS an ein zirkulierendes LPS-bindendes Protein, und der Komplex bindet dann an den CD14- Rezeptor auf Monozyten , Makrophagen und Neutrophilen . Die Aktivierung von CD14 (sogar bei Dosen von nur 10 pg/ml) führt zu einer intrazellulären Signalübertragung über ein assoziiertes "Toll-like-Rezeptor"-Protein 4 ( TLR-4 ). Diese Signalübertragung führt zur Aktivierung des Kernfaktors kappaB ( NF-κB ), was zur Transkription einer Reihe von Genen führt, die eine proinflammatorische Reaktion auslösen. Es war das Ergebnis einer signifikanten Aktivierung mononukleärer Zellen und der Synthese von Effektorzytokinen. Es führt auch zu einer tiefgreifenden Aktivierung mononuklearer Zellen und zur Produktion von potenten Effektorzytokinen wie IL-1 , IL-6 und TNF-α . Die TLR-vermittelte Aktivierung hilft, das angeborene Immunsystem dazu zu bringen, eindringende Mikroben effizient zu beseitigen, aber die von ihnen produzierten Zytokine wirken auch auf Endothelzellen. Dort haben sie eine Vielzahl von Wirkungen, einschließlich einer reduzierten Synthese von Antikoagulationsfaktoren wie dem Tissue Factor Pathway Inhibitor und Thrombomodulin . Die Wirkungen der Zytokine können durch TLR-4-Angriff auf Endothelzellen verstärkt werden.

Als Reaktion auf eine Entzündung tritt eine kompensatorische Reaktion der Produktion von entzündungshemmenden Substanzen wie IL-4 , IL-10-Antagonisten, IL-1-Rezeptor und Cortisol auf. Dies wird als kompensatorisches antiinflammatorisches Reaktionssyndrom (CARS) bezeichnet. Sowohl die entzündlichen als auch die antiinflammatorischen Reaktionen sind für den Verlauf der Sepsis verantwortlich und werden als MARS (Mixed Antagonist Response Syndrome) bezeichnet. Ziel dieser Prozesse ist es, die Entzündung auf einem angemessenen Niveau zu halten. CARS führt häufig zu einer Unterdrückung des Immunsystems, wodurch Patienten anfällig für Sekundärinfektionen werden. Früher dachte man, dass SIRS oder CARS bei einer septischen Person vorherrschen könnten, und es wurde vorgeschlagen, dass CARS in einem Zwei-Wellen-Prozess auf SIRS folgt. Es wird nun angenommen, dass die systemische Entzündungsreaktion und die kompensatorische entzündungshemmende Reaktion gleichzeitig auftreten.

Bei hohen LPS-Spiegeln tritt das Syndrom des septischen Schocks auf; die gleichen Zytokine und sekundären Mediatoren, jetzt in hohen Konzentrationen, führen zu einer systemischen Vasodilatation (Hypotonie), einer verminderten myokardialen Kontraktilität, einer weit verbreiteten Endothelschädigung, einer Aktivierung, die eine systemische Leukozytenadhäsion und eine diffuse alveoläre Kapillarschädigung in der Lunge verursacht, und eine Aktivierung des Gerinnungssystems, die in disseminierte intravaskuläre Gerinnung (DIC).

Die Minderdurchblutung aus den kombinierten Wirkungen von ausgedehnter Vasodilatation, myokardialem Pumpenversagen und DIC verursacht ein Versagen des Multiorgansystems, das unter anderem Leber, Nieren und das zentrale Nervensystem betrifft. Kürzlich wurde eine schwere Schädigung der Leberultrastruktur durch die Behandlung mit zellfreien Salmonella -Toxinen festgestellt . Wenn die zugrunde liegende Infektion (und die LPS-Überladung) nicht schnell unter Kontrolle gebracht wird, stirbt der Patient normalerweise.

Die Fähigkeit von TLR4 , auf eine bestimmte LPS- Spezies zu reagieren, ist klinisch wichtig. Pathogene Bakterien können LPS mit geringer biologischer Aktivität verwenden, um eine ordnungsgemäße Erkennung durch das TLR4 / MD-2- System zu vermeiden , wodurch die Immunantwort des Wirts gedämpft und das Risiko einer bakteriellen Verbreitung erhöht wird. Andererseits wäre ein solches LPS bei anfälligen Patienten nicht in der Lage, einen septischen Schock zu induzieren, was septische Komplikationen leichter handhabbar macht. Die Definition und das Verständnis, wie selbst kleinste strukturelle Unterschiede zwischen den sehr ähnlichen LPS-Spezies die Aktivierung der Immunantwort beeinflussen können, könnte jedoch den Mechanismus für die Feinabstimmung der letzteren und neue Einblicke in immunmodulatorische Prozesse liefern.

Diagnose

Voraussetzung für eine Sepsisdiagnostik ist nach aktuellen Leitlinien „das Vorliegen (wahrscheinlicher oder dokumentierter) einer Infektion zusammen mit systemischen Infektionsmanifestationen“. Diese Manifestationen können umfassen:

• Tachypnoe (schnelle Rate der Atmung), die als mehr als 20 Atemzügen pro Minute definiert ist, oder bei der Prüfung von Blutgas , ein PaCO
  ₂ weniger als 32 mm Hg, was Hyperventilation bedeutet
• Anzahl der weißen Blutkörperchen entweder signifikant erniedrigt (< 4000 Zellen/mm ³ ) oder erhöht (> 12000 Zellen/mm ³ )
• Tachykardie (schnelle Herzfrequenz ), die bei Sepsis als eine Frequenz von mehr als 90 Schlägen pro Minute definiert ist
• Altered Körpertemperatur : Fieber > 38,0 ° C (100,4 ° F) oder Hypothermie <36,0 ° C (96,8 ° F)

Der dokumentierte Nachweis einer Infektion kann eine positive Blutkultur , Anzeichen einer Lungenentzündung im Röntgenthorax oder andere radiologische oder laborchemische Nachweise einer Infektion umfassen. Anzeichen einer Endorgandysfunktion sind bei septischem Schock vorhanden, einschließlich Nierenversagen , Leberfunktionsstörungen, Veränderungen des mentalen Status oder erhöhte Serumlaktatwerte .

Ein septischer Schock wird diagnostiziert, wenn ein niedriger Blutdruck (BP) vorliegt, der nicht auf die Behandlung anspricht. Dies bedeutet, dass die intravenöse Verabreichung von Flüssigkeit allein nicht ausreicht, um den Blutdruck eines Patienten aufrechtzuerhalten. Die Diagnose eines septischen Schocks wird gestellt, wenn der systolische Blutdruck weniger als 90 mm Hg beträgt, ein mittlerer arterieller Druck (MAP) weniger als 70 mm Hg beträgt oder ein systolischer Blutdruckabfall von 40 mm Hg oder mehr ohne andere Ursachen für einen niedrigen Blutdruck vorliegt.

Definition

Der septische Schock ist eine Unterklasse von distributiven Schock , ein Zustand , in dem anormale Verteilung des Blutflusses in den kleinsten Blutgefäße führt zu einer unzureichenden Blutzufuhr zu den Körpergewebe , was zu Ischämie und Organdysfunktion. Der septische Schock bezieht sich speziell auf den distributiven Schock aufgrund einer Sepsis als Folge einer Infektion.

Der septische Schock kann als Sepsis-induzierter niedriger Blutdruck definiert werden , der trotz Behandlung mit intravenösen Flüssigkeiten anhält . Niedriger Blutdruck reduziert Gewebe Perfusion Druck, den verursachenden Gewebehypoxie , die charakteristisch für Schock ist. Zytokine, die bei einer groß angelegten Entzündungsreaktion freigesetzt werden, führen zu massiver Vasodilatation , erhöhter Kapillarpermeabilität , verringertem systemischen Gefäßwiderstand und niedrigem Blutdruck. Schließlich treten bei einem Versuch, den Blutdruckabfall auszugleichen, eine Ventrikeldilatation und eine Myokardfunktionsstörung auf.

Der septische Schock kann als ein Stadium des SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) angesehen werden, bei dem Sepsis, schwere Sepsis und Multiorgandysfunktionssyndrom (MODS) verschiedene Stadien eines pathophysiologischen Prozesses darstellen. Wenn ein Organismus mit einer Infektion nicht fertig wird, kann dies zu einer systemischen Reaktion führen - Sepsis, die zu schwerer Sepsis, septischem Schock, Organversagen und schließlich zum Tod führen kann.

Behandlung

Die Behandlung besteht hauptsächlich aus:

1. Geben Infusionen
2. Frühzeitige Antibiotikagabe
3. Frühe zielgerichtete Therapie
4. Schnelle Quellenidentifikation und -kontrolle
5. Unterstützung bei schweren Organfunktionsstörungen

Flüssigkeiten

Da ein niedriger Blutdruck bei septischem Schock zu einer schlechten Durchblutung beiträgt, ist eine Flüssigkeitsreanimation eine erste Behandlung zur Erhöhung des Blutvolumens. Patienten mit sepsisinduzierter Minderperfusion sollten anfänglich innerhalb der ersten drei Stunden mit mindestens 30 ml/kg intravenösem Kristalloid reanimiert werden. Kristalloide wie normale Kochsalzlösung und Ringer-Lactat-Lösung werden als erste Flüssigkeit der Wahl empfohlen, während die Verwendung von kolloidalen Lösungen wie Hydroxyethylstärke keinen Vorteil oder keine Verringerung der Mortalität gezeigt hat. Wenn große Flüssigkeitsmengen verabreicht werden, hat sich die Gabe von Albumin als vorteilhaft erwiesen.

Antibiotika

Die Behandlungsrichtlinien verlangen die Gabe von Breitbandantibiotika innerhalb der ersten Stunde nach Erkennen eines septischen Schocks. Eine sofortige antimikrobielle Therapie ist wichtig, da das Sterberisiko mit jeder Stunde Verzögerung der Antibiotikagabe um etwa 10 % steigt. Zeitbeschränkungen erlauben keine Kultivierung, Identifizierung und Prüfung auf Antibiotikaempfindlichkeit des spezifischen Mikroorganismus, der für die Infektion verantwortlich ist. Daher ist eine antimikrobielle Kombinationstherapie, die ein breites Spektrum potenzieller Erreger abdeckt, an bessere Ergebnisse gebunden. Die Antibiotika sollten bei den meisten Patienten 7–10 Tage lang verabreicht werden, wobei die Behandlungsdauer je nach klinischem Ansprechen kürzer oder länger sein kann.

Vasopressoren

Unter den Wahlmöglichkeiten für Vasopressoren ist Noradrenalin bei septischem Schock dem Dopamin überlegen . Noradrenalin ist der bevorzugte Vasopressor, während Adrenalin bei Bedarf zu Noradrenalin hinzugefügt werden kann. Niedrig dosiertes Vasopressin kann auch zusätzlich zu Noradrenalin angewendet werden, wird jedoch nicht als Erstlinienbehandlung empfohlen. Dopamin kann eine schnelle Herzfrequenz und Arrhythmien verursachen und wird nur in Kombination mit Noradrenalin bei Patienten mit langsamer Herzfrequenz und geringem Risiko für Arrhythmien empfohlen . Bei der initialen Behandlung von niedrigem Blutdruck bei septischem Schock ist das Ziel der Vasopressortherapie ein mittlerer arterieller Druck (MAP) von 65 mm Hg. Im Jahr 2017 genehmigte die FDA die Angiotensin-II- Injektion zur intravenösen Infusion zur Erhöhung des Blutdrucks bei Erwachsenen mit septischem oder anderem distributiven Schock.

Methylenblau

Methylenblau hat sich für diesen Zustand als nützlich erwiesen. Obwohl Methylenblau hauptsächlich bei Erwachsenen angewendet wurde, hat es sich auch bei Kindern als wirksam erwiesen. Sein Wirkungsmechanismus wird angenommen , über die Hemmung der zu Stickstoffmonoxid - zyklisches Guanosinmonophosphat Stoffwechselweg. Dieser Weg wird bei septischem Schock übermäßig aktiviert. Methylenblau hat sich in Fällen bewährt, die gegen die üblichen Mittel resistent sind. Dieser Effekt wurde erstmals Anfang der 90er Jahre berichtet.

Sonstiges

Obwohl es vorläufige Beweise dafür gibt, dass die β-Blocker- Therapie zur Kontrolle der Herzfrequenz beiträgt , sind die Beweise für ihre routinemäßige Anwendung nicht signifikant genug. Es gibt vorläufige Beweise dafür, dass Steroide bei der Verbesserung der Ergebnisse nützlich sein können.

Es gibt vorläufige Beweise dafür, dass die Hämoperfusion mit einer Polymyxin B-immobilisierten Fasersäule bei der Behandlung des septischen Schocks von Vorteil sein kann. Es laufen derzeit Versuche und es wird derzeit in Japan und Westeuropa eingesetzt.

Rekombinantes aktiviertes Protein C ( Drotrecogin alpha ) wurde in einem Cochrane-Review aus dem Jahr 2011 festgestellt, dass es die Mortalität nicht verringert und die Blutung nicht erhöht, und wurde daher nicht für die Anwendung empfohlen. Drotrecogin alfa (Xigris) wurde im Oktober 2011 vom Markt genommen.

Epidemiologie

Sepsis hat eine weltweite Inzidenz von mehr als 20 Millionen Fällen pro Jahr, wobei die Mortalität durch septischen Schock selbst in Industrieländern bis zu 50 Prozent erreicht.

Nach Angaben der US-amerikanischen Centers for Disease Control ist der septische Schock die dreizehnthäufigste Todesursache in den USA und die häufigste Todesursache auf Intensivstationen. In den letzten Jahrzehnten hat die Rate der Todesfälle durch septischen Schock zugenommen, was auf eine Zunahme invasiver medizinischer Geräte und Verfahren, eine Zunahme von immungeschwächten Patienten und eine allgemeine Zunahme älterer Patienten zurückgeführt wird.

Tertiäre Versorgungszentren (wie Hospizeinrichtungen ) weisen eine 2- bis 4-mal höhere Bakteriämierate auf als Primärversorgungszentren, von denen 75 % im Krankenhaus erworbene Infektionen sind .

Der Infektionsprozess durch Bakterien oder Pilze kann zu unterschiedlich beschriebenen systemischen Anzeichen und Symptomen führen. Ungefähr 70 % der Fälle von septischem Schock waren früher auf gramnegative Bakterien zurückzuführen , die Endotoxine produzieren . Mit dem Aufkommen von MRSA und der zunehmenden Verwendung von Arterien- und Venenkathetern sind jedoch grampositive Bakterien ungefähr so ​​häufig wie Bazillen beteiligt . In grober Reihenfolge nach zunehmendem Schweregrad sind dies Bakteriämie oder Fungämie; Sepsis, schwere Sepsis oder Sepsis-Syndrom; septischer Schock, refraktärer septischer Schock, multiples Organdysfunktionssyndrom und Tod.

35 % der Fälle von septischem Schock sind auf Harnwegsinfektionen zurückzuführen , 15 % auf die Atemwege, 15 % auf Hautkatheter (wie IV ) und mehr als 30 % aller Fälle sind idiopathischen Ursprungs.

Die Sterblichkeitsrate von Sepsis, insbesondere wenn sie nicht schnell mit den benötigten Medikamenten in einem Krankenhaus behandelt wird, beträgt bei Erwachsenen etwa 40 % und bei Kindern 25 %. Sie ist signifikant höher, wenn die Sepsis länger als sieben Tage unbehandelt bleibt.

Verweise

Externe Links