Tuberkulose-Management - Tuberculosis management

Tuberkulose-Management
Verschiedene pharmazeutische Tuberkulosebehandlungen und ihre Wirkungen
Spezialität	Infektionskrankheiten
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Unter Tuberkulosemanagement versteht man die medizinische Behandlung der Infektionskrankheit Tuberkulose (TB).

Die Standard- Kurzkur für TB ist Isoniazid (zusammen mit Pyridoxalphosphat zur Vorbeugung einer durch Isoniazid verursachten peripheren Neuropathie), Rifampicin (in den Vereinigten Staaten auch als Rifampin bekannt), Pyrazinamid und Ethambutol für zwei Monate, dann Isoniazid und Rifampicin allein für weitere vier Monate. Der Patient gilt nach sechs Monaten als frei von lebenden Bakterien. Bei latenter Tuberkulose ist die Standardbehandlung sechs bis neun Monate täglich Isoniazid allein oder drei Monate wöchentlich (insgesamt 12 Dosen) Isoniazid/Rifapentin-Kombination. Wenn bekannt ist, dass der Organismus voll empfindlich ist, erfolgt die Behandlung mit Isoniazid, Rifampicin und Pyrazinamid für zwei Monate, gefolgt von Isoniazid und Rifampicin für vier Monate. Ethambutol muss nicht verwendet werden.

Drogen

Tuberkulose-Medikamente der ersten Wahl
Arzneimittel	3-Buchstaben	1-Buchstabe
Ethambutol	EMB	E
Isoniazid	INH	h
Pyrazinamid	PZA	Z
Rifampicin	RMP	R
Streptomycin	STM	S
Tuberkulose-Medikamente der zweiten Wahl
Ciprofloxacin	CIP	(keiner)
Moxifloxacin	MXF	(keiner)
p- Aminosalicylsäure	PAS	P

Erste Linie

Alle Namen von Antituberkulose-Medikamenten der ersten Wahl haben halbstandardisierte dreibuchstabige und einbuchstabige Abkürzungen:

• Ethambutol ist EMB oder E,
• Isoniazid ist INH oder H,
• Pyrazinamid PZA oder Z ist,
• Rifampicin RMP oder R ist,
• Streptomycin ist SM oder S.

Die Namen der First-Line-Antituberkulose-Medikamente werden oft mit dem mnemonischen "RIPE" erinnert, das sich auf die Verwendung eines Rifamycins (wie Rifampin ), Isoniazid, Pyrazinamid und Ethambutol bezieht . In der US-Praxis werden Abkürzungen und Namen verwendet, die nicht international gebräuchlich sind: Rifampicin wird Rifampin und abgekürzt RIF genannt; Streptomycin wird als STM abgekürzt. Andere Abkürzungen sind weit verbreitet (zum Beispiel wurden die Bezeichnungen RIF, RFP und RMP alle weit verbreitet für Rifampicin verwendet, und die Kombinationsbehandlungen haben Bezeichnungen wie IRPE, HRZE, RIPE und IREP, die verschiedene Synonyme oder Beinahe-Synonyme sind , je nach Dosierungsschema), aber aus Gründen der Übersichtlichkeit werden im Rest dieses Artikels die oben verwendeten halbstandardisierten Abkürzungen verwendet. In diesem von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) unterstützten System ist "RIPE" "RHZE". (Beide haben Gedächtnispotential, da Tuberkulose nach Tuberkeln (kleinen Knollen) benannt ist und eine Knolle reif sein kann und ein Rhizom sein kann .)

Arzneimittelschemata werden in ähnlicher Weise halbstandardisiert abgekürzt. Die Medikamente sind mit ihren einzelnen Buchstaben-Abkürzungen aufgelistet (in der oben angegebenen Reihenfolge, was ungefähr der Reihenfolge der Einführung in die klinische Praxis entspricht). Ein Präfix gibt die Anzahl der Monate an, für die die Behandlung verabreicht werden sollte; ein tiefgestellter Index bedeutet intermittierende Dosierung (also ₃ bedeutet dreimal pro Woche) und kein Index bedeutet tägliche Dosierung. Die meisten Therapien haben eine anfängliche hochintensive Phase , gefolgt von einer Fortsetzungsphase (auch Konsolidierungsphase oder Eradikationsphase genannt): Die hochintensive Phase wird zuerst gegeben, dann die Fortsetzungsphase, die beiden Phasen werden durch einen Schrägstrich getrennt.

So,

2HREZ/4HR ₃

bedeutet Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol, Pyrazinamid täglich für zwei Monate, gefolgt von vier Monaten Isoniazid und Rifampicin dreimal wöchentlich.

Nur in den USA wird Streptomycin aufgrund der hohen Resistenzraten von ATS/IDSA/CDC nicht als Arzneimittel der ersten Wahl angesehen. Die WHO hat keine solche Empfehlung ausgesprochen.

Zweite Reihe

Die Medikamente der zweiten Wahl (WHO-Gruppen 2, 3 und 4) werden nur zur Behandlung von Krankheiten verwendet, die gegen eine Erstlinientherapie resistent sind (dh bei extensiv resistenter Tuberkulose (XDR-TB) oder multiresistenter Tuberkulose (MDR-TB)). ). Ein Medikament kann aus einem von drei möglichen Gründen als Zweitlinien- statt als Erstlinien -Medikament eingestuft werden: Es kann weniger wirksam sein als die Erstlinien -Medikamente (z. B. p- Aminosalicylsäure); oder es kann toxische Nebenwirkungen haben (zB Cycloserin); oder es kann in vielen Entwicklungsländern wirksam, aber nicht verfügbar sein (z. B. Fluorchinolone):

• Aminoglycoside (WHO-Gruppe 2): zB Amikacin (AMK), Kanamycin (KM);
• Polypeptide (WHO-Gruppe 2): zB Capreomycin , Viomycin , Enviomycin ;
• Fluorchinolone (WHO-Gruppe 3): zB Ciprofloxacin (CIP), Levofloxacin , Moxifloxacin (MXF);
• Thioamide (WHO-Gruppe 4): zB Ethionamid , Prothionamid
• Cycloserin (WHO-Gruppe 4)
• Terizidon (WHO-Gruppe 5)

Dritte Zeile

Zu den Third-Line-Medikamenten (WHO-Gruppe 5) gehören Medikamente, die nützlich sein können, aber eine zweifelhafte oder nicht nachgewiesene Wirksamkeit haben:

• rifabutin
• Makrolide : zB Clarithromycin (CLR);
• Linezolid (LZD);
• Thioacetazon (T);
• Thioridazin ;
• Arginin ;
• Vitamin D ;
• Bedaquilin .

Diese Medikamente werden hier aufgeführt, weil sie entweder nicht sehr wirksam sind (zB Clarithromycin) oder weil ihre Wirksamkeit nicht nachgewiesen ist (zB Linezolid, R207910). Rifabutin ist wirksam, steht aber nicht auf der WHO-Liste, da es für die meisten Entwicklungsländer unpraktisch teuer ist.

Standardbehandlung

Begründung und Evidenz für die Standardtherapie

Tuberkulose wird seit über 50 Jahren mit einer Kombinationstherapie behandelt. Medikamente werden nicht einzeln verwendet (außer bei latenter TB oder Chemoprophylaxe), und Behandlungsschemata, die nur einzelne Medikamente verwenden, führen zu einer schnellen Resistenzentwicklung und einem Therapieversagen. Die Gründe für die Verwendung mehrerer Medikamente zur Behandlung von TB basieren auf einfachen Wahrscheinlichkeiten. Die Rate spontaner Mutationen, die Resistenzen gegen ein einzelnes Medikament verleihen, ist bekannt: 1 Mutation für alle 10 ⁷ Zellteilungen für EMB, 1 für alle 10 ⁸ Teilungen für STM und INH und 1 für alle 10 ¹⁰ Teilungen für RMP.

Patienten mit ausgedehnter Lungentuberkulose haben ungefähr 10 ¹² Bakterien in ihrem Körper und werden daher wahrscheinlich ungefähr 10 ⁵ EMB-resistente Bakterien, 10 ⁴ STM-resistente Bakterien, 10 ⁴ INH-resistente Bakterien und 10² RMP-resistente Bakterien beherbergen . Resistenzmutationen treten spontan und unabhängig voneinander auf, sodass die Wahrscheinlichkeit, dass sie ein Bakterium beherbergen, das sowohl gegen INH als auch RMP spontan resistent ist, 1 zu 10 ⁸ × 1 zu 10 ¹⁰ = 1 zu 10 ¹⁸ beträgt, und die Wahrscheinlichkeit, dass sie ein Bakterium beherbergen, das spontan resistent gegen alle vier Medikamente ist 1 von 10 ³³ . Dies ist natürlich eine zu starke Vereinfachung, aber es ist eine nützliche Erklärung für die Kombinationstherapie.

Es gibt andere theoretische Gründe für die Unterstützung einer Kombinationstherapie. Die verschiedenen Medikamente in der Kur haben unterschiedliche Wirkungsweisen. INH wirken bakterizid gegen sich vermehrende Bakterien. EMB wirkt in niedrigen Dosen bakteriostatisch, wird jedoch in höheren, bakteriziden Dosen bei der TB-Behandlung eingesetzt. RMP ist bakterizid und hat eine sterilisierende Wirkung. PZA ist nur schwach bakterizid, aber sehr wirksam gegen Bakterien, die sich in sauren Umgebungen, in Makrophagen oder in Bereichen mit akuter Entzündung befinden.

Alle verwendeten TB-Therapien dauerten 18 Monate oder länger bis zum Auftreten von Rifampicin. 1953 war das Standardregime im Vereinigten Königreich 3SPH/15PH oder 3SPH/15SH ₂ . Zwischen 1965 und 1970 ersetzte EMB PAS. RMP wurde 1968 zur Behandlung von TB eingesetzt und die BTS- Studie in den 1970er Jahren zeigte, dass 2HRE/7HR wirksam war. 1984 zeigte eine BTS-Studie, dass 2HRZ/4HR wirksam war, mit einer Rückfallrate von weniger als 3% nach zwei Jahren. 1995 empfahl die British Thoracic Society, mit der Erkenntnis, dass die INH-Resistenz zunimmt, EMB oder STM zu der Therapie hinzuzufügen: 2HREZ/4HR oder 2SHRZ/4HR, die derzeit empfohlenen Therapien. Die WHO empfiehlt auch eine sechsmonatige Fortsetzungsphase der HR, wenn der Patient nach zweimonatiger Behandlung immer noch kulturpositiv ist (ca.

Überwachung, DOTS und DOTS-Plus

DOTS steht für "Directly Observed Treatment, Short-Course" und ist ein wichtiger Baustein im Global Plan to Stop TB der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Die DOTS-Strategie konzentriert sich auf fünf Hauptaktionspunkte. Das erste Element von DOTS umfasst die Schaffung verstärkter nachhaltiger Finanzdienstleistungen und einen von der Regierung vorgelegten kurz- und langfristigen Plan zur Beseitigung der Tuberkulose. Die zweite Komponente der DOTS-Strategie ist die Fallerkennung, bei der die Genauigkeit von Labortests für die Bakteriologie verbessert und die Kommunikation zwischen Laboren und Ärzten und Patienten verbessert wird. Fallerkennung bedeutet, dass Labore, die Bakteriologie erkennen und testen, genau und kommunikativ gegenüber ihren Ärzten und Patienten sind. Die dritte Strategie besteht darin, eine Standardbehandlung und Patientenunterstützung bereitzustellen. Die Richtlinien zur Einhaltung einer angemessenen Behandlung sind die Bereitstellung von Arzneimitteln, die zur Beseitigung der Tuberkulose und der Nachsorgeuntersuchungen beitragen, um sicherzustellen, dass Tuberkulose kein abschreckender Faktor im Leben eines Patienten ist. Es gibt viele kulturelle Barrieren, da viele Patienten unter unhygienischen Lebensbedingungen weiterarbeiten oder nicht genug Geld haben, um die Behandlungen zu bezahlen. Notwendig sind auch Programme, die Stipendien und Anreize bieten, damit die Bürger sich behandeln lassen können. Das vierte Element des DOTS-Ansatzes ist ein Managementprogramm, das eine nachhaltige und langfristige Versorgung mit zuverlässigen Antibiotika sicherstellt. Schließlich besteht die fünfte Komponente darin, Behandlungspläne aufzuzeichnen und zu überwachen, um sicherzustellen, dass der DOTS-Ansatz effektiv ist. Der DOTS-Ansatz zielt nicht nur darauf ab, Tuberkulose-Programme zu strukturieren, sondern auch sicherzustellen, dass Bürger, bei denen Tuberkulose diagnostiziert wurde, Protokolle einhalten, die zukünftige bakterielle Infektionen verhindern.

Dazu gehören die Verpflichtung der Regierung zur Kontrolle der TB, eine Diagnose auf der Grundlage von Sputum-Abstrich-Mikroskopietests bei Patienten, die aktiv über TB-Symptome berichten, direkte Beobachtungs-Chemotherapie-Behandlungen mit kurzer Behandlungsdauer, eine definitive Versorgung mit Medikamenten sowie eine standardisierte Berichterstellung und Aufzeichnung von Fällen und Behandlungsergebnissen. Die WHO empfiehlt, dass alle TB-Patienten mindestens die ersten zwei Monate ihrer Therapie (und vorzugsweise die gesamte) beobachtet werden sollten: Dies bedeutet, dass ein unabhängiger Beobachter die Patienten beim Schlucken ihrer Anti-TB-Therapie beobachtet. Der unabhängige Beobachter ist oft kein Beschäftigter im Gesundheitswesen und kann ein Ladenbesitzer oder ein Stammesältester oder eine ähnliche leitende Person innerhalb dieser Gesellschaft sein. DOTS wird mit intermittierender Dosierung verwendet (dreimal wöchentlich oder 2HREZ/4HR ₃ ). Die zweimalige wöchentliche Dosierung ist wirksam, wird jedoch von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) nicht empfohlen , da keine Fehlerquote besteht (das versehentliche Auslassen einer Dosis pro Woche führt zu einer einmal wöchentlichen Dosierung, die wirkungslos ist).

Die Behandlung mit richtig durchgeführten DOTS hat eine Erfolgsrate von über 95 % und verhindert das Auftreten weiterer multiresistenter Tuberkulosestämme. Die Verabreichung von DOTS verringert die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens von Tuberkulose, was zu einer Verringerung erfolgloser Behandlungen führt. Dies liegt zum Teil daran, dass Gebiete ohne die DOTS-Strategie im Allgemeinen einen niedrigeren Versorgungsstandard bieten. Bereiche mit DOTS-Verwaltung tragen dazu bei, die Zahl der Patienten zu verringern, die Hilfe von anderen Einrichtungen suchen, in denen sie mit unbekannten Behandlungen behandelt werden, die zu unbekannten Ergebnissen führen. Wenn das DOTS-Programm jedoch nicht oder nicht richtig implementiert wird, sind fälschlicherweise positive Ergebnisse unwahrscheinlich. Damit das Programm effizient und genau funktioniert, müssen die Gesundheitsdienstleister voll eingebunden sein, Verbindungen zwischen öffentlichen und privaten Ärzten aufgebaut werden, Gesundheitsdienste müssen für alle verfügbar sein und Länder, die ihre TB-Präventions- und Behandlungsziele erreichen wollen, erhalten weltweite Unterstützung . Einige Forscher schlagen vor, dass DOTS auf nicht übertragbare Krankheiten wie Diabetes mellitus, Bluthochdruck und Epilepsie ausgeweitet werden sollte, da der DOTS-Rahmen bei der Behandlung von Tuberkulose in Afrika südlich der Sahara so erfolgreich war .

DOTS-Plus-Strategie

1998 erweiterte die WHO das DOTS-Programm um die Behandlung von MDR-TB (genannt "DOTS-Plus"). Die Implementierung von DOTS-Plus erfordert zusätzlich zu allen DOTS-Anforderungen die Fähigkeit zur Durchführung von Arzneimittelempfindlichkeitstests (die selbst in Industrieländern nicht routinemäßig verfügbar sind) und die Verfügbarkeit von Zweitlinien-Medikamenten. DOTS-Plus ist daher wesentlich ressourcenintensiver als DOTS und erfordert ein viel größeres Engagement der Länder, die es implementieren möchten. Community-Engagement ist ein neuer Ansatz, der neben der individualisierten DOTS-Behandlung eingeleitet wird. Durch die Schaffung einer Gemeinschaft für Gesundheitspersonal zur Unterstützung von Patienten und Krankenhausfakultäten umfasst das DOTS-plus-Modell auch psychologische strukturelle Unterstützungsbehandlungen, um Patienten zu unterstützen und den Abschluss der Behandlung sicherzustellen. Die Behandlung mit der neuen Strategie dauert insgesamt 18–24 Monate.

Für DOTS-Plus wird eine monatliche Überwachung empfohlen, bis die Kulturen negativ werden, jedoch nicht für DOTS. Wenn die Kulturen positiv sind oder die Symptome nach dreimonatiger Behandlung nicht abklingen, muss der Patient erneut auf arzneimittelresistente Erkrankung oder Nichteinhaltung des Arzneimittelregimes untersucht werden. Wenn die Kulturen trotz dreimonatiger Therapie nicht negativ werden, können einige Ärzte eine Krankenhauseinweisung in Betracht ziehen, um die Therapie engmaschig zu überwachen.

Extrapulmonale Tuberkulose

Tuberkulose, die nicht die Lunge betrifft, wird als extrapulmonale Tuberkulose bezeichnet . Erkrankungen des Zentralnervensystems sind ausdrücklich von dieser Klassifikation ausgeschlossen.

Die Empfehlung des Vereinigten Königreichs und der Weltgesundheitsorganisation (WHO) lautet 2HREZ/4HR; die US-Empfehlung ist 2HREZ/7HR. Es gibt gute Evidenz aus randomisierten, kontrollierten Studien, die besagen, dass bei tuberkulöser Lymphadenitis und bei TB der Wirbelsäule die sechsmonatige Therapie der neunmonatigen Therapie entspricht; die US-Empfehlung wird daher nicht durch die Evidenz gestützt.

Bis zu 25 % der Patienten mit TB der Lymphknoten (TB-Lymphadenitis) verschlechtern sich während der Behandlung, bevor sie sich bessern, und dies geschieht normalerweise in den ersten Behandlungsmonaten. Einige Wochen nach Beginn der Behandlung beginnen sich die Lymphknoten oft zu vergrößern, und zuvor solide Lymphknoten können erweichen und sich zu einer tuberkulösen zervikalen Lymphadenitis entwickeln . Dies sollte nicht als Therapieversagen interpretiert werden und ist ein häufiger Grund für Patienten (und ihre Ärzte), unnötig in Panik zu geraten. Mit Geduld beginnen die Lymphknoten nach zwei bis drei Monaten nach der Behandlung wieder zu schrumpfen und eine erneute Aspiration oder erneute Biopsie der Lymphknoten ist nicht erforderlich: Wenn wiederholte mikrobiologische Untersuchungen angeordnet werden, zeigen sie weiterhin das Vorhandensein lebensfähiger Bakterien mit denselben Sensitivitätsmuster, was die Verwirrung noch weiter verstärkt: Ärzte, die in der Behandlung von TB unerfahren sind, fügen dann oft Medikamente der zweiten Wahl hinzu, weil sie glauben, dass die Behandlung nicht funktioniert. In diesen Situationen ist nur eine Bestätigung erforderlich. Steroide können bei der Auflösung der Schwellung hilfreich sein, insbesondere wenn sie schmerzhaft ist, aber sie sind unnötig. Zusätzliche Antibiotika sind nicht erforderlich und das Behandlungsschema muss nicht verlängert werden.

Es gibt keine Evidenz dafür, dass eine 6-Monats-Therapie bei der Behandlung von abdominaler TB unzureichend ist, und es gibt keinen zusätzlichen Nutzen für eine 9-Monats-Therapie zur Vorbeugung von Rückfällen. Es sind jedoch weitere groß angelegte Studien erforderlich, um die obige Schlussfolgerung zu bestätigen.

Tuberkulose des zentralen Nervensystems

Tuberkulose kann das Zentralnervensystem (Meningen, Gehirn oder Rückenmark) beeinträchtigen, in diesem Fall wird sie TB-Meningitis , TB-Cerebritis bzw. TB-Myelitis genannt; Die Standardbehandlung beträgt 12 Monate Medikamente (2HREZ/10HR) und Steroide sind obligatorisch.

Die Diagnose ist schwierig, da die Liquorkultur in weniger als der Hälfte der Fälle positiv ist und daher ein Großteil der Fälle allein aufgrund des klinischen Verdachts behandelt wird. Die PCR von CSF verbessert die mikrobiologische Ausbeute nicht signifikant; Kultur bleibt die empfindlichste Methode und es sollten mindestens 5 ml (vorzugsweise 20 ml) Liquor zur Analyse geschickt werden. TB-Zerebritis (oder TB des Gehirns) kann eine Hirnbiopsie erfordern, um die Diagnose zu stellen, da der Liquor normalerweise normal ist: Dies ist nicht immer verfügbar und selbst wenn es so ist, würden einige Kliniker diskutieren, ob es gerechtfertigt ist, einen Patienten durch eine solche Untersuchung zu führen invasives und potenziell gefährliches Verfahren, wenn ein Versuch mit einer Anti-TB-Therapie die gleiche Antwort liefern kann; wahrscheinlich ist die einzige Rechtfertigung für eine Hirnbiopsie der Verdacht auf arzneimittelresistente TB.

Es ist möglich, dass kürzere Therapiedauern (z. B. sechs Monate) ausreichen, um TB-Meningitis zu behandeln, aber keine klinische Studie hat sich mit diesem Thema befasst. Der Liquor von Patienten mit behandelter TB-Meningitis ist selbst nach 12 Monaten häufig abnormal; die Rate der Auflösung der Anomalie korreliert nicht mit dem klinischen Fortschritt oder Ergebnis und ist kein Hinweis auf eine Verlängerung oder Wiederholung der Behandlung; Eine wiederholte Entnahme von Liquor durch Lumbalpunktion zur Überwachung des Behandlungsfortschritts sollte daher nicht erfolgen.

Obwohl TB-Meningitis und TB-Cerebritis zusammen klassifiziert werden, haben viele Kliniker die Erfahrung gemacht, dass ihr Verlauf und ihr Ansprechen auf die Behandlung nicht gleich sind. Die TB-Meningitis spricht normalerweise gut auf die Behandlung an, aber die TB-Cerebritis kann eine längere Behandlung (bis zu zwei Jahre) erfordern und die erforderliche Steroidbehandlung wird oft auch verlängert (bis zu sechs Monate). Im Gegensatz zur TB-Meningitis erforderte die TB-Cerebritis häufig wiederholte CT- oder MRT- Bildgebungen des Gehirns, um den Fortschritt zu überwachen.

Die TB des Zentralnervensystems kann sekundär zu einer durch Blut übertragenen Ausbreitung sein: Daher befürworten einige Experten die routinemäßige Probenahme von Liquor bei Patienten mit miliarer TB .

Die Anti-TB-Medikamente, die für die Behandlung der TB des zentralen Nervensystems am nützlichsten sind, sind:

• INH ( CSF-Penetration 100%)
• RMP (10–20 %)
• EMB (25–50% nur entzündete Hirnhäute)
• PZA (100%)
• STM (20% nur entzündete Hirnhäute)
• LZD (20%)
• Cycloserin (80–100 %)
• Ethionamid (100%)
• PAS (10–50 %) (nur entzündete Meningen)

Die Anwendung von Steroiden ist bei TB-Meningitis routinemäßig (siehe Abschnitt unten). Es gibt Hinweise aus einer schlecht konzipierten Studie, dass Aspirin von Vorteil sein kann, aber es sind weitere Arbeiten erforderlich, bevor dies routinemäßig empfohlen werden kann.

Steroide

Der Nutzen von Kortikosteroiden (zB Prednisolon oder Dexamethason ) bei der Behandlung von TB ist bei TB- Meningitis und TB- Perikarditis nachgewiesen . Die Dosis für TB-Meningitis beträgt 8 bis 12 mg Dexamethason täglich, die über sechs Wochen ausgeschlichen wird (für diejenigen, die eine genauere Dosierung bevorzugen, sollten sie Thwaites et al., 2004) beachten. Die Dosis bei Perikarditis beträgt 60 mg Prednisolon täglich, die über vier bis acht Wochen ausgeschlichen wird.

Steroide können bei Rippenfellentzündung, extrem fortgeschrittener TB und TB bei Kindern von vorübergehendem Nutzen sein:

• Pleuritis: Prednisolon 20 bis 40 mg täglich ausschleichend über 4 bis 8 Wochen
• Extrem fortgeschrittene TB: 40 bis 60 mg täglich über 4 bis 8 Wochen ausschleichen
• TB bei Kindern: 2 bis 5 mg/kg/Tag für eine Woche, 1 mg/kg/Tag in der nächsten Woche, dann Auslaufen über 5 Wochen

Steroide können bei Peritonitis , Miliaria , tuberkulöser Osteomyelitis, TB-Osteomyelitis, Larynx-TB, Lymphadenitis und Urogenitalerkrankungen von Nutzen sein, aber die Evidenz ist spärlich und die routinemäßige Anwendung von Steroiden kann nicht empfohlen werden. Eine Steroidtherapie bei diesen Patienten sollte vom behandelnden Arzt im Einzelfall erwogen werden. Die langfristigen Auswirkungen der pleuralen TB auf die Atemfunktion sind nicht bekannt. Daher sollten diese Auswirkungen zunächst quantifiziert werden, bevor die Notwendigkeit weiterer klinischer Studien mit Kortikosteroiden bei pleuraler TB beurteilt wird.

Thalidomid kann bei TB-Meningitis von Nutzen sein und wurde in Fällen angewendet, in denen Patienten auf eine Steroidbehandlung nicht angesprochen haben.

Nichteinhaltung

Patienten, die ihre TB-Behandlung unregelmäßig und unzuverlässig durchführen, haben ein stark erhöhtes Risiko für Therapieversagen, Rückfälle und die Entwicklung arzneimittelresistenter TB-Stämme.

Es gibt verschiedene Gründe, warum Patienten ihre Medikamente nicht einnehmen. Die TB-Symptome verschwinden in der Regel innerhalb weniger Wochen nach Beginn der TB-Behandlung und viele Patienten verlieren dann die Motivation, ihre Medikamente weiter einzunehmen. Regelmäßige Nachsorge ist wichtig, um die Compliance zu überprüfen und eventuelle Probleme der Patienten mit ihren Medikamenten zu erkennen. Die Patienten müssen darüber aufgeklärt werden, wie wichtig es ist, ihre Tabletten regelmäßig einzunehmen und die Behandlung abzuschließen, da sonst die Gefahr eines Rückfalls oder einer Arzneimittelresistenz besteht.

Eine der Hauptbeschwerden ist die Sperrigkeit der Tabletten. Der Haupttäter ist PZA (die Tabletten haben die Größe von Pferdetabletten). Als Ersatz kann PZA-Sirup angeboten werden, oder wenn die Tablettengröße wirklich ein Problem darstellt und flüssige Zubereitungen nicht zur Verfügung stehen, kann auf PZA ganz verzichtet werden. Wenn die PZA weggelassen wird, sollte der Patient darauf hingewiesen werden, dass dies zu einer signifikanten Verlängerung der Behandlungsdauer führt (Einzelheiten zu Behandlungsschemata ohne PZA finden Sie weiter unten).

Die andere Beschwerde besteht darin, dass die Arzneimittel auf nüchternen Magen eingenommen werden müssen, um die Absorption zu erleichtern. Dies kann für Patienten schwer zu verfolgen sein (z. B. Schichtarbeiter, die ihre Mahlzeiten zu unregelmäßigen Zeiten einnehmen) und kann bedeuten, dass der Patient jeden Tag eine Stunde früher als gewöhnlich aufsteht, nur um Medikamente einzunehmen. Die Regeln sind tatsächlich weniger streng, als viele Ärzte und Apotheker wissen: Das Problem ist, dass die Aufnahme von RMP bei Einnahme mit Fett reduziert wird, aber von Kohlenhydraten, Proteinen oder Antazida nicht beeinflusst wird. So kann der Patient seine Medikamente tatsächlich zu den Mahlzeiten einnehmen, solange die Mahlzeit keine Fette oder Öle enthält (zB eine Tasse schwarzen Kaffee oder Toast mit Marmelade und keine Butter). Die Einnahme der Arzneimittel mit Nahrung hilft auch, die Übelkeit zu lindern, die viele Patienten verspüren, wenn sie die Arzneimittel auf nüchternen Magen einnehmen. Der Einfluss von Nahrung auf die Aufnahme von INH ist nicht klar: Zwei Studien haben eine verringerte Aufnahme mit Nahrung gezeigt, aber eine Studie zeigte keinen Unterschied. Nahrungsmittel haben einen geringen Einfluss auf die Resorption von PZA und EMB, der wahrscheinlich klinisch nicht von Bedeutung ist.

Es ist möglich, den Urin auf Isoniazid- und Rifampicin-Spiegel zu testen, um die Compliance zu überprüfen. Die Interpretation der Urinanalyse basiert auf der Tatsache, dass Isoniazid eine längere Halbwertszeit hat als Rifampicin:

• Urin positiv für Isoniazid und Rifampicin Patient wahrscheinlich vollständig konform
• Urin positiv auf Isoniazid einziger Patient hat in den letzten Tagen vor dem Kliniktermin seine Medikamente eingenommen, aber an diesem Tag noch keine Dosis genommen.
• Nur auf Rifampicin positiver Urin Der Patient hat in den letzten Tagen die Einnahme seiner Medikamente versäumt, nahm sie jedoch kurz vor der Klinikeinweisung ein.
• Urin negativ sowohl für Isoniazid als auch für Rifampicin Patient hat über mehrere Tage kein Arzneimittel eingenommen

In Ländern, in denen Ärzte die Patienten nicht zu einer Behandlung zwingen können (z. B. Großbritannien), sagen einige, dass Urintests nur zu nicht hilfreichen Konfrontationen mit Patienten führen und nicht dazu beitragen, die Compliance zu erhöhen. In Ländern, in denen gesetzliche Maßnahmen ergriffen werden können, um Patienten zur Einnahme ihrer Medikamente zu zwingen (z. B. in den USA), können Urintests eine nützliche Ergänzung zur Sicherstellung der Compliance sein.

RMP färbt den Urin und alle Körpersekrete (Tränen, Schweiß usw.) orange-rosa und dies kann ein nützlicher Ersatz sein, wenn keine Urintests verfügbar sind (obwohl diese Farbe etwa sechs bis acht Stunden nach jeder Dosis verblasst).

In einer Studie über Fälle von extrapulmonaler TB (EPTB) fanden Forscher der Universität der Philippinen in Manila heraus, dass die Ähnlichkeit der Symptome von EPTB mit anderen Krankheiten zu einer verzögerten Erkennung der Krankheit und einer verspäteten Verabreichung von Medikamenten führt. Dies trägt letztendlich zu steigenden Mortalitätsraten und Inzidenzraten von EPTB bei.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt die Verschreibung von Kombinationspräparaten mit fester Dosis, um die Therapietreue zu verbessern, indem die Anzahl der Tabletten, die von den Menschen eingenommen werden müssen, reduziert und möglicherweise auch Verschreibungsfehler reduziert werden. Ein Cochrane-Review , der 2016 veröffentlicht wurde, fand Evidenz von mäßiger Qualität, dass „es wahrscheinlich wenig oder keinen Unterschied zwischen Festdosis-Kombinationsarzneimitteln im Vergleich zu Einzelarzneimittelformulierungen gibt“.

Strategien zur Therapietreue

Wie oben erwähnt, kann die Nichteinhaltung der Antituberkulose-Behandlung zu einem Therapieversagen oder zur Entwicklung einer arzneimittelresistenten Tuberkulose führen. Daher sollten sich die Gesamtbehandlungsstrategien auf die Förderung der Adhärenz konzentrieren. Die WHO und die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) empfehlen einen facettenreichen patientenzentrierten Versorgungsansatz. Praktiker des öffentlichen Gesundheitswesens und des privaten Sektors können die Einhaltung der TB-Behandlung fördern, indem sie Patienten erlauben, aktive Partner bei ihren eigenen Behandlungsentscheidungen zu sein; Verbesserung der Kenntnisse und des Verständnisses der Patienten über die Tuberkulose-Erkrankung, -Behandlung und -Ausbreitung; und durch Diskussion der erwarteten Zwischen- und Langzeitergebnisse mit den Patienten. CDC empfiehlt auch den Einsatz von Anreizen und Enablern. Anreize sind monetäre Belohnungen für ein gesundes Verhalten (z. B. Transport- oder Lebensmittelgutscheine), während Befähiger dazu dienen, wirtschaftliche Belastungen zu beseitigen, die den Zugang zur Gesundheitsversorgung behindern (z. B. Gruppierung von Klinikbesuchen, Bereitstellung von Klinikbesuchen außerhalb der Geschäftszeiten oder Hausbesuche). Es bedarf jedoch weiterer Forschung, um festzustellen, ob Anreize und Enabler einen signifikanten Einfluss auf die langfristige Therapietreue bei TB haben. Smartphones wird ein Potenzial zur Verbesserung der Compliance zugeschrieben.

Menschen mit Tuberkulose können auch von der emotionalen Unterstützung von Gleichaltrigen und Überlebenden profitieren. Interessenvertretungsorganisationen und Patienten-Selbsthilfegruppen wie STOP TB , TB Alert , Treatment Action Group (TAG) und andere arbeiten daran, TB-Überlebende zu verbinden.

Nebenwirkungen

Informationen zu Nebenwirkungen einzelner Anti-TB-Medikamente finden Sie in den einzelnen Artikeln zu jedem Medikament.

Die relative Inzidenz schwerwiegender unerwünschter Wirkungen wurde sorgfältig beschrieben:

• INH 0,49 pro hundert Patientenmonate
• RMP 0,43
• EMB 0.07
• PZA 1,48
• Alle Medikamente 2.47

Daraus ergibt sich ein Risiko von 8,6 %, dass bei einem Patienten im Verlauf der Standardkurzzeittherapie (2HREZ/4HR) seine medikamentöse Therapie geändert werden muss. Die Personen, die in dieser Studie als am stärksten gefährdet für schwerwiegende Nebenwirkungen identifiziert wurden, waren:

• Alter >60,
• Frauen,
• HIV-positive Patienten und
• Asiaten.

Es kann äußerst schwierig sein, festzustellen, welches Medikament für welche Nebenwirkung verantwortlich ist, aber die relative Häufigkeit jedes einzelnen ist bekannt. Die angreifenden Medikamente werden in absteigender Häufigkeit verabreicht:

• Thrombozytopenie: Rifampicin (RMP)
• Neuropathie: Isoniazid (INH)
• Schwindel: Streptomycin (STM)
• Hepatitis: Pyrazinamid (PZA), RMP, INH
• Hautausschlag: PZA, RMP, Ethambutol (EMB)

Thrombozytopenie wird nur durch RMP verursacht und es muss keine Testdosierung durchgeführt werden. Schemata, die RMP weglassen, werden unten diskutiert. Weitere Details entnehmen Sie bitte dem Eintrag zu Rifampicin .

Die häufigste Ursache einer Neuropathie ist INH. Die periphere Neuropathie von INH ist immer eine reine sensorische Neuropathie und das Finden einer motorischen Komponente der peripheren Neuropathie sollte immer eine Suche nach einer alternativen Ursache veranlassen. Sobald eine periphere Neuropathie aufgetreten ist, muss INH abgesetzt und Pyridoxin in einer Dosis von dreimal täglich 50 mg verabreicht werden. Die einfache Zugabe von hochdosiertem Pyridoxin zum Behandlungsschema, sobald eine Neuropathie aufgetreten ist, wird das Fortschreiten der Neuropathie nicht aufhalten. Patienten mit dem Risiko einer peripheren Neuropathie aus anderen Ursachen ( Diabetes mellitus , Alkoholismus, Nierenversagen , Mangelernährung, Schwangerschaft usw.) sollten zu Beginn der Behandlung alle 10 mg Pyridoxin täglich erhalten. Einzelheiten zu anderen neurologischen Nebenwirkungen von INH entnehmen Sie bitte dem Eintrag zu Isoniazid .

Hautausschläge sind am häufigsten auf PZA zurückzuführen, können aber bei jedem der TB-Medikamente auftreten. Um festzustellen, welches Medikament verantwortlich ist, kann eine Testdosis unter Verwendung des gleichen Schemas wie unten für Hepatitis beschrieben erforderlich sein.

Juckreiz RMP verursacht in den ersten zwei Behandlungswochen häufig Juckreiz ohne Hautausschlag: Die Behandlung sollte nicht abgebrochen werden und der Patient sollte darauf hingewiesen werden, dass der Juckreiz normalerweise von selbst abklingt. Kurze Behandlungen mit sedierenden Antihistaminika wie Chlorpheniramin können bei der Linderung des Juckreizes hilfreich sein.

Fieber während der Behandlung kann verschiedene Ursachen haben. Sie kann als natürliche Folge von Tuberkulose auftreten (in diesem Fall sollte sie innerhalb von drei Wochen nach Behandlungsbeginn abklingen). Fieber kann die Folge einer Medikamentenresistenz sein (in diesem Fall muss der Organismus jedoch gegen zwei oder mehr Medikamente resistent sein). Fieber kann auf eine zusätzliche Infektion oder eine zusätzliche Diagnose zurückzuführen sein (Patienten mit TB sind nicht davon ausgenommen, während der Behandlung an Grippe und anderen Krankheiten zu erkranken). Bei einigen Patienten ist das Fieber auf eine Arzneimittelallergie zurückzuführen. Der Arzt muss auch die Möglichkeit in Betracht ziehen, dass die Diagnose von TB falsch ist. Befindet sich der Patient länger als zwei Wochen in Behandlung und hat sich das Fieber zunächst abgeklungen und ist dann wieder aufgetreten, ist es sinnvoll, alle TB-Medikamente für 72 Stunden abzusetzen. Wenn das Fieber trotz Absetzen aller TB-Medikamente anhält, ist das Fieber nicht auf die Medikamente zurückzuführen. Wenn das Fieber nach der Behandlung verschwindet, müssen die Medikamente einzeln getestet werden, um die Ursache zu ermitteln. Es kann das gleiche Schema wie für die Testdosierung bei arzneimittelinduzierter Hepatitis (unten beschrieben) verwendet werden. Das am häufigsten als Auslöser eines Drogenfiebers implizierte Medikament ist RMP: Details sind dem Eintrag zu Rifampicin zu entnehmen .

Arzneimittelinduzierte Hepatitis

Die medikamenteninduzierte Hepatitis durch TB-Behandlung hat eine Sterblichkeitsrate von etwa 5 %. Drei Medikamente können Hepatitis auslösen: PZA, INH und RMP (in absteigender Häufigkeit). Es ist nicht möglich, diese drei Ursachen allein anhand von Anzeichen und Symptomen zu unterscheiden. Es muss eine Testdosierung durchgeführt werden, um festzustellen, welches Medikament verantwortlich ist (dies wird weiter unten ausführlich besprochen).

Leberfunktionstests (LFTs) sollten zu Beginn der Behandlung überprüft werden, müssen jedoch, wenn sie normal sind, nicht erneut überprüft werden; der Patient braucht nur vor den Symptomen einer Hepatitis gewarnt zu werden. Einige Kliniker bestehen auf einer regelmäßigen Überwachung der LFTs während der Behandlung, und in diesem Fall müssen die Tests nur zwei Wochen nach Beginn der Behandlung und danach alle zwei Monate durchgeführt werden, es sei denn, es werden irgendwelche Probleme festgestellt.

Bilirubinerhöhungen müssen bei einer RMP-Behandlung erwartet werden (RMP blockiert die Bilirubinausscheidung) und klingen normalerweise nach 10 Tagen ab (die Leberenzymproduktion steigt zum Ausgleich). Isolierte Erhöhungen des Bilirubins können sicher ignoriert werden.

Erhöhungen der Lebertransaminasen ( ALT und AST ) sind in den ersten drei Behandlungswochen häufig. Wenn der Patient asymptomatisch ist und die Erhöhung nicht übermäßig ist, müssen keine Maßnahmen ergriffen werden; Einige Experten schlagen einen Cut-off von viermal so hoch wie die Obergrenze des Normalwerts, aber es gibt keine Beweise, die diese bestimmte Zahl über alle anderen Zahlen hinaus stützen. Einige Experten sind der Ansicht, dass die Behandlung nur dann abgebrochen werden sollte, wenn eine Gelbsucht klinisch offensichtlich wird.

Tritt während der TB-Behandlung eine klinisch signifikante Hepatitis auf, sollten alle Medikamente abgesetzt werden, bis sich die Lebertransaminasen wieder normalisiert haben. Wenn der Patient so krank ist, dass die TB-Behandlung nicht beendet werden kann, sollten STM und EMB verabreicht werden, bis sich die Lebertransaminasen normalisiert haben (diese beiden Medikamente sind nicht mit Hepatitis assoziiert).

Eine fulminante Hepatitis kann im Verlauf einer TB-Behandlung auftreten, ist aber glücklicherweise selten; Eine Notfall-Lebertransplantation kann erforderlich sein, und es kommt zu Todesfällen.

Testdosierung bei arzneimittelinduzierter Hepatitis

Medikamente sollten einzeln wieder eingeführt werden. Dies ist nicht ambulant möglich und muss unter genauer Beobachtung erfolgen. Eine Krankenschwester muss anwesend sein, um den Puls und den Blutdruck des Patienten in 15-Minuten-Intervallen für mindestens vier Stunden nach jeder Testdosis zu messen (die meisten Probleme treten innerhalb von sechs Stunden nach der Testdosis auf, wenn sie überhaupt auftreten werden). . Patienten können sehr plötzlich unwohl werden und der Zugang zu Intensivstationen muss gegeben sein. Die Medikamente sollten in dieser Reihenfolge verabreicht werden:

• Tag 1: INH bei 1/3 oder 1/4 Dosis
• Tag 2: INH bei 1/2 Dosis
• Tag 3: INH bei voller Dosis
• Tag 4: RMP bei 1/3 oder 1/4 Dosis
• Tag 5: RMP bei 1/2 Dosis
• Tag 6: RMP bei voller Dosis
• Tag 7: EMB bei 1/3 oder 1/4 Dosis
• Tag 8: EMB bei 1/2 Dosis
• Tag 9: EMB in voller Dosis

Es sollte nicht mehr als eine Testdosis pro Tag gegeben werden, und alle anderen Medikamente sollten während der Testdosis abgesetzt werden. So erhält der Patient beispielsweise an Tag 4 nur RMP und keine weiteren Medikamente. Wenn der Patient die neuntägige Testdosierung beendet, kann davon ausgegangen werden, dass PZA die Hepatitis verursacht hat und keine PZA-Testdosierung durchgeführt werden muss.

Der Grund für die Verwendung der Anordnung zum Testen von Medikamenten liegt darin, dass die beiden wichtigsten Medikamente zur Behandlung von TB INH und RMP sind und diese daher zuerst getestet werden: PZA ist das Medikament, das am wahrscheinlichsten eine Hepatitis verursacht und auch das Medikament ist, das am einfachsten weggelassen werden kann . EMB ist nützlich, wenn das Empfindlichkeitsmuster des TB-Organismus nicht bekannt ist und kann weggelassen werden, wenn der Organismus bekanntermaßen empfindlich gegenüber INH ist. Behandlungsschemata, bei denen jedes der Standardmedikamente weggelassen wird, sind unten aufgeführt.

Die Reihenfolge, in der die Medikamente getestet werden, kann nach folgenden Gesichtspunkten variiert werden:

1. Die nützlichsten Medikamente (INH und RMP) sollten zuerst getestet werden, da das Fehlen dieser Medikamente in einem Behandlungsschema die Wirksamkeit stark beeinträchtigt.
2. Die Medikamente, die die Reaktion am wahrscheinlichsten verursachen, sollten so spät wie möglich getestet werden (und müssen möglicherweise überhaupt nicht getestet werden). Dadurch wird vermieden, dass Patienten erneut mit einem Medikament behandelt werden, auf das sie bereits eine (möglicherweise) gefährliche Nebenwirkung hatten.

Ein ähnliches Schema kann für andere Nebenwirkungen (wie Fieber und Hautausschlag) nach ähnlichen Prinzipien verwendet werden.

Dysbiose durch HRZE-Antibiotikabehandlung

Die Behandlung von Tuberkulose führt zu Veränderungen der Struktur des Darmmikrobioms sowohl während als auch nach der Behandlung bei Mäusen und Menschen. Es ist derzeit nicht bekannt, welche langfristigen Auswirkungen diese Dysbiose auf die systemische Immunität hat.

Abweichungen vom Standardregime

Es gibt Hinweise, die einige Abweichungen vom Standardschema bei der Behandlung von pulmonaler TB unterstützen. Sputumkultur-positiven Patienten, die zu Beginn der Behandlung abstrichnegativ waren, geht es nach nur 4 Monaten Behandlung gut (dies wurde für HIV-positive Patienten nicht validiert); Sputumkultur-negativen Patienten geht es nach nur 3 Monaten Behandlung gut (möglicherweise, weil einige dieser Patienten überhaupt nie TB hatten). Es ist unklug, Patienten nur drei oder vier Monate zu behandeln, aber alle TB-Ärzte haben Patienten, die ihre Behandlung (aus welchen Gründen auch immer) vorzeitig abbrechen, und es kann beruhigend sein zu wissen, dass manchmal eine erneute Behandlung unnötig ist. Älteren Patienten, die bereits eine große Anzahl von Tabletten einnehmen, kann 9HR angeboten werden, wobei die PZA weggelassen wird, die den sperrigsten Teil der Behandlung darstellt.

Es kann nicht immer notwendig sein, von Anfang an mit vier Medikamenten zu behandeln. Ein Beispiel könnte ein enger Kontakt mit einem Patienten sein, von dem bekannt ist, dass er einen vollständig empfindlichen Tuberkulose-Stamm hat: In diesem Fall ist es akzeptabel, 2HRZ/4HR (ohne EMB und STM) zu verwenden, in der Erwartung, dass sein Stamm auch INH-empfindlich ist. Tatsächlich war dies in vielen Ländern bis Anfang der 1990er Jahre die empfohlene Standardtherapie, als die Isoniazid-Resistenzraten anstiegen.

TB mit Beteiligung des Gehirns oder Rückenmarks ( Meningitis , Enzephalitis usw.) wird derzeit mit 2HREZ/10HR (insgesamt 12 Behandlungsmonate) behandelt, aber es gibt keine Hinweise darauf, dass dies 2HREZ/4HR überlegen ist. Es gibt keinen Unterschied in der Rückfallrate bei denen, die über einen Zeitraum von 6 Monaten oder länger behandelt werden. Um diese Frage zu beantworten, sind jedoch mehr gut konzipierte Studien erforderlich.

Therapien ohne Isoniazid

Die Isoniazid-Resistenz macht 6,9 % der Isolate im Vereinigten Königreich aus (2010). Es ist die weltweit am häufigsten anzutreffende Resistenzform, daher die aktuelle Empfehlung, HREZ zu Beginn der Behandlung zu verwenden, bis Sensitivitäten bekannt sind. Es ist nützlich, aktuelle gemeldete Ausbrüche zu kennen (wie den aktuellen Ausbruch von INH-resistenter TB in London).

Wenn bei Patienten eine Infektion mit einem Isoniazid-resistenten TB-Stamm nach 2 Monaten HREZ festgestellt wird, sollten sie für weitere 10 Monate auf RE umgestellt werden. 7RE kann akzeptabel sein, wenn der Patient gut beaufsichtigt wird). Die US-Empfehlung lautet 6RZE mit der Option, ein Chinolon wie Moxifloxacin hinzuzufügen. Die Evidenz für all diese Therapien ist gering, und es gibt wenig, was man für das andere empfehlen könnte.

Therapien ohne Rifampicin

Die Prävalenz der Rifampicin (RMP)-Resistenz in Großbritannien beträgt 1,4 %. Es ist selten, dass TB-Stämme gegen RMP resistent sind, ohne auch gegen INH resistent zu sein, was bedeutet, dass eine Rifampicin-Resistenz normalerweise auch eine Resistenz gegen INH (dh MDR-TB) bedeutet. Eine RMP-Unverträglichkeit ist jedoch nicht ungewöhnlich ( Hepatitis oder Thrombozytopenie sind die häufigsten Gründe für das Absetzen von Rifampicin). Von den Medikamenten der ersten Wahl ist Rifampicin auch das teuerste, und in den ärmsten Ländern werden daher häufig Therapien ohne Rifampicin verwendet. Rifampicin ist das wirksamste sterilisierende Medikament, das zur Behandlung von Tuberkulose verfügbar ist, und alle Behandlungsschemata, die Rifampicin weglassen, sind deutlich länger als das Standardschema.

Die britische Empfehlung lautet 18HE oder 12HEZ. Die US-Empfehlung beträgt 9 bis 12 HEZ, mit der Option, ein Chinolon (z. B. MXF) hinzuzufügen.

Therapien ohne Pyrazinamid

PZA ist eine häufige Ursache von Hautausschlag, Hepatitis und schmerzhafter Arthralgie im HREZ-Regime und kann bei Patienten, die dies nicht vertragen, sicher gestoppt werden. Isolierte PZA-Resistenz ist bei M. tuberculosis selten , aber M. bovis ist von Natur aus resistent gegen PZA. Die PZA ist für die Behandlung der vollsensiblen TB nicht entscheidend, und ihr Hauptwert liegt in der Verkürzung der Gesamtbehandlungsdauer von neun auf sechs Monate.

Ein alternatives Regime ist 2HRE/7HR, für das es ausgezeichnete klinische Studiennachweise gibt. Die US-amerikanischen CDC-Richtlinien von 1994 für Tuberkulose führen fälschlicherweise Slutkin als Beweis dafür an, dass eine neunmonatige Behandlung mit nur Isoniazid und Rifampicin akzeptabel ist, aber fast alle Patienten in dieser Studie erhielten in den ersten zwei bis drei Monaten Ethambutol (obwohl dies nicht offensichtlich ist). aus der Zusammenfassung dieses Artikels). Dieser Fehler wurde in den Richtlinien von 2003 korrigiert.

Dieses Schema (2HRE/7HR) ist das First-Line-Schema zur Behandlung von M. bovis , da M. bovis intrinsisch resistent gegen Pyrazinamid ist.

Therapien ohne Ethambutol

EMB-Intoleranz oder -Resistenz ist selten. Wenn ein Patient wirklich intolerant ist oder mit TB infiziert ist, die gegen EMB resistent ist, dann ist 2HRZ/4HR ein akzeptables Regime. Der Hauptmotivator für die Aufnahme von EMB in den ersten zwei Monaten ist die zunehmende Rate der INH-Resistenz.

Tuberkulose und andere Erkrankungen

Leber erkrankung

Menschen mit einer alkoholischen Lebererkrankung haben ein erhöhtes Tuberkuloserisiko. Die Inzidenz der tuberkulösen Peritonitis ist bei Patienten mit Leberzirrhose besonders hoch.

Es gibt im Großen und Ganzen zwei Behandlungskategorien: A) Patienten mit Leberzirrhose mit im Wesentlichen normalen Ausgangswerten der Leberfunktion (Kinder-A-Zirrhose). Solche Patienten können 2 Monate lang mit einem Standardschema mit 4 Medikamenten behandelt werden, gefolgt von 2 Medikamenten für die restlichen 4 Monate (insgesamt 6-monatige Behandlung). B) Patienten mit Leberzirrhose veränderten die Ausgangswerte der Leberfunktionstests (Kinder B & C). Gemäß WHO-Richtlinien von 2010: Je nach Schwere der Erkrankung und Grad der Dekompensation kann folgendes Schema angewendet werden, indem die Anzahl der hepatotoxischen Medikamente verändert wird. Ein oder zwei hepatotoxische Medikamente können bei mittelschwerer Erkrankung (zB Childs-B-Zirrhose) verwendet werden, während hepatotoxische Medikamente bei dekompensierter Child-C-Zirrhose vollständig vermieden werden. • Zwei hepatotoxische Medikamente – 9 Monate Isoniazid, Rifampin und Ethambutol (bis oder solange keine Anfälligkeit für Isoniazid dokumentiert ist) – 2 Monate Isoniazid, Rifampin, Ethambutol und Streptomycin, gefolgt von 6 Monaten Isoniazid und Rifampin • Ein hepatotoxisches Medikament – ​​2 Monate Isoniazid , Ethambutol und Streptomycin gefolgt von 10 Monaten Isoniazid und Ethambutol • Keine hepatotoxischen Medikamente – 18–24 Monate Streptomycin, Ethambutol und Chinolone Bei Patienten mit Lebererkrankungen sollten ihre Leberfunktionstests während der gesamten TB-Behandlung regelmäßig überwacht werden.

Die arzneimittelinduzierte Hepatitis wird oben in einem separaten Abschnitt besprochen.

Schwangerschaft

Die Schwangerschaft selbst ist kein Risikofaktor für TB.

Rifampicin macht die hormonelle Verhütung weniger wirksam, daher müssen während der Tuberkulosebehandlung zusätzliche Vorsichtsmaßnahmen zur Geburtenkontrolle getroffen werden.

Eine unbehandelte TB in der Schwangerschaft ist mit einem erhöhten Risiko für Fehlgeburten und größere fetale Anomalien sowie die Behandlung schwangerer Frauen verbunden. Die US-Richtlinien empfehlen, PZA bei der Behandlung von TB in der Schwangerschaft wegzulassen; die Leitlinien des Vereinigten Königreichs und der WHO machen keine solche Empfehlung, und PZA wird häufig in der Schwangerschaft verwendet. Es liegen umfangreiche Erfahrungen mit der Behandlung von schwangeren Frauen mit TB vor, und es wurde nie eine toxische Wirkung von PZA in der Schwangerschaft festgestellt. Hohe RMP-Dosen (viel höher als beim Menschen angewendet) führen bei Tieren zu Neuralrohrdefekten, beim Menschen wurde jedoch noch nie eine solche Wirkung festgestellt. In der Schwangerschaft und im Wochenbett kann ein erhöhtes Hepatitis-Risiko bestehen. Es ist ratsam, allen Frauen im gebärfähigen Alter zu raten, eine Schwangerschaft bis zum Abschluss der TB-Behandlung zu vermeiden.

Aminoglykoside ( STM , Capreomycin , Amikacin ) sollten in der Schwangerschaft mit Vorsicht angewendet werden, da sie beim ungeborenen Kind Taubheit verursachen können. Der behandelnde Arzt muss den Nutzen der Behandlung der Mutter gegen den möglichen Schaden für das Baby abwägen, und gute Ergebnisse wurden bei Kindern berichtet, deren Mütter mit Aminoglykosiden behandelt wurden. Die Erfahrungen in Peru zeigen, dass die Behandlung der MDR-TB kein Grund ist, einen Schwangerschaftsabbruch zu empfehlen und gute Ergebnisse möglich sind.

Nierenerkrankung

Menschen mit Nierenversagen haben ein 10- bis 30-fach erhöhtes Risiko, an TB zu erkranken. Patienten mit Nierenerkrankungen, die immunsuppressive Medikamente erhalten oder für eine Transplantation in Betracht gezogen werden, sollten gegebenenfalls für die Behandlung einer latenten Tuberkulose in Betracht gezogen werden.

Aminoglykoside (STM, Capreomycin und Amikacin ) sollten bei Patienten mit leichten bis schweren Nierenproblemen wegen des erhöhten Risikos einer Nierenschädigung vermieden werden. Wenn die Anwendung von Aminoglykosiden nicht vermieden werden kann (z. B. bei der Behandlung von arzneimittelresistenter TB), müssen die Serumspiegel engmaschig überwacht und der Patient gewarnt werden, etwaige Nebenwirkungen (insbesondere Taubheit) zu melden. Wenn eine Person eine Nierenerkrankung im Endstadium hat und keine nützliche verbleibende Nierenfunktion hat, können Aminoglykoside verwendet werden, jedoch nur, wenn die Medikamentenspiegel leicht gemessen werden können (oft können nur die Amikacinspiegel gemessen werden).

Bei leichter Nierenfunktionsstörung muss die Dosierung der anderen routinemäßig zur Behandlung von TB eingesetzten Arzneimittel nicht geändert werden. Bei schwerer chronischer Nierenerkrankung ( GFR <30) sollte die EMB-Dosis halbiert (oder ganz vermieden) werden. Die PZA-Dosis beträgt 20 mg/kg/Tag (UK-Empfehlung) oder drei Viertel der normalen Dosis (US-Empfehlung), aber es gibt nicht viele veröffentlichte Beweise dafür.

Bei Anwendung von 2HRZ/4HR bei Dialysepatienten sollten die Medikamente während der anfänglichen hochintensiven Phase täglich verabreicht werden. In der Fortsetzungsphase sollten die Medikamente am Ende jeder Hämodialysesitzung verabreicht werden und an Tagen ohne Dialyse sollte keine Dosis eingenommen werden.

HIV

Bei Patienten mit HIV sollte die Behandlung des HIV nach Möglichkeit verschoben werden, bis die TB-Behandlung abgeschlossen ist.

Die aktuellen Leitlinien für Großbritannien (von der British HIV Association bereitgestellt) sind

• CD4-Zählung über 200 – Behandlung verschieben, bis die sechsmonatige TB-Behandlung abgeschlossen ist.
• CD4-Zählung 100 bis 200 – Behandlung verschieben, bis die anfängliche zweimonatige Intensivphase der Therapie abgeschlossen ist
• CD4 zählt weniger als 100 – die Situation ist unklar und Patienten sollten in klinische Studien aufgenommen werden, die diese Frage untersuchen. Es gibt Hinweise darauf, dass die Ergebnisse für beide Erkrankungen nicht beeinträchtigt werden, wenn diese Patienten von einem Spezialisten sowohl für TB als auch für HIV behandelt werden.

Wenn eine HIV-Behandlung begonnen werden muss, während sich ein Patient noch in einer TB-Behandlung befindet, sollte der Rat eines spezialisierten HIV-Apothekers eingeholt werden. Im Allgemeinen gibt es keine signifikanten Wechselwirkungen mit den NRTIs . Nevirapin sollte nicht zusammen mit Rifampicin angewendet werden. Efavirenz kann angewendet werden, die Dosis hängt jedoch vom Körpergewicht des Patienten ab (600 mg täglich bei einem Gewicht von weniger als 50 kg; 800 mg täglich bei einem Gewicht von mehr als 50 kg). Die Efavirenz-Spiegel sollten früh nach Beginn der Behandlung überprüft werden (leider wird dies in den USA nicht routinemäßig angeboten, ist aber in Großbritannien leicht verfügbar). Die Proteasehemmer sollten nach Möglichkeit vermieden werden: Patienten, die Rifamycine und Proteasehemmer einnehmen, haben ein erhöhtes Risiko für ein Therapieversagen oder einen Rückfall.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) warnt vor der Anwendung von Thioacetazon bei Patienten mit HIV, da das Risiko einer potenziell tödlichen exfoliativen Dermatitis von 23% besteht .

Laut Caprisa 003 (SAPiT)-Studie war die Mortalität bei Patienten, die während der TB-Behandlung mit antiretroviralen Medikamenten begonnen wurden, um 56 % niedriger als bei Patienten, die nach Abschluss der TB-Behandlung begonnen hatten (Hazard Ratio 0,44 (95%-KI: 0,25 bis 0,79); p= 0,003).

Epilepsie

INH kann mit einem erhöhten Risiko für Krampfanfälle verbunden sein. Pyridoxin 10 mg täglich sollte allen Epileptikern gegeben werden, die INH einnehmen. Es gibt keine Hinweise darauf, dass INH bei nicht epileptischen Patienten Krampfanfälle verursacht.

Die TB-Behandlung beinhaltet zahlreiche Arzneimittelwechselwirkungen mit Antiepileptika und die Serumspiegel der Arzneimittel sollten engmaschig überwacht werden. Es gibt schwerwiegende Wechselwirkungen zwischen Rifampicin und Carbamazepin, Rifampicin und Phenytoin sowie Rifampicin und Natriumvalproat. Der Rat eines Apothekers sollte immer eingeholt werden.

Arzneimittelresistenz

Definitionen

Multiresistente Tuberkulose (MDR-TB) ist definiert als TB, die mindestens gegen INH und RMP resistent ist. Isolate, die gegen jede andere Kombination von Anti-TB-Medikamenten, jedoch nicht gegen INH und RMP, multiresistent sind, werden nicht als MDR-TB eingestuft.

Ab Oktober 2006 ist "Extensiv arzneimittelresistente Tuberkulose" (XDR-TB) als MDR-TB definiert, die gegen Chinolone und auch gegen Kanamycin , Capreomycin oder Amikacin resistent ist . Die alte Falldefinition von XDR-TB ist MDR-TB, die auch gegen drei oder mehr der sechs Klassen von Second-Line-Medikamenten resistent ist. Diese Definition sollte nicht mehr verwendet werden, wird aber hier aufgenommen, da viele ältere Veröffentlichungen darauf verweisen.

Die Behandlungsprinzipien für MDR-TB und XDR-TB sind gleich. Der Hauptunterschied besteht darin, dass XDR-TB aufgrund einer geringeren Anzahl wirksamer Behandlungsoptionen mit einer viel höheren Sterblichkeitsrate als MDR-TB verbunden ist. Die Epidemiologie von XDR-TB ist derzeit nicht gut untersucht, aber es wird angenommen, dass XDR-TB in gesunden Populationen nicht leicht übertragen wird, aber in der Lage ist, Epidemien in Populationen zu verursachen, die bereits von HIV befallen und daher anfälliger für eine TB-Infektion sind.

Epidemiologie der arzneimittelresistenten TB

Eine 1997 in 35 Ländern durchgeführte Umfrage ergab in etwa einem Drittel der befragten Länder Raten von über 2 %. Die höchsten Raten waren in der ehemaligen UdSSR, den baltischen Staaten, Argentinien, Indien und China zu verzeichnen und standen im Zusammenhang mit mangelhaften oder fehlgeschlagenen nationalen Programmen zur Tuberkulosekontrolle. Ebenso wurde das Auftreten hoher MDR-TB-Raten in New York City Anfang der 1990er Jahre mit dem Abbau öffentlicher Gesundheitsprogramme durch die Reagan- Administration in Verbindung gebracht.

Paul Farmer weist darauf hin, dass es für arme Länder umso schwieriger ist, sie zu bekommen, je teurer eine Behandlung ist. Farmer sieht dies als eine Verweigerung grundlegender Menschenrechte. Afrika weist eine niedrige Behandlungsqualität auf, teilweise weil vielen afrikanischen Kulturen das für den Behandlungsplan wesentliche „Zeitkonzept“ fehlt.

Eine MDR-TB kann sich im Laufe der Behandlung einer vollempfindlichen TB entwickeln und dies ist immer die Folge davon, dass Patienten Dosen versäumt haben oder eine Behandlung nicht abgeschlossen haben.

Zum Glück scheinen MDR-TB-Stämme weniger fit und weniger übertragbar zu sein. Es ist seit vielen Jahren bekannt, dass INH-resistente TB bei Meerschweinchen weniger virulent ist, und der epidemiologische Beweis ist, dass MDR-Stämme von TB nicht von Natur aus dominieren. Eine Studie in Los Angeles ergab, dass nur 6% der Fälle von MDR-TB geclustert wurden. Dies sollte kein Grund zur Selbstzufriedenheit sein: Es muss daran erinnert werden, dass die Sterblichkeitsrate von MDR-TB mit Lungenkrebs vergleichbar ist. Es muss auch daran erinnert werden, dass Menschen mit einem geschwächten Immunsystem (aufgrund von Krankheiten wie HIV oder aufgrund von Medikamenten) anfälliger für TB sind.

Kinder stellen eine anfällige Bevölkerungsgruppe mit steigenden Raten von MDR und XDR-TB dar. Da die Diagnose bei pädiatrischen Patienten schwierig ist, werden viele Fälle nicht richtig gemeldet. Fälle von XDR-TB bei Kindern wurden in den meisten Ländern einschließlich der Vereinigten Staaten gemeldet.

Im Jahr 2006 wurde erstmals ein Ausbruch von XDR-TB in Südafrika gemeldet, als eine Gruppe von 53 Patienten in einem ländlichen Krankenhaus in KwaZulu-Natal starb , wobei alle bis auf einen starben. Besonders besorgniserregend war, dass die durchschnittliche Überlebenszeit von der Entnahme der Sputumproben bis zum Tod nur 16 Tage betrug und die Mehrheit der Patienten noch nie zuvor eine Tuberkulosebehandlung erhalten hatte. Dies ist die Epidemie, für die erstmals das Akronym XDR-TB verwendet wurde, obwohl retrospektiv TB-Stämme identifiziert wurden, die die aktuelle Definition erfüllen, war dies die größte Gruppe von zusammenhängenden Fällen, die jemals gefunden wurde. Seit dem ersten Bericht im September 2006 wurden inzwischen in den meisten Provinzen Südafrikas Fälle gemeldet. Am 16. März 2007 wurden 314 Fälle mit 215 Todesfällen gemeldet. Es ist klar, dass die Verbreitung dieses TB-Stammes eng mit einer hohen HIV-Prävalenz und einer schlechten Infektionskontrolle verbunden ist; In anderen Ländern, in denen XDR-TB-Stämme aufgetreten sind, ist die Arzneimittelresistenz aus einem Missmanagement von Fällen oder einer schlechten Patienten-Compliance bei der medikamentösen Behandlung entstanden, anstatt von Mensch zu Mensch übertragen zu werden. Dieser TB-Stamm spricht auf keines der Medikamente an, die derzeit in Südafrika als Erst- oder Zweitlinientherapie erhältlich sind. Es ist jetzt klar, dass das Problem schon viel länger besteht, als die Beamten des Gesundheitsamtes vorgeschlagen haben, und weitaus umfassender ist. Bis zum 23. November 2006 wurden 303 Fälle von XDR-TB gemeldet, davon 263 in KwaZulu-Natal. Es wurde ernsthaft über Isolationsverfahren nachgedacht, die einigen Patienten ihre Menschenrechte verweigern könnten, die jedoch notwendig sein könnten, um eine weitere Ausbreitung dieses TB-Stammes zu verhindern.

Behandlung von MDR-TB

Die Behandlung und Prognose der MDR-TB ist der von Krebs viel ähnlicher als der einer Infektion. Es hat eine Sterblichkeitsrate von bis zu 80%, die von einer Reihe von Faktoren abhängt, darunter

1. Gegen wie viele Medikamente der Organismus resistent ist (je weniger, desto besser),
2. Wie viele Medikamente der Patient erhält (Patienten, die mit fünf oder mehr Medikamenten behandelt werden, schneiden besser ab),
3. Ob ein injizierbares Medikament verabreicht wird oder nicht (es sollte mindestens in den ersten drei Monaten gegeben werden),
4. Fachkompetenz und Erfahrung des verantwortlichen Arztes,
5. wie kooperativ der Patient bei der Behandlung ist (die Behandlung ist mühsam und langwierig und erfordert Beharrlichkeit und Entschlossenheit des Patienten),
6. Unabhängig davon, ob der Patient HIV-positiv ist oder nicht (HIV-Koinfektion ist mit einer erhöhten Mortalität verbunden).

Behandlungskurse dauern mindestens 18 Monate und können Jahre dauern; es kann eine Operation erforderlich machen, obwohl die Sterblichkeitsraten trotz optimaler Behandlung hoch bleiben. Das heißt, gute Ergebnisse sind immer noch möglich. Behandlungszyklen, die mindestens 18 Monate dauern und eine direkt beobachtete Komponente haben, können die Heilungsraten auf 69 % steigern.

Die Behandlung von MDR-TB muss von einem in der Behandlung von MDR-TB erfahrenen Arzt durchgeführt werden. Mortalität und Morbidität bei Patienten, die in nicht spezialisierten Zentren behandelt werden, sind im Vergleich zu Patienten in spezialisierten Zentren signifikant erhöht.

Zusätzlich zu den offensichtlichen Risiken (d. h. bekannter Exposition gegenüber einem Patienten mit MDR-TB) gehören zu den Risikofaktoren für MDR-TB männliches Geschlecht, HIV-Infektion, frühere Inhaftierung, fehlgeschlagene TB-Behandlung, Nichtansprechen auf eine Standard-TB-Behandlung und Rückfall nach Standard-TB-Behandlung.

Ein Großteil der an MDR-TB erkrankten Menschen hat aufgrund einer von Paul Farmer als „Outcome Gap“ bezeichneten „Outcome Gap“ keinen Zugang zu einer Behandlung. Die Mehrheit der Menschen, die von MDR-TB betroffen sind, lebt in "ressourcenarmen Umgebungen" und wird nicht behandelt, weil internationale Organisationen sich geweigert haben, Technologien für Länder zur Verfügung zu stellen, die sich die Behandlung nicht leisten können, weil Medikamente der zweiten Wahl zu teuer sind daher sind Behandlungsmethoden für MDR-TB in verarmten Ländern nicht nachhaltig. Paul Farmer argumentiert, dass dies soziale Ungerechtigkeit ist und wir nicht zulassen können, dass Menschen sterben, nur weil sie mit Umständen konfrontiert sind, in denen sie sich keine "effektive Therapie" leisten können.

Die Behandlung der MDR-TB muss auf der Grundlage von Sensitivitätstests erfolgen: Ohne diese Informationen ist eine Behandlung solcher Patienten nicht möglich. Bei der Behandlung eines Patienten mit Verdacht auf MDR-TB sollte der Patient mit SHREZ+ MXF + Cycloserin beginnen, bis das Ergebnis der Laborempfindlichkeitstests vorliegt .

In einigen Ländern ist eine Gensonde für rpoB erhältlich, die als nützlicher Marker für MDR-TB dient, da isolierte RMP-Resistenzen selten sind (außer wenn Patienten in der Vorgeschichte nur mit Rifampicin behandelt wurden). Wenn bekannt ist, dass die Ergebnisse einer Gensonde ( rpoB ) positiv sind, ist es sinnvoll, RMP wegzulassen und SHEZ+ MXF + Cycloserin zu verwenden . Der Grund dafür, dass der Patient trotz des Verdachts auf MDR-TB auf INH gehalten wird, ist, dass INH bei der Behandlung von TB so wirksam ist, dass es töricht ist, es wegzulassen, bis ein mikrobiologischer Beweis für seine Unwirksamkeit vorliegt.

Es gibt auch Sonden für Isoniazid-Resistenz ( katG und mabA-inhA ), diese sind jedoch weniger verbreitet.

Wenn Sensitivitäten bekannt sind und das Isolat als resistent sowohl gegen INH als auch gegen RMP bestätigt wurde, sollten fünf Medikamente in der folgenden Reihenfolge ausgewählt werden (basierend auf bekannten Sensitivitäten):

• ein Aminoglykosid (z. B. Amikacin , Kanamycin ) oder ein Polypeptid-Antibiotikum (z. B. Capreomycin )
• PZA
• EMB
• a Fluorchinolone : Moxifloxacin wird bevorzugt ( Ciprofloxacin sollte nicht mehr verwendet werden);
• rifabutin
• Cycloserin
• ein Thioamid : Prothionamid oder Ethionamid
• PAS
• ein Makrolid : zB Clarithromycin
• linezolid
• hochdosiertes INH (bei geringer Resistenz)
• Interferon-γ
• Thioridazin
• Meropenem und Clavulansäure

Medikamente stehen weiter oben auf der Liste, weil sie wirksamer und weniger toxisch sind; Medikamente stehen weiter unten auf der Liste, weil sie weniger wirksam oder giftiger sind oder schwieriger zu bekommen sind.

Resistenz gegen ein Medikament innerhalb einer Klasse bedeutet im Allgemeinen eine Resistenz gegen alle Medikamente innerhalb dieser Klasse, aber eine bemerkenswerte Ausnahme ist Rifabutin: Rifampicin-Resistenz bedeutet nicht immer Rifabutin-Resistenz und das Labor sollte gebeten werden, darauf zu testen. Innerhalb jeder Medikamentenklasse darf nur ein Medikament verwendet werden. Wenn es schwierig ist, fünf zu behandelnde Medikamente zu finden, kann der Arzt verlangen, dass nach einer hohen INH-Resistenz gesucht wird. Wenn der Stamm nur eine geringe INH-Resistenz aufweist (Resistenz bei 0,2 mg/l INH, aber empfindlich bei 1,0 mg/l INH), kann als Teil der Therapie hochdosiertes INH verwendet werden. Beim Zählen von Medikamenten zählen PZA und Interferon als Null; das heißt, wenn Sie PZA zu einem vierfachen Regime hinzufügen, müssen Sie immer noch ein anderes Arzneimittel wählen, um fünf zu machen. Es ist nicht möglich, mehr als eine Injektionslösung (STM, Capreomycin oder Amikacin) zu verwenden, da die toxische Wirkung dieser Medikamente additiv ist: Das Aminoglykosid sollte nach Möglichkeit mindestens drei Monate lang täglich (und danach möglicherweise dreimal wöchentlich) verabreicht werden. . Ciprofloxacin sollte nicht zur Behandlung von Tuberkulose angewendet werden, wenn andere Fluorchinolone verfügbar sind.

Es gibt kein validiertes intermittierendes Regime für die Anwendung bei MDR-TB, aber die klinische Erfahrung zeigt, dass die Verabreichung von injizierbaren Medikamenten an fünf Tagen pro Woche (weil niemand verfügbar ist, um das Medikament an den Wochenenden zu verabreichen) nicht zu schlechteren Ergebnissen führt. Eine direkt beobachtete Therapie trägt sicherlich dazu bei, die Ergebnisse bei MDR-TB zu verbessern und sollte als integraler Bestandteil der Behandlung von MDR-TB angesehen werden.

Ein Ansprechen auf die Behandlung muss durch wiederholte Sputumkulturen (wenn möglich monatlich) erreicht werden. Die Behandlung der MDR-TB muss für mindestens 18 Monate durchgeführt werden und kann erst beendet werden, wenn der Patient mindestens neun Monate lang kulturnegativ war. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Patienten mit MDR-TB zwei Jahre oder länger in Behandlung sind.

Patienten mit MDR-TB sollten nach Möglichkeit in Unterdruckräumen isoliert werden. Patienten mit MDR-TB sollten nicht auf derselben Station wie immunsupprimierte Patienten (HIV-infizierte Patienten oder Patienten mit Immunsuppressiva) untergebracht werden. Eine sorgfältige Überwachung der Therapietreue ist für das Management der MDR-TB von entscheidender Bedeutung (und einige Ärzte bestehen schon aus diesem Grund auf einer Krankenhauseinweisung). Einige Ärzte bestehen darauf, dass diese Patienten isoliert werden, bis ihr Auswurf negativ oder sogar kulturnegativ ist (was viele Monate oder sogar Jahre dauern kann). Diese Patienten über Wochen (oder Monate) im Krankenhaus zu halten, kann praktisch oder physisch unmöglich sein und die endgültige Entscheidung hängt von der klinischen Beurteilung des behandelnden Arztes ab. Der behandelnde Arzt sollte ein therapeutisches Drug Monitoring (insbesondere der Aminoglykoside) sowohl zur Überwachung der Compliance als auch zur Vermeidung von toxischen Wirkungen in vollem Umfang nutzen.

Einige Nahrungsergänzungsmittel können als Ergänzungsmittel bei der Behandlung von Tuberkulose nützlich sein, aber für die Zwecke der Zählung von Medikamenten gegen MDR-TB zählen sie als Null (wenn Sie bereits vier Medikamente in der Behandlung haben, kann es von Vorteil sein, Arginin oder Vitamin D . hinzuzufügen oder beides, aber Sie brauchen noch ein anderes Medikament, um fünf zu machen).

• Arginin , einige klinische Beweise (Erdnüsse sind eine gute Quelle)
• Vitamin D , (einige In-vitro-Beweise & siehe Vitamin D und Tuberkulosebehandlung )

Die unten aufgeführten Medikamente wurden in Verzweiflung eingesetzt und es ist ungewiss, ob sie überhaupt wirksam sind. Sie werden verwendet, wenn es nicht möglich ist, fünf Medikamente aus der obigen Liste zu finden.

• imipenem
• co-amoxiclav
• Clofazimin
• Prochlorperazin
• Metronidazol

Am 28. Dezember 2012 hat die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) Bedaquilin (von Johnson & Johnson als Sirturo vermarktet ) zur Behandlung von multiresistenter Tuberkulose als erste neue Behandlung seit 40 Jahren zugelassen. Sirturo soll in einer Kombinationstherapie bei Patienten angewendet werden, bei denen die Standardbehandlung versagt hat und die keine anderen Optionen haben. Sirturo ist ein Inhibitor der Adenosintriphosphat- Synthase ( ATP-Synthase ).

Bei dem folgenden Medikament handelt es sich um experimentelle Verbindungen, die nicht im Handel erhältlich sind, die jedoch vom Hersteller im Rahmen einer klinischen Studie oder auf einer mitfühlenden Basis bezogen werden können. Ihre Wirksamkeit und Sicherheit sind unbekannt:

• Pretomanid (hergestellt von Novartis , entwickelt in Zusammenarbeit mit TB Alliance )

Es gibt zunehmend Evidenz für die Rolle der Operation ( Lobektomie oder Pneumonektomie ) bei der Behandlung der MDR-TB, wobei jedoch noch nicht klar definiert ist, ob diese frühzeitig oder spät durchgeführt werden sollte.

Siehe Modernes chirurgisches Management

Management in Asien

Der asiatisch-pazifische Raum trägt 58 % der weltweiten Tuberkuloselast, zu der auch multiresistente Tuberkulose gehört. Südostasien leidet aufgrund ineffizienter und unzureichender Gesundheitsinfrastrukturen unter hohen Tuberkulosebelastungen. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation haben viele asiatische Länder viele Fälle von Tuberkulose, aber ihre Regierungen werden nicht in neue Technologien zur Behandlung ihrer Patienten investieren.

Philippinen

Von 2005 bis 2009 arbeitete IPHO-Maguindanao, eine Regierungsorganisation in Maguindanao, Philippinen, mit dem Catholic Relief Service (CRS) zusammen, um das Bewusstsein für Tuberkulose zu erhöhen. CRS führte ein von USAID unterstütztes Projekt zur Finanzierung von Tuberkulose-Tests durch. Darüber hinaus starteten sie ein Projekt zum Thema „Befürwortung, Kommunikation und Selbstmobilisierung“ mit Workshops, um das Testen in Gemeinschaften zu fördern. Bürger, die an religiösen Predigten teilnahmen, konnten Informationen über Tuberkulose verteilen und ihre Gemeinden darüber informieren, wo sie sich behandeln lassen und wie sie Behandlungsprotokolle einhalten sollten und Behandlung.

Indien

Im Jahr 1906 eröffnete Indien sein erstes Luftsanatorium zur Behandlung und Isolierung von TB-Patienten. Die Weltgesundheitsorganisation überprüfte jedoch das nationale Programm in Indien, dem es an Finanzierung und Behandlungsplänen mangelte, die ein genaues Tuberkulose-Fallmanagement melden konnten. Bis 1945 gab es erfolgreiche Impfuntersuchungen aufgrund von Kampagnen, die dazu beitrugen, Botschaften über die Prävention von Krankheiten zu verbreiten. Dies war auch ungefähr zur gleichen Zeit, als die Weltgesundheitsorganisation die Tuberkulose zum globalen Notfall erklärte und den Ländern empfahl, die DOTS-Strategie zu übernehmen.

Bangladesch, Kambodscha, Thailand

In Bangladesch, Kambodscha und Indonesien gibt es eine diagnostische Behandlung der latenten Tuberkulose bei Kindern unter 5 Jahren. In diesen Ländern wird der IGRA-Ansatz (Interferon Gamma Release Assay) verwendet. IGRA-Tests und -Diagnose sind Vollblutzelltests, bei denen frische Blutproben mit Antigenen und Kontrollen gemischt werden. Eine mit Tuberkulose infizierte Person wird Interferon-Gamma im Blutkreislauf haben, wenn sie mit dem Antigen vermischt wird. Es handelt sich um einen hochgenauen, aber teuren Test, der für immungeschwächte Patienten technologisch komplex ist. Diese Entwicklungsländer waren nicht in der Lage, Tuberkulose wirksam loszuwerden, da die nationalen Gesundheitspolitiken keine Vorsorgeuntersuchungen und Tests auf Tuberkulose vorsahen. Es gab auch keine Programme zur Aufklärung der Bürger und zur Ausbildung von Gesundheitspersonal. Ohne die Mobilisierung ausreichender Ressourcen und die Unterstützung einer nachhaltigen staatlichen Finanzierung konnten diese Entwicklungsländer die Behandlung und die Ressourcen, die zur Bekämpfung der Tuberkulose erforderlich sind, nicht angemessen bereitstellen.

Vietnam

Laut WHO steht Vietnam auf Platz 13 der Liste der 22 Länder mit der höchsten Tuberkulosebelastung der Welt. In Vietnam treten täglich fast 400 neue TB-Fälle und 55 Todesfälle auf. 1989 befasste sich das Gesundheitsministerium in Vietnam mit der Einrichtung des Nationalen Instituts für Tuberkulose und Lungenkrankheiten mit der Tuberkulose-Belastung und setzte die DOTS-Strategie als nationale Priorität um. Das Gesundheitssystem Vietnams besteht aus vier verschiedenen Ebenen: der zentralen Ebene unter der Leitung des Gesundheitsministeriums (MOH), den Gesundheitsdiensten der Provinzen, den Gesundheitsdiensten der Bezirke und den Gesundheitszentren der Gemeinden“. Diese Abteilungen arbeiteten mit dem Nationalen Institut für Tuberkulose und Lungenkrankheiten zusammen, um sicherzustellen, dass es Behandlungs- und Präventionspläne zur langfristigen Reduzierung der Tuberkulose gab. Im Jahr 2002 führte Vietnam außerdem einen Kommunikationsplan ein, um genaue Aufklärungsinformationen bereitzustellen, um auf Hindernisse oder Fehleinschätzungen bei der Behandlung von Tuberkulose zu reagieren. Die Regierung arbeitete mit der Weltgesundheitsorganisation, dem Center for Disease and Control Prevention und lokalen medizinischen Non-Profit-Organisationen wie Friends for International Tuberculosis Relief zusammen, um Informationen über die Ursachen von TB, Infektionsquellen, Übertragungswege, Symptome und Behandlung bereitzustellen , und Prävention. Das Nationale Tuberkulose-Kontrollprogramm arbeitet eng mit dem primären Gesundheitssystem auf zentraler, Provinz-, Distrikt- und Gemeindeebene zusammen, was sich als unglaublich zwingender Maßstab für den Erfolg erwiesen hat.

Tuberkulose-Gemeinnützige Organisationen in Asien

Friends for International TB Relief ist eine kleine Nichtregierungsorganisation, deren Mission es ist, Tuberkulose und die Verbreitung von TB zu verhindern. FIT diagnostiziert nicht nur Patienten, sondern bietet auch präventive Tuberkulose-Erkennung, um ein umfassendes patientenzentriertes TB-Programm zu steuern, das darauf abzielt, die TB-Übertragung zu stoppen und das Leiden zu reduzieren. Die Organisation konzentriert sich aufgrund des hohen Risikos und der Belastung der Bevölkerung auf das Inselscreening. Durch seine Methode der Suche, Behandlung, Vorbeugung und integrativen Nachhaltigkeit arbeitet FIT eng mit dem Großteil der Bevölkerung auf der Insel (ungefähr 2022 Patienten) zusammen und arbeitet mit der Ho-Chi-Minh-Stadt Public Health Association an einem Pilotprojekt, das eine aktive Gemeinschaft bietet Öffentlichkeitsarbeit, patientenorientierte Versorgung und Einbindung von Interessengruppen.

Das Nationale Institut für Tuberkulose und Lungenkrankheiten in Ha Noi ist auf zentraler Ebene für die Leitung und das Management der TB-Kontrollaktivitäten verantwortlich. Das Institut unterstützt das MOH bei der Entwicklung TB-bezogener Strategien sowie beim Umgang mit Management- und Fachrichtlinien für das System. Die Zentren auf Provinzebene diagnostizieren, behandeln und verwalten Patienten, implementieren vom NTP herausgegebene TB-Richtlinien und entwickeln Aktionspläne gemäß den Richtlinien des Provinzgesundheitsbüros und der TB-Kontrollkomitees der Provinz. Die Distrikte sind in der Lage, TB zu erkennen und Patienten zu behandeln. Alle Distrikte verfügen über auf TB spezialisierte Ärzte, Laboratorien und Röntgengeräte und haben entweder eine TB-Abteilung oder eine Abteilung für übertragbare TB-Krankheiten im Kreiskrankenhaus. Die Bezirksebene ist auch für die Umsetzung und Überwachung des NTP sowie für die Überwachung und Verwaltung von TB-Programmen in den Gemeinden verantwortlich. Auf Gemeindeebene werden die von der Bezirksebene vorgeschriebenen Behandlungen, die Verabreichung von Medikamenten und die Impfung von Kindern durchgeführt. Bei der TB-Kontrolle spielen Dorfgesundheitshelfer eine entscheidende Rolle bei der Identifizierung von TB-Verdachtspatienten, der Durchführung von Beratungen für Untersuchungen und Tests, der Durchführung von Hausbesuchen bei Patienten in Behandlung und der Meldung von Problemen bei monatlichen Treffen mit dem CHC.

TB Alliance ist eine in Südafrika ansässige Nichtregierungsorganisation, die Anfang der 2000er Jahre entdeckt wurde. Die NGO ist eine führende gemeinnützige Organisation für die globale Tuberkulose-Forschung und Entwicklung neuer TB-Impfstoffe. Um die TB-Entwicklung voranzutreiben, geht die TB Alliance Partnerschaften mit privaten, öffentlichen, akademischen und philanthropischen Sektoren ein, um Produkte in unterversorgten Gemeinden zu entwickeln. Im Jahr 2019 war TB Alliance die erste gemeinnützige Organisation, die ein Anti-TB-Medikament entwickelt und registriert hat. Die TB Alliance arbeitet auch eng mit der Weltgesundheitsorganisation (WHO), der US-amerikanischen FDA und der European Medicine Agency (EMA) zusammen, um bezahlbare Regulierungsrichtlinien und Behandlungen zu unterstützen.

FHI 360 ist eine internationale gemeinnützige Tuberkulose-Organisation, die von USAID finanziert wird, um Patienten in Myanmar, China und Thailand zu behandeln und zu unterstützen. Die Organisation entwickelte eine App namens DOTsync für medizinisches Personal, um Antibiotika zu verabreichen und die Nebenwirkungen von Patienten zu überwachen. Dies ist äußerst wichtig, um Tuberkulose zu beseitigen, da es dem medizinischen Personal ermöglicht, Nachuntersuchungen bei den Patienten durchzuführen, um sicherzustellen, dass die Tuberkulose-Behandlungen wirksam sind.

Operation ASHA ist eine gemeinnützige Organisation für Tuberkulose, die 2006 gegründet wurde. Mit Sitz in Indien und Kambodscha konzentriert sich Operation ASHA auf die Entwicklung von "e-Compliance", einem Verifizierungs- und SMS-Textnachrichtensystem, bei dem Patienten mit ihren Fingerabdrücken auf ihre Krankenakten und werden täglich per SMS an die Einnahme ihrer Medikamente erinnert. Laut Operation ASHA beträgt die sukzessive Rate der e-Compliance-Behandlung 85%.

Behandlungsfehler

Patienten, bei denen die Behandlung versagt, müssen von Patienten mit Rückfällen unterschieden werden. Patienten, die auf die Behandlung ansprachen und nach Abschluss einer TB-Behandlung geheilt zu sein schienen, werden nicht als Behandlungsversagen, sondern als Rückfälle eingestuft und in einem separaten Abschnitt weiter unten besprochen.

Patienten gelten als fehlgeschlagen, wenn sie

1. nicht auf die Behandlung ansprechen (Husten und Auswurf bleiben während der gesamten Behandlung bestehen) oder
2. nur ein vorübergehendes Ansprechen auf die Behandlung erfahren (der Patient wird zuerst besser, dann aber wieder schlechter, während der Behandlung).

Es kommt sehr selten vor, dass Patienten überhaupt nicht (auch nicht vorübergehend) auf die TB-Behandlung ansprechen, da dies zu Beginn eine Resistenz gegen alle Medikamente des Behandlungsschemas impliziert. Patienten, die während der Behandlung überhaupt kein Ansprechen zeigen, sollten zunächst sehr genau befragt werden, ob sie ihre Medikamente einnehmen oder nicht, und vielleicht sogar ins Krankenhaus eingeliefert werden, um bei der Behandlung beobachtet zu werden. Blut- oder Urinproben können entnommen werden, um eine Malabsorption von TB-Medikamenten zu überprüfen . Wenn nachgewiesen werden kann, dass sie ihre Medikamente vollständig einhalten, dann ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie eine andere Diagnose (evtl. zusätzlich zur TB-Diagnose) haben, sehr hoch. Bei diesen Patienten sollte die Diagnose sorgfältig überprüft und Proben für die TB-Kultur und den Empfindlichkeitstest entnommen werden. Patienten, die sich bessern und dann wieder verschlechtern, sollten ebenfalls sehr genau zur Therapieadhärenz befragt werden. Wenn die Adhärenz bestätigt wird, sollten sie auf resistente TB (einschließlich MDR-TB) untersucht werden, auch wenn vor Beginn der Behandlung bereits eine Probe für die Mikrobiologie entnommen wurde.

Verschreibungs- oder Abgabefehler machen einen Teil der Patienten aus, die nicht auf die Behandlung ansprechen. Immundefekte sind eine seltene Ursache für ein Nichtansprechen. Bei einem winzigen Teil der Patienten ist das Versagen der Behandlung ein Spiegelbild einer extremen biologischen Variation, für die keine Ursache gefunden wird.

Behandlungsrückfall

Von einem Rückfall spricht man, wenn sich die Patienten während der Behandlung bessern, aber nach Beendigung der Behandlung wieder krank werden. Patienten, bei denen während der Behandlung nur eine vorübergehende Verbesserung auftritt oder die nie auf die Behandlung ansprechen, gelten als fehlgeschlagen und werden oben beschrieben.

Es gibt eine geringe Rückfallrate bei allen Behandlungsschemata, selbst wenn die Behandlung religiös mit 100 % Compliance eingenommen wurde (das Standardschema 2HREZ/4HR hat eine Rückfallrate von 2 bis 3 % unter Versuchsbedingungen). Die meisten Rückfälle treten innerhalb von 6 Monaten nach Beendigung der Behandlung auf. Patienten, die ein höheres Rückfallrisiko haben, sind diejenigen, die ihre Medikamente unzuverlässig und unregelmäßig eingenommen haben.

Die Wahrscheinlichkeit einer Resistenz ist bei Patienten mit Rückfall höher, und es müssen alle Anstrengungen unternommen werden, um eine Probe zu erhalten, die auf Empfindlichkeiten kultiviert werden kann. Die meisten Patienten, die einen Rückfall erleiden, tun dies jedoch mit einem vollständig empfindlichen Stamm, und es ist möglich, dass diese Patienten keinen Rückfall erlitten haben, sondern stattdessen erneut infiziert wurden; diese Patienten können mit dem gleichen Schema wie zuvor erneut behandelt werden (es müssen keine Medikamente zum Schema hinzugefügt werden und die Dauer muss nicht verlängert werden).

Die WHO empfiehlt eine Behandlung mit 2SHREZ/6HRE, wenn keine Mikrobiologie verfügbar ist (die meisten Länder, in denen TB stark endemisch ist). Dieses Schema wurde entwickelt, um eine optimale Behandlung der vollempfindlichen TB (der häufigste Befund bei Patienten mit Rückfall) sowie die Möglichkeit einer INH-resistenten TB (die am häufigsten festgestellte Resistenzform) abzudecken.

Wegen des lebenslangen Rückfallsrisikos sollten alle Patienten nach Beendigung der Behandlung vor den Symptomen eines TB-Rückfalls gewarnt und strikt angewiesen werden, bei erneutem Auftreten der Symptome ihren Arzt aufzusuchen.

Öffentliche Gesundheit und Gesundheitspolitik

Seit 2010 hat Indien mehr Fälle von TB gemeldet als jedes andere Land. Dies ist zum Teil auf ein schwerwiegendes Missmanagement der Diagnose und Behandlung von TB im privaten Gesundheitssektor Indiens zurückzuführen, der etwa 50% der Bevölkerung versorgt. Daher wird der Privatsektor aufgefordert, sich an dem öffentlichen überarbeiteten Nationalen Tuberkulose-Kontrollprogramm zu beteiligen , das sich bei der Reduzierung der Tuberkulose bei Patienten, die von der Regierung medizinische Versorgung erhalten, als wirksam erwiesen hat. Darüber hinaus wurde eine Studie von Maurya et al. Die 2013 durchgeführte Studie zeigt, dass es in Indien eine Belastung durch multiresistente Tuberkulose gibt und dass für Tests, Überwachung, Überwachung und Management Änderungen erforderlich sind. Während der COVID-19-Pandemie wurden im April 2020 in Indien täglich 80 % weniger TB-Fälle gemeldet, was die Diagnose und Behandlung von TB reduzierte.

Therapieversuch

In Gebieten, in denen TB stark endemisch ist , ist es nicht ungewöhnlich, Patienten mit Fieber anzutreffen, in denen jedoch keine Infektionsquelle gefunden wird. Der Arzt kann dann, nachdem eine umfassende Untersuchung alle anderen Krankheiten ausgeschlossen hat, auf einen Versuch einer TB-Behandlung zurückgreifen. Das verwendete Regime ist HEZ für mindestens drei Wochen; RMP und STM werden aus dem Behandlungsplan weggelassen, da es sich um Breitbandantibiotika handelt, während die anderen drei Medikamente der ersten Wahl nur eine mykobakterielle Infektion behandeln. Das Verschwinden des Fiebers nach dreiwöchiger Behandlung ist ein guter Hinweis auf eine okkulte TB und der Patient sollte dann auf eine konventionelle TB-Behandlung (2HREZ/4HR) umgestellt werden. Wenn das Fieber nach dreiwöchiger Behandlung nicht abklingt, ist der Schluss zu ziehen, dass der Patient eine andere Ursache für sein Fieber hat.

Dieser Ansatz wird von der WHO und den meisten nationalen Leitlinien nicht empfohlen.

Chirurgische Behandlung

Die Chirurgie spielt seit den 1930er Jahren eine wichtige Rolle in der Behandlung der Tuberkulose.

Historisches chirurgisches Management

Die ersten erfolgreichen Behandlungen für Tuberkulose waren alle chirurgisch. Sie basierten auf der Beobachtung, dass geheilte tuberkulöse Hohlräume alle geschlossen waren. Das chirurgische Management war daher darauf ausgerichtet, offene Kavitäten zu schließen, um die Heilung zu fördern. Diese Verfahren wurden alle in der prä-antibiotischen Ära verwendet. Es gibt einen Mythos, dass Chirurgen glaubten, dass der Zweck darin bestand, dem Organismus Sauerstoff zu entziehen: Es war jedoch bekannt, dass der Organismus anaerobe Bedingungen überlebt. Obwohl diese Verfahren nach den Maßstäben des 21.

Rezidivierender oder anhaltender Pneumothorax

Das einfachste und früheste Verfahren bestand darin, Luft in den Pleuraspalt einzuführen, um die betroffene Lunge und damit die offene Höhle zu kollabieren. Der Pneumothorax bildete sich immer spontan zurück und der Eingriff musste alle paar Wochen wiederholt werden.

Zwerchfellnervenquetschung

Der Nervus phrenicus (der das Zwerchfell versorgt ) wurde durchtrennt oder gequetscht, um das Zwerchfell auf dieser Seite dauerhaft zu lähmen. Das gelähmte Zwerchfell würde sich dann heben und die Lunge auf dieser Seite würde kollabieren und so die Höhle verschließen.

Thorakoplastik

Wenn sich die Kavität in der Lungenspitze befand, konnte eine Thorakoplastik durchgeführt werden. Sechs bis acht Rippen wurden gebrochen und in die Brusthöhle gedrückt, um die darunter liegende Lunge zu kollabieren. Dies war eine entstellende Operation, die jedoch wiederholte Verfahren überflüssig machte. Im Novosibirsk TB Research Institute (Russland) wird die osteoplastische Thorakoplastik (eine Variante der extrapleuralen Thorakoplastik) seit 50 Jahren bei Patienten mit komplizierten kavitären Formen der TB angewendet, bei denen eine Lungenresektion kontraindiziert ist.

Plombage

Plombage reduzierte die Notwendigkeit einer entstellenden Operation. Dabei wurden Porzellankugeln in die Brusthöhle eingeführt, um die darunter liegende Lunge kollabieren zu lassen.

Chirurgische Resektionen infizierter Lungen wurden in den 1930er und 1940er Jahren aufgrund der extrem hohen perioperativen Sterblichkeitsrate selten versucht .

Modernes chirurgisches Management

In der heutigen Zeit beschränkt sich die chirurgische Behandlung der Tuberkulose auf die Behandlung von multiresistenter TB. Ein Patient mit MDR-TB, der nach vielen Behandlungsmonaten kulturpositiv bleibt, kann zur Lobektomie oder Pneumonektomie mit dem Ziel überwiesen werden, das infizierte Gewebe herauszuschneiden. Der optimale Zeitpunkt für die Operation wurde nicht definiert, und die Operation führt immer noch zu einer signifikanten Morbidität. Das Zentrum mit der größten Erfahrung in den USA ist das National Jewish Medical and Research Center in Denver, Colorado. Von 1983 bis 2000 führten sie 180 Operationen bei 172 Patienten durch; davon waren 98 Lobektomien und 82 Pneumonektomien. Sie berichten von einer operativen Mortalität von 3,3%, wobei weitere 6,8% nach der Operation versterben; 12% erlitten eine signifikante Morbidität (insbesondere extreme Atemnot). Von 91 Patienten, die vor der Operation kulturpositiv waren, waren nur 4 nach der Operation kulturpositiv.

Einige Komplikationen der behandelten Tuberkulose wie rezidivierende Hämoptysen, zerstörte oder bronchiektasische Lungen und Empyeme (eine Eiteransammlung in der Pleurahöhle ) sind ebenfalls einer chirurgischen Therapie zugänglich.

Bei der extrapulmonalen TB ist oft eine Operation erforderlich, um eine Diagnose zu stellen (und nicht um eine Heilung zu bewirken): chirurgische Entfernung von Lymphknoten, Drainage von Abszessen, Gewebebiopsie usw. sind Beispiele dafür. Proben, die für die TB-Kultur entnommen werden, sollten in einem sterilen Gefäß ohne Zusatzstoffe (nicht einmal Wasser oder Kochsalzlösung) an das Labor geschickt werden und müssen so schnell wie möglich im Labor eintreffen. Wenn Einrichtungen für Flüssigkulturen vorhanden sind, können Proben aus sterilen Bereichen direkt nach dem Verfahren inokuliert werden: dies kann die Ausbeute verbessern. Bei spinaler TB ist eine Operation bei Wirbelsäuleninstabilität (bei ausgedehnter Knochenzerstörung) oder bei Bedrohung des Rückenmarks angezeigt. Eine therapeutische Drainage von tuberkulösen Abszessen oder Ansammlungen ist nicht routinemäßig indiziert und wird mit einer angemessenen Behandlung verschwinden. Bei TB-Meningitis ist ein Hydrozephalus eine potenzielle Komplikation und kann die Anlage eines ventrikulären Shunts oder einer Drainage erforderlich machen.

Ernährung

Es ist allgemein bekannt, dass Mangelernährung ein starker Risikofaktor für Unwohlsein bei TB ist, dass TB selbst ein Risikofaktor für Mangelernährung ist und dass mangelernährte Patienten mit TB ( BMI kleiner als 18,5) ein erhöhtes Sterberisiko haben, selbst mit geeignetem Antibiotikum Therapie. Das Wissen über den Zusammenhang zwischen Mangelernährung und TB ist in einigen Kulturen weit verbreitet und kann diagnostische Verzögerungen reduzieren und die Therapietreue verbessern.

Obwohl die Blutspiegel einiger Mikronährstoffe bei Patienten, die eine Behandlung gegen aktive Tuberkulose beginnen, niedrig sein können, kam eine Cochrane-Überprüfung von 35 eingeschlossenen Studien zu dem Schluss, dass es nicht genügend Forschung gibt, um zu wissen, ob die routinemäßige Bereitstellung von kostenlosen Nahrungs- oder Energieergänzungsmitteln die Behandlungsergebnisse von Tuberkulose verbessert. Allerdings verbessert eine Nahrungsergänzung wahrscheinlich die Gewichtszunahme in einigen Situationen.

Epidemiologie von Vitamin D und Tuberkulose

Vitamin-D-Mangel ist ein Risikofaktor für Tuberkulose, und Vitamin-D-Mangel scheint die Fähigkeit des Körpers zur Bekämpfung von Tuberkulose zu beeinträchtigen, aber es gibt keine klinischen Beweise dafür, dass die Behandlung von Vitamin-D-Mangel Tuberkulose verhindert, obwohl die verfügbaren Beweise dafür sprechen. Reduzierte Vitamin-D-Spiegel können die erhöhte Anfälligkeit von Afroamerikanern für Tuberkulose erklären und können auch erklären, warum die Phototherapie bei Lupus vulgaris (Tuberkulose der Haut) wirksam ist (ein Befund, der Niels Finsen 1903) den Nobelpreis einbrachte , weil Haut Sonnenlicht produziert auf natürliche Weise mehr Vitamin D.

Bedenken, dass die Tuberkulose-Behandlung selbst den Vitamin-D-Spiegel senkt, scheinen in der klinischen Praxis kein Thema zu sein.

Es wurde festgestellt, dass genetische Unterschiede im Vitamin-D-Rezeptor in der westafrikanischen, Gujarati- und chinesischen Bevölkerung die Anfälligkeit für Tuberkulose beeinflussen, aber es liegen keine Daten für eine Bevölkerung vor, die eine Vitamin-D-Supplementierung (d. h. die Gabe von zusätzlichem Vitamin D an Menschen mit normalem Vitamin-D-Spiegel) hat einen Einfluss auf die Anfälligkeit für TB.

Behandlung mit Vitamin D und Tuberkulose

Die Gabe von Vitamin D an TB-Patienten mit Vitamin-D-Mangel kann bei einem Teil der Patienten von Vorteil sein. Als Gruppe eingenommen, scheint eine Vitamin-D-Supplementierung keinen Nutzen zu haben, wenn die Sputumkulturkonversion als Endpunkt verwendet wird, und die Gabe von Vitamin-D-Ergänzungen an TB-Patienten mit normalen Vitamin-D-Spiegeln bringt aus Sicht der TB keinen Nutzen. Bei einer Untergruppe von Patienten mit dem tt- Genotyp des TaqI-Vitamin-D-Rezeptors und einem Vitamin-D-Mangel scheint eine Vitamin-D-Supplementierung die Umwandlung der Sputumkultur zu beschleunigen . Es gibt keine Studien zu Vitamin D, die den Goldstandard des Rezidivs verwenden, daher ist der wahre Nutzen von Vitamin D derzeit nicht bekannt.

Bereits Mitte des 19. Jahrhunderts wurde festgestellt, dass Lebertran (das reich an Vitamin D ist) Patienten mit Tuberkulose verbessert, und der Mechanismus dafür ist wahrscheinlich eine Verstärkung der Immunantwort auf Tuberkulose.

Die Zugabe von Vitamin D scheint die Fähigkeit von Monozyten und Makrophagen , M. tuberculosis in vitro abzutöten, zu verbessern und potenziell schädliche Wirkungen des menschlichen Immunsystems zu lindern.

Sonstiges

• Arginin hat einige klinische Beweise als Adjuvans.
• Mycobacterium vaccae wurde in Phase-III-Studien von Anhui Zhifei Longcom Biologic Pharmacy Co., Ltd., injizierbarem Vaccae(TM) und Immunitor LLC., Tabletten zum Einnehmen Tubivac (V7), abgeschlossen.

Latente Tuberkulose

Die Behandlung der latenten Tuberkulose- Infektion (LTBI) ist für die Kontrolle und Eliminierung von TB unerlässlich, indem das Risiko verringert wird, dass eine TB-Infektion zu einer Krankheit fortschreitet.

Die Begriffe "Präventionstherapie" und "Chemoprophylaxe" werden seit Jahrzehnten verwendet und werden in Großbritannien bevorzugt, da es sich um die Gabe von Medikamenten an Menschen handelt, die keine aktive Krankheit haben und derzeit gesund sind . Der Begriff „latente Tuberkulosebehandlung“ wird in den USA bevorzugt, weil das Medikament nicht wirklich eine Infektion verhindert: Es verhindert, dass eine bestehende stille Infektion aktiv wird. In den USA herrscht der Eindruck, dass der Begriff "Behandlung von LTBI" eine breitere Umsetzung fördert, indem er die Menschen davon überzeugt, dass sie wegen einer Krankheit behandelt werden. Es gibt keine überzeugenden Gründe, einen Begriff dem anderen vorzuziehen.

Es ist wichtig, dass eine Bewertung zum Ausschluss einer aktiven TB durchgeführt wird, bevor mit der Behandlung von LTBI begonnen wird. Jemanden mit aktiver Tuberkulose eine LTBI-Behandlung zu geben, ist ein schwerwiegender Fehler: Die Tuberkulose wird nicht angemessen behandelt und es besteht das Risiko, arzneimittelresistente Tuberkulosestämme zu entwickeln.

Es stehen mehrere Behandlungsschemata zur Verfügung:

• 9H – Isoniazid für 9 Monate ist der Goldstandard und ist zu 93% wirksam.
• 6H – Isoniazid für 6 Monate kann je nach Kosteneffizienz und Patientencompliance von einem lokalen TB-Programm übernommen werden. Dies ist das derzeit im Vereinigten Königreich empfohlene Regime für die routinemäßige Anwendung. Die US-Richtlinien schließen dieses Regime von der Anwendung bei Kindern oder Personen mit röntgenologischen Anzeichen einer früheren Tuberkulose (alte fibrotische Läsionen) aus. (69% effektiv)
• 6 bis 9H _{2 –} Ein zweimal wöchentliches Schema für die obigen zwei Behandlungsschemata ist eine Alternative, wenn es unter einer direkt beobachteten Therapie (DOT) verabreicht wird .
• 4R— Rifampicin für 4 Monate ist eine Alternative für diejenigen, die Isoniazid nicht einnehmen können oder die bekanntermaßen einer Isoniazid-resistenten TB ausgesetzt waren.
• 3HR – Isoniazid und Rifampicin können 3 Monate lang verabreicht werden.
• 2RZ – Die 2-Monats-Therapie mit Rifampicin und Pyrazinamid wird wegen des stark erhöhten Risikos einer arzneimittelinduzierten Hepatitis und eines Todesfalls zur Behandlung von LTBI nicht mehr empfohlen.
• 3RPT/INH – 3-Monats-Therapie (12 Dosen) mit wöchentlichem Rifapentin und Isoniazid.

Nachweis für die Wirksamkeit der Behandlung:

Ein Cochran-Review aus dem Jahr 2000 mit 11 doppelblinden, randomisierten Kontrollstudien und 73.375 Patienten untersuchte sechs- und zwölfmonatige Isoniazid (INH)-Zyklen zur Behandlung latenter Tuberkulose. HIV-positiv und Patienten, die derzeit oder zuvor wegen Tuberkulose behandelt wurden, wurden ausgeschlossen. Das Hauptergebnis war ein relatives Risiko (RR) von 0,40 (95%-Konfidenzintervall (KI) 0,31 bis 0,52) für die Entwicklung einer aktiven Tuberkulose über zwei Jahre oder länger bei mit INH behandelten Patienten, ohne signifikanten Unterschied zwischen Behandlungszyklen von sechs oder 12 Monate (RR 0,44, 95 % CI 0,27 bis 0,73 für sechs Monate und 0,38, 95 % CI 0,28 bis 0,50 für 12 Monate).
Ein 2013 von der Cochrane Collaboration veröffentlichter systematischer Review verglich Rifamycine (Monotherapie und Kombinationstherapie) mit INH-Monotherapie als Alternative zur Prävention aktiver TB bei HIV-negativen Bevölkerungsgruppen. Die Evidenz deutete darauf hin, dass kürzere Rifampicin-Therapien (3 oder 4 Monate) im Vergleich zu INH höhere Abschlussraten der Behandlung und weniger unerwünschte Ereignisse aufwiesen. Die Gesamtqualität der Evidenz gemäß den GRADE-Kriterien war jedoch niedrig bis moderat. Eine andere Metaanalyse kam zu einem ähnlichen Ergebnis, nämlich dass Rifamycin-haltige Therapien, die über 3 Monate oder länger eingenommen wurden, ein besseres Profil bei der Verhinderung einer TB-Reaktivierung aufwiesen.

Forschung

Es gibt einige Hinweise aus tierexperimentellen und klinischen Studien, die darauf hindeuten, dass Moxifloxacin enthaltende Behandlungsregime von nur vier Monaten genauso wirksam sein können wie eine sechsmonatige konventionelle Therapie. Bayer führt derzeit in Zusammenarbeit mit der TB Alliance eine klinische Phase-II-Studie durch , um kürzere Behandlungsschemata für TB zu evaluieren; Erfreulicherweise hat Bayer auch versprochen, dass Bayer Moxifloxacin im Falle eines erfolgreichen Versuchs bezahlbar und in Ländern verfügbar machen wird, die es benötigen. Ein weiterer Ansatz für die Entwicklung von Medikamenten gegen Tuberkulose , der nicht auf Antibiotika angewiesen ist , besteht darin, auf die NAD+-Synthase zu zielen , ein essentielles Enzym in Tuberkulosebakterien, aber nicht in Menschen. Die Low-Level-Lasertherapie zur Behandlung von Tuberkulose wird nicht durch zuverlässige Evidenz gestützt.

Geschichte

Streptomycin und para-Aminosalicylsäure wurden Mitte der 1940er Jahre entwickelt. Im Jahr 1960 hielt Sir John Crofton , Arzt aus dem Edinburgh City Hospital , vor dem Royal College of Physicians in London einen Vortrag mit dem Titel „Tuberkulose unbesiegt“ und schlug vor, dass „die Krankheit ein für alle Mal besiegt werden könnte“. Mit seinen Kollegen in Edinburgh erkannte er, dass Keime, die nur eine leichte Resistenz gegen ein Medikament entwickeln, von Bedeutung sind. Sein Team zeigte, dass bei der Behandlung neuer TB-Fälle die strikte Einhaltung einer Kombination von drei Therapien oder der Dreifachtherapie (Streptomycin, Para-Aminosalicylsäure und Isoniazid) eine vollständige Heilung bewirken könnte. Sie wurde als „Edinburgh-Methode“ bekannt und wurde mindestens 15 Jahre lang zur Standardbehandlung. In den 1970er Jahren wurde erkannt, dass die Kombination von Isoniazid und Rifampin die Behandlungsdauer von 18 auf neun Monate verkürzen kann, und in den 1980er Jahren wurde die Behandlungsdauer durch die Zugabe von Pyrazinamid weiter verkürzt.

Nationale und internationale Richtlinien

Siehe auch

• Moderne Ära
  • ATC-Code J04 Medikamente zur Behandlung von TB
  • Mantoux-Test
  • Heaf-Test
  • TB-Allianz
• Tuberkulose-Management in der Ära vor Antituberkulose-Medikamenten
  • Geschichte der Tuberkulose
  • Tuberkulosebehandlung in Colorado Springs (historisch)

Verweise

 Dieser Artikel enthält  gemeinfreies Material von Websites oder Dokumenten der Centers for Disease Control and Prevention .

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